张发荣教授诊治糖尿病经验点滴

· 4 · 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 2006年第 24卷第 1期 Vo1．24，No．1，2006 张发荣教授诊治糖尿病经验点滴 张效科 宋剑涛2 何 屹 1．陕西中医学院 (陕西 咸阳712083) 2．中国中医研究院眼科医院 (北京 100040) 摘要：本文介绍张发荣教授诊治糖尿病点滴经验：①燥热 内盛时重用清热泻火；②调理脾 胃是保持血糖稳定的第 一 要素；③皮肤病变须注意凉血熄风、祛风止痒；④活血化瘀应贯穿病程始终。 关键词 ：糖尿病 名医经验 张发 荣 中图分类号：R587．1 文献标识码：A 文章编号：1000—3649(2006)01—0004—02 张发 荣 教 授 是 成 都 中 医药 大 学 博 士 生 导 师 ，中 国中医药 学 会 糖 尿 病 专 业 分 会 副 主任 委员 ， 四川 省 中医学 会 糖 尿 病 专 业 委 员 会 主任 委 员 ，从 事 医教 研 40余年 ，尤 以擅 长 诊 治 糖 尿 病 及 并 发症 名 闻 遐 迩 ， 我们 跟随 导 师 张 发 荣 教 授 3年 余 ，体 会 尤 深 ，兹 介 绍 张教授 治疗 糖 尿病 临证 经验 ，以飨读 者 。 1 发 病 隐 匿常不 识 。一朝 测知 燥热 盛 糖 尿 病 常 隐 匿 起 病 ，缺 乏三 多 一 少 典 型 表 现 ， 多以神疲 乏 力 、不 耐 劳 作 、或 伴 口干 等 为 主 诉 ，临 床常辨 证 为 气 虚 或 气 阴 两 虚证 ， 由于 体 检 或 它 病 检 查等原 因 ，发 现 血 糖 偏 高 ，咋然 一 听 ，患 者 往 往 先 是不信 ，待 系 列 检 查 明确 诊 断 后 情 绪 紧 张 ，四 处 求 医问药 ，只 待 短 时 间 把 血 糖 降 至 正 常 范 围 ，对 西 药 常心 存恐惧 ，不 愿 服 用 ，唯恐 难 以 撤 离 ，证 本 为 气 虚 或气 阴 两 虚 ，无 奈 明 确 诊 断 后 ， 常 因情 绪 抑 郁 、 气 郁 化 火 、燥 热 偏 盛 、 热 盛 伤 津 ，诸 证 皆 得 所 见 ， 正 如 《灵 枢 ·五 变 篇 》所 言 ： “怒 则 气 上 逆 ，胸 中 蓄 积 ，气 血 逆 流 ，髋 皮 充 肌 ，血 脉 不 行 ，转 而 为 热 ， 热则消 肌肤 ，故 为 消瘅 。”此 时 ，三 多 一 少 症状 亦 趋 明显 ，一 派典 型 消 渴 火 旺 之证 。对 于此 类 病 人 ，张 教 授常告 诫 ，患 者 证 本 属气 虚或 气 阴 两 虚 ，但 此 种 情 形患 者 因 心 肝 火 旺 致 燥 热偏 盛 、伤 津 耗 气 ，燥 热 火 旺为 当前 主要 矛 盾 ，临 床 表 现 则 以上 消 、 中消 为 主 ，脏 腑辨 证 由心 肝 火 旺转 为肺 胃燥 热 ， 当遵 循 有 是证 便 用 是 药 ， 《景 岳 全 书 ·三 消 干 渴 》 明确 提 出 ： “凡 治 消之 法 ，最先 当辨 虚 实 ，若 察 其 脉 证 ，果 为 实 火致耗 津 液 者 ，但 去 其 火 则 津 液 自生 ，而 消 渴 自 止 。” 临 证时 导师 常 以葛 根 黄芩 黄 连 汤 、 白虎 汤 、栀 子金花 汤 加 减 ，生 石 膏 、黄 连 、黄 芩 、栀 子 、桑 白 皮 、地 骨 皮 、大 黄 为 该 法 要 药 。另 外 ，由 于燥 热 常 耗气 伤津 ，张师 又不 单 纯 一 味 清 热 ，而 是灵 活变 通 ， 遵循 《医学 心悟 ·三 消》 “治上 消 者 ，宜 润 其 肺 ，兼 清其 胃 ；治 中 消 者 ，宜 清 其 胃 ，兼 滋 其 肾” 的治 疗 原则 ，常用清 热 与 益 气 养 阴法 合 用 ，药 用 黄 连 、知 母 、地 骨 皮 、生 石 膏 清 热 泻 火 以治 燥 热 ，生 地 、玄 参 、麦 冬 滋 阴 润 燥 ，合 西 洋 参 、 太 子 参 益 气 养 阴 ， 实 践证 明两 法合 用 可 相得 益 彰 ，具 有标 本 兼 治 之功 。 由于清 热 泻 火 药 为 中 医传 统 治 疗 消 渴 火 旺之 药 ，张 教授对 于单 味 中药 亦 有 很深 体 会 ，清 胃热 常 以黄 连 、 石膏为 主 ，他认 为 黄 连 性 味苦 寒 ，清 泻 心 、肝 、 胃、 大肠实 热 作用 最强 ，处方 用 量 应 在 10～20g；生 石膏 性味辛 甘 大寒 ，清 泄 肺 胃实 热 力 专 效 宏 ，每 日用 量 须 30～60g；而用 桑 白皮 、地 骨 皮 专 清 肺 热 ，用 量 一 般 30～60g；现代 药 理 研究 证 明上 述 清热 中药 均有 较 患肢 ，必 要 时 局 部 冷 敷 ，在 间 歇 期 或 慢 性 期 ，应 适 当参 加体 力 劳 动 和 文 体 活 动 ，以 利 早 日康 复 。 凡 痛 风性关 节炎 患 者都 应合 理 膳 食 ，不 宜 进 高 嘌呤 食 物 ， 如动物 肝 、脑 、心 、 鱼 卵 、海 味 等 ，严 格 戒 酒 。 宜 多饮 开水 ，使 尿 量 每 日达 200Oral以 上 ， 以利 尿 酸 排 出。平时 可用 陈皮 、青 皮 、车 前 草开 水 泡 服 代 茶 饮 ， 以加 速尿 酸 的排 泄和 碱化 尿液 。 5 验 案举 例 蒋某某 ，男 ，52岁 ，干部 ，2000年 10月 6日初 诊 。素 体 肥 胖 ，有 痛 风 性 关 节 炎 病 史 2年 。 自诉 周 末与朋 友 聚餐 ，曾饮 啤 酒 4瓶 (约 2300m1)，当夜 遂 致宿疾 复发 ，经 服 秋 水 仙 碱 、消 炎 痛 等 药 ，疗 效 欠 佳 。症 见 右 踝 关 节 及 右 足 第 一 跖 趾 关 节 红 肿 灼 痛 ， 触之 痛 甚 ，得 冷 略 舒 ，行 走 困难 。伴 口渴 纳 呆 、小 便短少 ，大 便 燥 结 。舌 质 红 ，苔 黄 腻 ，脉 滑 。查 血 尿酸 632p．mol／L，血 沉 85mm／h。诊 断 为 痛 风 性 关 节 炎 (急性 发 作 期 )，证 属 湿 热 蕴 结 型 。 治 以 清 热 利 湿 ，化瘀 通 络 。方 用 “痛 风 灵 I号 ”加 减 ：土茯 苓 、 薏 苡仁 、车前子 (包 煎 )各 30g，革薜 、泽泻 、汉 防 己、威灵 仙 、秦 艽 、泽 兰 、 当归 、地 龙 各 15g，大 黄 (后 下 ) lOg。每 日 1剂 ，水 煎 分 3次服 ；药 后将 其 渣 外 敷患 处 。服 药 5剂 后 ，其 右踝 关 节 及 右 足 第 一 跖 趾 关节 红 肿 灼 痛 明 显 减 轻 ， 大便 已通 畅 。 原 方 去 大 黄 ，继 续 服药 10剂 ，临 床 症 状 基 本 消 失 ，复 查 血 尿 酸 313．3p．mol／L，血 沉 12mm／h。 因虑 其 本 病 易 反 复 ， 再予 原方 出入 调 治 20余 剂 ，以巩 固疗 效 。停 药后 用 陈皮 、青 皮 、车 前草 泡 水代 茶 常 饮 ；并 嘱减 少 应 酬 ， 合理 膳 食 。 随访 2年 ，病 未 再 发 ，多 次 复 查 血 尿 酸 无异 常 。 (收稿 日期 2005—09—26) 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年第 24卷第 1期 Vo1．24，No．1，2006 四 川 中 医 JournM of Sichuan 0f TraditionM Chine~ Medicine · 5 · 强的降血 糖 作 用 。值 得 注 意 的 是 ，此 类 病 人 经 过 一 段时 间治疗 ，情 绪 稳 定 、病 情 得 以好 转 ，证 型 又 可 转 为 以虚 为 主 ，此 时 方 随证 变 ，不 必 一 味拘 泥 燥 热 内盛之证 ，而 专 注 清 热 泻 火 ，否 则 则 致 苦 寒 伤 胃、 乃 见 中满 痞塞之证 ，与病 无益 。 2 血 糖稳定 须运脾 。燥湿 化痰 为常 法 2型糖尿 病 ，是一 个 漫长 的病 理过 程 ，要 长时 间 保持血 糖 相 对稳 定 ，并 不 是 一 件 容 易 的 事情 ，张 教 授：{生长期 的临 证 实 践 中发 现 ，许 多 患 者 常 表 现 为 脘 腹 痞 闷 、不 思 饮 食 、泄 泻 、舌 苔 厚 腻 等 痰 湿 中 阻 、 脾 失健 运 ，此 时 血 糖 常 随 之 波 动 ，病 情 时 好 时 坏 。 盖 因脾 虚 或 痰湿 中阻 在 消 渴 发 病 中 占有 重要 地 位 ， 《灵枢 ·本 脏》 明确 指 出 ：“脾 脆 则 善病 消 瘅 。” 《素 问 · 奇病论 》亦 日 ： “此 人 必 数 食 甘 美 而 多肥 也 ，肥 者 令人 内 热 ，甘 者 令 人 中 满 ，故 其 气 上 溢 ，转 为 消 渴 ”脾 虚 运 化 失 职 ，不 能 履 行 其 “蒸 津 液 ，化 精 微 ，布化气 味”之 功 能 ，则 血 中 之 糖 不 能 输 布 于脏 腑经 络 四肢 肌 肉 以发 挥 其 “和 营 濡 养 ”作 用 ，蓄 积 而升 高 ，脾 气 虚失 其 统 摄 之 职 ，精 微 无 以 固摄 下 渗 膀胱 从尿 中排 出 ，则 发而 为糖 尿 病 ， 《类 证 治 裁 ·三 消论 》 中云 ：“小 水不 臭 反 甜 者 ，此脾 气 下脱 ，症 最 重 ”可见脾气 虚弱 或脾 虚 生 痰 生湿 是 消 渴发 病 的重 要 因素 ，因而健 运脾 胃、化 痰 除 湿 在 糖 尿 病 治 疗 中 占有 重要 地 位 ，要 保 持 血糖 的 长 久 稳 定 ，调 理 脾 胃 为第一 要 素 ，李 用粹 在 《证 治 汇 补 ·消 渴》 中指 出 ： “五脏 之精华 ，悉 运 于脾 ，脾 旺则 心 肾相 交 ，脾健 而 津液 自化 。” 据 此 ，张 教 授 临 证 时 常 处 以 平 胃散 、 胃苓 汤 、 七味 白术 散 ，湿 浊重 选 平 胃散 ，湿 浊重 而 尿 少 者 用 胃苓 汤 ，脾 虚 与湿 浊 参 半 者 用 七 味 白术 散 。药 用 苍 术 、 白术 、厚朴 、茯 苓 、猪 苓 、泽 泻 、 陈皮 、藿 香 、 薏 仁 、法 夏 、木 香 、 鸡 内 金 。 对 于 燥 湿 运 脾 之 药 ， 他认 为太 阴脾 土 ，喜 燥 恶 湿 ，得 阳 始 运 ，常 喜 用 苍 术 ，虽其 性温 燥 ，但 因其 运 脾 之 功 独 宏 ，切 中 消 渴 脾 虚湿 阻之病 本 ，张 志聪认 为 ：“有 脾 不 能 为 胃行 其 津 液 ，肺不 能 通 调 水 道 而 为 消 渴 者 ，人 但 知 以凉 药 治之 ，不 知 脾 喜 燥 而 肺 恶 寒 ⋯ ⋯ 以 燥 脾 之 药 治 之 ， 水 液上升 即不渴 也 。”除 此 之外 ，张 师还 推崇 近 代 名 医施 今墨用 苍术 治糖尿 病 是 取其 ‘敛 脾 精 、止 漏 浊 ” 的作 用 ，因而其苍 术 每用 20～30g而取 效 ；健 胃消 食 则 用鸡 内 金 ， 以脏 补 脏 ， 《医 学 衷 中 参 西 录》 云 ： “用鸡 内金者 ，因此证 尿 中皆含 有 糖 质 ，用 之 以助 脾 强健 ，化 饮食 中糖质 为津 液 也 ”，同 时配 以葛根 升 发 脾 胃阳气 ，使 脾 胃阳 旺 而 气 升 津 化 ，精 微 四 布 ，五 经并行 。 如脾湿 已 化 ，仍 食 欲 不 振 者 ，此 时 张 师 又 加黄 连、胆草 各 6g，取 其 苦味健 胃之 意 ，每获 良效 。 3 春季木 旺 内热盛 。时 时不忘 凉血 热 笔者跟 随导 师 期 间 ，发 现 很 多 糖 尿 病 患 者 ，春 天 到来后 常病 情 波 动 ，尤 其 常见 皮 肤 损 害 ，或 皮 损 加重 ，而且 皮肤 损 害 表 现 多样 ，有 单 纯 瘙 痒 ，有 多 发疖肿 ，也有 出 现 皮 肤 红 斑 、瘀 斑 伴 随 瘙 痒 等 ，患 者常 因此 而致 血糖 波 动 ，思 想 负担 加 重 。 张 师认 为 ， 此乃 春季 木 气 升 发 ， 内热 偏 盛 ，血 热 生 风 ，甚 则 热 毒 内蕴 ，酝 酿 成 脓 ，临 证 表 现 风 、热 、 湿 病 邪 夹 杂 者 占大多 数 ，其 病 因病 理 ，则 如 巢 氏 在 《诸 病 源 候 论》里 指 出 ： “风 气 搏 于 肌 肉 ，与 热 气 并 ，状 如 麻 点 ，甚则 渐 大 ，搔 之 成 疮 。”对 此 ，张 师 治 以清 热 除 湿解 毒 、凉 血 润 燥 、熄 风 止 痒 ， 常 用 消 风 散 合 五 味 消毒饮 加 减 ，药 用 当 归 、生地 、 防风 、蝉 蜕 、知母 、 苦参 、 白鲜 皮 、荆 芥 、苍 术 、甘 草 、 金 银 花 、 野 菊 花 、紫 花 地 丁 、天 葵 子 、蒲 公 英 、麻 黄 。除 清 热解 毒 、除湿 止 痒 之 外 ，尤 强 调 凉 血 养 血 活 血 熄 风 ，乃 贯 彻 “治 风先 治 血 ，血 行 风 自灭 ” 之 意 。而 对 于 祛 风 止痒 ，张师尤 擅 用麻 黄 ，其 认 为 麻 黄 “外 可 宣 透 皮 毛腠 理 ，内可 深人 积痰 凝 血 ”，其 虽 味 辛性 温 ，但 祛 风 之效 尤 良 ，现 代 实 验 研 究 亦 证 实 ：麻 黄 碱 对 豚 鼠局 部 瘙 痒 及 小 鼠全 身瘙 痒 有 显 著 的 止 痒 作 用 ，麻 黄 及麻 黄 碱 作 用 于组 胺 受 体 ，具 有 明 显 的抗 过 敏 作 用 。除 药 物 治 疗 外 ，应 嘱 病 人 忌 酒 、烟 、辛 辣 燥 热 等 物 ，以利 于药 物效 能 的发 挥 ，减少 本 病 的复发 。 4 瘀 血 阻 络贯始 终 。活血 化瘀 不 能 少 糖 尿 病在 其 漫 长 病 程 中 ，每 有 血 瘀 络 阻 贯 穿 其 中 ，盖 因 消渴 日久 ，气 血 亏 虚 ，气 为 血 帅 ，气 虚 推 动无 力 则血 行 不 畅 ，脉 道 瘀 阻 ；或 阴 虚 内 热 ，耗 灼 营血 ，阴 血 亏 损 ，脉道 不 充 ，血 行 不 畅 ；或 阴 损 及 阳 ，阳 气 虚 弱 ，鼓 动 无 力 ， 阳 虚 则 寒 ，寒 凝 血 脉 ， 加之 消 渴 病 程 日久 ，所 谓 “病 久 人 深 ， 营 卫 之 行 涩”，可见瘀 血乃 消 渴必 见 之 证 ，国 内著 名 医家祝 谌 予 教授 70年代 末期 首 先 提 出糖 尿病 挟 血 瘀 证 ，并 率 先 应用 降 糖 活 血方 治 疗 糖 尿病 取 得 良效 。张 师在 长 期 的临 证实 践 中通 过 对 2型 糖 尿 病 证 型 分 布 的 总结 研 究认 为 ：糖 尿 病 伴发 瘀 血 贯 穿 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的全过 程 ，临 证 所 见 ，多 数 患 者 表 现 为 舌 质 淡 黯 和 红黯 、舌 下静 脉 青 紫 怒 张、 指 甲 色 泽 紫 黯 、肌 肤 甲 错 、肢 体或 麻 木 或 疼 痛 等 瘀 血 征 象 。 由于 糖 尿 病 病 程漫 长 ，瘀血 由轻 到 重 循 序 渐 进 ， 因此 ，不 应 该 只 有 变证 出 现 时 才使 用 活血 化 瘀 药 物 ，而 应 根 据 糖 尿 病 多瘀 、必 瘀 之特点 ，活血 化 瘀 应 贯 穿 病 程 的始 终 。 活血 之品 ，张 师 首 推 丹 参 ，认 为 “一 味 丹 参 ，功 同 四物 ”。其 活血 而兼养 血 ，对 糖 尿 病 病 程 长 、正气 亏 虚 、不 耐 攻伐 者 最 为 适 宜 。对 于 瘀 血 较 重 者 则 亦 可 用 桃仁 、红 花 、土 鳖 虫 甚 至 水 蛭 等 配 合 主 方 应 用 ， 使瘀血 得 化 ，经 络 疏 通 ，气 血 和 畅 。 现 代 医学 亦证 实 ，糖 尿病 患 者 由于 糖 脂 代 谢 障碍 ， 常存 在 血 粘度 高 ，容 易 形成 血 栓 及 各 种 因血 液 循 环 障碍 而 造 成 的 并 发 症 ，因此 ，早 期 及 坚 持 应 用 活 血 化 瘀 方 药 ，对 糖尿病 的治 疗 和延 缓 并 发 症 的发 生 都 将 起 到 显著 的 作用 。 (收稿 日期 2005—09．29) 维普资讯 http://www.cqvip.com