(2010年版)《中国糖尿病医学营养治疗指南》2

中国糖尿病医学营养治疗 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF (2010) 37 推荐意见 推荐 级别 证据 1.生活方式干预可安全有效的降低血 糖及心血管病风险，适于所有糖尿 病前期人群 A 大样本RCT研究 2.糖尿病前期患者体重应减轻5%- 10%并长期维持 A 大样本 RCT研究 3.推荐低脂、低饱和脂肪和低反式脂 肪酸、富含膳食纤维的饮食方案 A 大样本RCT研究 4.建议控制血压、限盐、限酒 D 专家意见 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 38 推荐意见 推荐 级别 证据 1.糖尿病是导致患者发生营养不良 及不良结局的风险因素，应常规 进行营养指标检测和营养评估 A Ib:RCT研究 2.糖尿病或应激性高血糖患者使用 肠外肠内营养支持的适应证与非 糖尿病患者一致 D 专家意见 3.在血糖监测和血糖控制稳定的情 况下，整蛋白型肠内营养配方可 用于糖尿病患者，但应予缓慢持 续给予，最好选用肠内营养泵持 续泵入 C 临床病例 报告 4.“糖尿病适用型”肠内营养制剂 有助于接受管饲或口服营养支持 的糖尿病患者血糖控制，可能对 临床结局有益 A Ia:Meta- 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 5.对于有血脂异常的糖尿病患者， 接受肠内营养时可选用高缓释碳 水化合物/低脂肪制剂 C 小样本随机交 叉研究 6.对于接受肠外营养时合并糖尿病 或应激性高血糖的危重病患者及 外科大手术患者，可短期采用允 许性低摄入策略，降低总能量至 20-25kcal/kg/d B IIa:基于小样 本RCT研究的 Meta-分析，研 究间有异质性 7.对于接受肠外营养的糖尿病患 者，葡萄糖输注速率应控制在 4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能 比以50%-60%为宜 D 专家意见 8.对于接受肠外营养的糖尿病患 者，可适当提高多不饱和及单不 饱和脂肪酸比例 D 专家意见 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 39 碳水化合物 脂肪 种类 比例 种类 比例 • 采用缓释淀粉替 代全部或部分 麦芽糊精 • 提高果糖含量 • 增加膳食纤维 • 低血糖指数 • 降低碳水 化合物占 供能比例 （〜30%） • 高单不饱 和脂肪酸 • 高多不饱 和脂肪酸 • 提高优质 脂肪占供 能比例 （〜50%） 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 40 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 41 五、医学营养治疗的执行与贯彻 作为一种需要终身治疗的慢性疾病，糖尿病患 者的大部分治疗时间是在家庭和社区中度过的。同 时，糖尿病又是一种与生活和行为方式密切相关的 疾病，因此，健康教育在糖尿病营养治疗中的作用 就显得尤为重要。事实上，本指南主要章节所述的 大部分干预和治疗原则实施的成败，很大程度上取 决于患者能否在日常生活中与医师、营养（医）师 及咨询师相互配合并加以贯彻。 医学营养治疗在糖尿病三级预防中都具有重要 作用。一级预防的目的是延缓或停止糖尿病的进 展，这主要是通过采取公共卫生（人群层面）和综 合行为干预措施（患者个体层面）降低肥胖的发生 率，包括对糖尿病前期患者所应用的营养疗法。二 级和三级预防干预措施包括针对糖尿病患者的医学 营养干预，以期预防（二级）或控制（三级）糖尿 病并发症。 1. 营养教育 推荐意见： 背景： 营养教育应贯穿于糖尿病患者整体治疗的全过 程中，对于一、二、三级预防均有重要作用。同 时，已有研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，糖尿病患者对营养的认识和合 理营养的实践，明显受到其教育程度、经济水平、 文化背景及所接受到的教育信息的形式、频率和渠 道的影响[1]。合理的营养教育计划必须综合考虑上述 因素。 证据： 近10年来，包括中国大庆研究在内，已有多个 大样本随机多中心对照研究发表，证实了健康教育 对于糖尿病的一级、二级和三级预防均有显著效 果，尤其是在一、二级预防中[1-6]。研究证实，对于 有糖耐量受损的患者，长期、坚持的营养和健康教 育可降低50%的糖尿病患病风险[2]。 由于肥胖是导致胰岛素抵抗的主要发病机制， 减轻体重对于糖尿病前期和糖尿病患者具有重要的 治疗作用，RCT证据表明，超重或肥胖患者降低体重 可显著延缓糖尿病进展并改善临床结局[4]。大庆研究 已经证实一些2型糖尿病患者适当减轻体重（体重的 5%）后体内胰岛素抵抗会明显减轻，血糖和血脂的 指标会明显改善，血压也会下降[6]。不过，对大多数 人而言，在一般家居条件下，很难达到并维持长期 的减轻体重。因此，如何通过健康教育促进肥胖和 超重患者实现长期体重减轻，就显得尤为重要[7]。 有证据表明，有规律地对患者进行综合性生活 方式干预（包括一定频率营养健康教育和个体化营 养咨询、有规律的体力/体育活动）对于长期维持体 重的减轻（减轻初始体重的5-7%）很有必要[1]。大庆 研究的一个重要发现，即是这一综合了咨询、教育 和通过一定频率的督导强化体育活动，可有效的促 进患者生活方式转变，能起到良好的体重管理和减 少糖尿病风险的作用[6]。 虽然临床研究证实综合性生活方式干预在糖尿 病三级预防中的有效性，然而，对于如何推广应 用，尚缺乏经验。考虑到其有效性均是在严格控制 的临床研究中取得的，无论是其干预的力度、对患 者的关注及随访程度以及经费保障，都显然强于一 般医疗条件下。因此，对于糖尿病长期预防教育而 言，生活方式干预的组织、开展和资金都应纳入医 疗政策进行解决。 总之，单纯的自身锻炼体力活动、或仅单独采 用行为干预，对于减轻体重的作用都不大。然而， 在现有条件下，还是应尽可能鼓励锻炼和体力活 推荐意见 推荐 级别 证据 1.营养教育有助于降低糖耐量减低 患者发展成为糖尿病的风险，并 有助于减少糖尿病患者慢性并发 症的发生 A 大样本多中 心RCT研究 2.营养教育的目标应包括： • 体重管理（超重/肥胖患者） • 能量及脂肪摄入控制 A 大样本多中 心RCT研究 3.应采用结构化方式设计营养教育 计划，即包括： • 个体化营养咨询-营养处方 • 运动处方 • 适度的咨询-随访频率 B 大样本多中 心RCT研究， 但经济学评 估尚不明确 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 42 动，因为它们可以提高胰岛素敏感性（这个作用与 体重减轻无关），降低高血糖[1]。 需要引起重视的是，国内的调查研究发现，中 国糖尿病患者的营养/健康行为知识知晓率、对健康 处方的依从率都很低[8-10]。因此，整个营养健康教育 的组织，应强调以综合性干预为目标，并从形式、 投入及政策方面给以更多保障。 参考文献： 1.Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 2.Li GW, Zhang P, Wang GP, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783-89. 3.Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modifycation and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-97. 4.Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 5.Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res ClinPract 2005;67:152-62. 6.Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-44. 7.American Diabetes Asociation. Medical Management of Type 1 Diabetes, American Diabetes Association, 2008. 8.蔡美琴, 沈秀华, 王少墨, 等. 糖尿病患者的营养状况及影响血糖 控制的非药物因素分析. 卫生研究 2002;31(增刊):38-40. 9.宋秀珍, 涂三江, 刘艳秋. 2 型糖尿病患者营养治疗依从性调查研 究. 中国自然医学杂志 2007;9 (4):323-25. 10.程志群. 185例糖尿病患者营养知识和健康教育需求的相关分析. 齐齐哈尔医学院学报 2007;28(3):380-82. 2. 糖尿病医学营养治疗管理 推荐意见： 背景： 医学营养治疗是（Medical Nutrition Therapy, MNT）指临床条件下对特定疾病的营养问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 采取的 特殊营养干预措施。MNT涉及对患者的个体化营养 评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实 施营养干预。实施MNT的通常是营养（医）师。 MNT的目标，应根据其面向患者的不同，而可 分为两个层面，即具有糖尿病危险因素或已属糖尿 病前期的患者；和糖尿病患者[1]。 （1）对于有可能发展为糖尿病或处于糖尿病前期的 患者，其MNT目标主要是： • 通过咨询评估，促进患者选择健康食品，并鼓 励其增加体力活动或运动，以使其达到较理想的体 重并能长期维持，以降低罹患糖尿病和心血管疾病 的危险度。 （2）对于糖尿病患者，MNT目标应设定为： 1）达到并维持 • 血糖在正常范围内，或在保证安全的前提下尽 可能接近正常范围的血糖水平； • 血脂和脂蛋白水平在安全范围内（有助于降低 血管疾病风险的水平）； • 血压在正常范围（或在保证安全的前提下尽可 能接近正常范围的血压水平）。 2）通过改变营养摄入和生活方式以预防或至少 延缓糖尿病慢性并发症的发展速度。 3）在综合考虑了患者的个人和文化偏好后，制 推荐意见 推荐 级别 证据 1.糖尿病前期或糖尿病的患者，应常规 进行医学营养治疗评估，并由具备 糖尿病和临床营养经验的营养（医） 师或糖尿病医师给予个体化MNT B Meta-分析， 结果有异质 性 2.营养咨询应考虑糖尿病或糖尿病前 期患者的营养需求、个人对营养及 生活方式改变的意愿、以及其做出 改变的能力 D 专家意见 3.糖尿病医学营养治疗项目的开展， 需要形成具备营养治疗、糖尿病医 学治疗及行为干预等专业背景的多 学科团队 B 队列研究 4.应当对社区医师开展MNT相关培 训，以促进其开展糖尿病营养治疗 工作的能力 C 描述性研究 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 43 定合理的膳食方案，既满足患者的个体营养健康需 求，又尽可能帮助患者不因过于严格的限制而丧失 饮食的乐趣。 （3）对于特殊人群，MNT目标亦应做相应调整，包 括： 1）对于患有1型或2型糖尿病的年轻患者、妊娠 期或哺乳期妇女及患有糖尿病的老年人，应根据患 者的年龄及相应病理生理状况下营养素需要量的变 化，设立可满足其需要的MNT目标。 2）对于应用胰岛素或胰岛素促泌剂来治疗的患 者，应为其提供安全的运动方式来进行自我管理培 训，包括低血糖的预防和治疗。 3）对于危重症时发生应激性高血糖及合并糖尿 病的急性疾病患者，应采取适当的营养管理措施， 辅助其高血糖控制。 美国糖尿病学会（ADA）2008年糖尿病营养治 疗指南总结了糖尿病医学营养治疗的主要目标和特 点，具有一定的参考意义，详见下表： 表 MNT和糖尿病 证据： 有关糖尿病患者MNT的临床研究发现，1型和2 型糖尿病患者均可从系统化的医学营养治疗中获益 （1型糖尿病患者的糖化血红蛋白降低了约1%，2型 糖尿病患者降低了1-2%，具体下降幅度取决于糖尿 病的病程）[2,3]。Meta-分析也发现，在非糖尿病患 者中，MNT可使LDL胆固醇降低15-25mg/dl[4,5]。在 MNT开始后，3-6个月内即可见到明显改善。同时， Meta-分析还支持改变生活方式对治疗高血压的作 用[6]。 两个重要的长期队列研究发现，有专业营养 （医）师主导的长期MNT干预，可显著改善糖尿病 患者的长期结局[7,8]。国内的研究发现，即使是内分 泌专科的医护人员，也较为普遍地缺乏糖尿病营养 知识和沟通技能[9,10]。因此，应将具备糖尿病医学营 养管理背景的专业营养（医）师纳入糖尿病治疗团 队中，并对整个团队的医师和护士开展相关专业教 育，以促进糖尿病营养治疗措施的实施。 对于住院糖尿病患者的医学营养治疗和管理， 最近发表的研究进一步表明，MNT的成功开展，有 赖于整个医疗团队中糖尿病治疗专家、营养（医） 师以及其他相关专业人员间的紧密合作和沟通[11]。此 外，对于从三级医院出院回归家庭和社会的患者， 良好的MNT还有赖于三级医院专业人员与社区门 诊的基层医师之间的良好合作，以及对患者相关花 费进行适当补偿[12]。因此，成功的糖尿病MNT，必 须纳入基层医师，并为这些医师提供相应 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ，同 时，社保政策也应就补偿机制做出相应安排。 参考文献： 1.American Diabetes Association Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(suppl 1):S61-S78. 2.Pastors JG, Warshaw H, Daly A, et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13. 3.Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H, et al. How effective is medical nutrition therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc 2003;103:827-31. 4.Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, et al. Effects of the National Cholesterol Education Program's Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta- analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:632-46. 5.Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al. When to start cholesterol- lowering therapy in patients with coronary heart disease: a statement for health care professionals from the American Heart Association Task Force on Risk Reduction. Circulation 1997;95:1683-85. 6.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 7.Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. 8.The role of the registered dietitian in teaching and in administration of injectable medications used in diabetes management. Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group Web site. http://www. dce.org/files/2007_Winter_Statement_on_Injectable_Medication_ DCE-OCTE.pdf. Accessed Feb 27, 2010. 9.李雪琴. 糖尿病营养教育实施现状的调查与分析. 中华护理杂志 2003;38(2):100-02. 10.李建, 韩文群, 马淳玲. 糖尿病患者营养知识和健康教育需求的 相关分析. 现代预防医学 2002;29:634-36. 11.Daly A, Michael P, Johnson EQ, et al. Diabetes White Paper: Defining the Delivery of Nutrition Services in Medicare Medical Nutrition Therapy vs Medicare Diabetes Self-Management Training Programs. J Am Diet Assoc 2009;109:528-39. 12.Brez S, Rowan M, Malcolm J, et al. Transition from specialist to primary diabetes care: A qualitative study of perspectives of primary care physicians. BMC Family Practice 2009,10:39. 预防糖尿病的一 级预防措施： 预防糖尿病并发症 的二级预防措施： 预防发病率和死 亡率的三级预防 措施： •对患有肥胖和 糖尿病前期的 患者采取MNT 和公共健康干 预方式 •应用MNT对糖尿 病患者进行代谢 水平的控制 •用MNT延缓和控 制糖尿病的并发 症 中国医师协会营养医师专业委员会 中国糖尿病医学营养 治疗指南（2010） China Medical Nutrition Therapy Guideline for Diabetes 2010 本指南由默克保健中国赞助出版 中华医学会糖尿病学分会