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中药品种保护申请表附件3：中药品种保护申请表药品名称：申请类别： □初次保护 □同品种保护 □延长保护期申请级别：申请企业： (加盖印章) 法定代表人： (签名) 联系人：联系电话：手机：填表日期：年月日国家食品药品监督管理局制填报要求 1、申请中药品种保护的药品生产企业，应按《中药品种保护申请表》规定的项目认真填写，填写内容应真实、详细、完整，并且印章齐全。 2、企业名称、药品名称、批准文号、剂型、规格等项目，应与有效批准证明文件一致。申请企业填报项目申请企业基本情况...

附件3：中药品种保护申请表药品名称：申请类别： □初次保护 □同品种保护 □延长保护期申请级别：申请企业： (加盖印章) 法定代表人： (签名) 联系人：联系电话：手机：填表日期：年月日国家食品药品监督管理局制填报要求 1、申请中药品种保护的药品生产企业，应按《中药品种保护申请表》规定的项目认真填写，填写内容应真实、详细、完整，并且印章齐全。 2、企业名称、药品名称、批准文号、剂型、规格等项目，应与有效批准证明文件一致。申请企业填报项目申请企业基本情况企业名称始建时间通信地址邮政编码生产地址邮政编码 E-mail 网址企业登记注册类型固定资产(万元) 职工总数制药工人技术人员中级及其以上职称药学专业技术人员法定代表人姓名职称从事制药年限学历企业负责人生产负责人质量负责人质检机构名称检验室面积(M2) 人员总数高级技术职称中级技术职称执业药师《药品生产许可证》核准生产范围注册品种数申请企业填报项目申请品种基本情况药品名称批准文号注册商标剂型规格品种来源 □自主研发 □技术转让 □仿制执行标准 □药典 □局颁标准 □注册标准专利情况专利持有人： □单独持有 □共同持有 □受让专利 □无专利类型 □发明专利 □实用新型 □外观设计上年度销售额 (万元) 上年度利税 (万元) GMP证书号及认证范围生产与质量管理情况

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