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医疗机构校验申请书.doc

医疗机构校验申请书

小常
2011-03-26 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医疗机构校验申请书doc》,可适用于自然科学领域

批准文号:字()第号批准文号:字()第号医疗机构校验申请书申请单位:(章)法定代表人:(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日河南省卫生厅制填表说明、此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。、医疗机构代码由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构(组织)分类代码证>的通知》(卫办发〔〕号)的有关规定重新编制位医疗机构代码并填写。、表隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个。、表所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个。、表服务对象:填写要求同。、表法定代表人:医疗机构拥有法人地位者只填写其法定代表人的姓名医疗机构若无法人地位则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况诊所只需填写该诊所的主要负责人。、表在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。、表医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的应填报到所列二级科目未划分二级学科(专业组)的只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的应在备注栏注明“门诊”字样。、表只开展专科病诊疗的机构应填报专科病诊疗所属的科目并在备注栏注明专科病名称如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。、表在每项空格中填写相应项目的人数。、表职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工计划外用工离、退休人员也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。、表人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升技术职称与职务应一致如有不一致的情况应以职务为准)不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。、表第一行卫生技术人员数应为“中医医生”“西医医生”“中药人员”“西药人员”“检验人员”“护理人员”“放射技术人员”“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。、表具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。、表管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中财会人员除外。、表其他人员指原在大专院校中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员不包括原学这些专业现从事管理工作的人员。、表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。、表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。、表出院人数指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。、表平均开放病床数以及实际开放总床日数“被本年日历日数(天或天)除所得的商数。、表实际占用的总床日数指本院各科每日夜晚点钟实际占用病床数(即每日夜晚点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚点钟以前死亡或因故出院的病人亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天入院及出院人数各一人。、表实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚点钟开放病床数之总和不论该床是否被病人占用都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床以及临时增设的病床。、表出院者占用总床日数指出院者(包括正常分娩、未产出院住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。、表出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数、表床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数、表床位使用率计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数、表平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。、表平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。、表出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)住院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式()全民()集体()私人()中外合资合作()其他()隶属关系()中央属()省、自治区、直辖市属()直辖市区、省辖市、地区(盟)属()省辖市区、地辖市区、地辖市属()县(旗)属()街道办事处属()乡镇属()村属()其他()主管单位名称服务对象()社会()内部()境外人员()社会境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在()前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()预防保健科()妇产科()妇科专业()全科医疗科()科专业()计划生育专业()内科()优生学专业()呼吸内科专业()生殖健康与不孕症专业()消化内科专业()其他()神经内科专业()心血管内科专业()妇女保健科()心血管病介入()青春期保健专业()血液内科专业()围产期保健专业()造血干细胞移植()更年期保健专业()造血干细胞采集()妇女心理卫生专业()肾病学专业()妇女营养专业()内分泌专业()其他()免疫学专业()变态反应专业()儿科()老年病专业()新生儿专业()其他()小儿传染病专业()小儿消化专业()外科()小儿呼吸专业()普通外科专业()小儿心脏病专业()肝脏移植项目()小儿肾病专业()胰腺移植项目()小儿血液病专业()小肠移植项目()小儿神经病专业()神经外科专业()小儿内分泌专业()骨科专业()小儿遗传病专业()泌尿外科专业()小儿免疫专业()肾脏移植项目()其他()胸外科专业()肺脏移植项目()小儿外科()心脏大血管外科专业()小儿普通外科专业()心脏移植项目()小儿骨科专业()烧伤科专业()小儿泌尿外科专业()整形外科专业()小儿胸心外科专业()其他()小儿神经外科专业()其他医疗机构诊疗科目申报表请在()前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()儿童保健科()精神卫生专业()儿童生长发育专业()药物依赖专业()儿童营养专业()精神康复专业()儿童心理卫生专业()社区防治专业()儿童五官保健专业()临床心理专业()儿童康复专业()司法精神专业()其他()其他()眼科()感染性疾病科()肠道传染病专业()耳鼻喉科()呼吸道传染病专业()耳科专业()肝炎专业()鼻科专业()虫媒传染病专业()咽喉科专业()动物源性传染病专业()其他()蠕虫病专业()其他()口腔科()口腔内科专业()结核病科()口腔额面外科专业()正畸专业()地方病科()口腔修复专业()口腔预防保健专业()肿瘤科()其他()急诊医学科()皮肤科()皮肤病专业()康复医学科()性传播疾病专业()其他()运动医学科()医疗美容科()职业病科()美容外科()职业中毒专业()美容牙科()尘肺专业()美容皮肤科()放射病专业()美容中医科()物理因素损伤专业()职业健康监护专业()精神科()其他()精神病专业医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()临终关怀科()皮肤科专业()眼科专业()特种医学与军事医学科()耳鼻喉科专业()口腔科专业()麻醉科()肿瘤科专业()骨伤科专业()疼痛科()肛肠科专业()老年病科专业()医学检验科()针炙科专业()临床体液、血液专业()推拿科专业()临床微生物学专业()康复医学专业()临床生化检验专业()急诊科专业()临床免疫、血清学专业()预防保健科专业()临床细胞分子遗传学专业()其他()其他()民族医学科()病理科()维吾尔医学()藏医学()医学影像科()蒙医学()X线诊断专业()彝医学()CT诊断专业()傣医学()磁共振成像诊断专业()其他()核医学专业()超声诊断专业()中西医结合科()心电诊断专业()脑电及脑血流图诊断专业()神经肌肉电图专业()介入放射学专业()放射治疗专业()其他()中医科()内科专业()外科专业()妇产科专业()儿科专业人员情况职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:其中执业医师数:助理执业医师数:注册护士数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士中西医结合主任医师副主任医师主治医师住院医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人员情况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称:中级职称:工人:康复治疗人员:乡村医生:仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备()伽玛刀()r照相机()核磁共振成像仪(MRI)()体外循环机()全身CT()腹腔镜(手术用)()头部CT()碎石机()钴治疗机()彩色多普勒成像仪()加速器()自动生化分析仪(万元以上)()mAX光机()血液透析机()mAX光机()环氧乙烷消毒设备()mA以上X光机普通设备注:普通设备栏如不够请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率()家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用□​ 门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□​ 病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□​ 后勤管理□财务管理□人事管理□其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证件.《医疗机构校验申请书》().《医疗机构执业许可证》副本().执业人员情况表().除了二级医院以外的医疗机构还需提供执业人员的资格证和执业注册证复印件().负责人身份证复印件()医疗机构申请校验意见法定代表人:(主要负责人)年月日上级主管部门签署意见(公章)年月日审查(调查核实)人员意见签字:年月日校验结论登记事项年度校验校验日期:年月日校验结果(划√):合格()暂缓()暂缓至年月日暂缓原因:.​ 不符合《医疗机构基本标准》.​ 评审不合格.​ 未参加评审.​ 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放.​ 发布非法医疗广告.​ 使用未经核准的名称.​ 限期改正期间.​ 违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《福建省医疗机构管理规范》校验机关:(章)经办人:(签名)主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日备注:医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字:日期:受理人签字:日期:登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字:年月日备注

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