妇科课件整理

第一节功能失调性子宫出血 第一节功能失调性子宫出血 功血: 是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而全身检查及生殖器官检查未发现明显的器质性疾病. 分类: 有排卵性和无排卵性. 【病因和发病机制】 1. 无排卵性功血（多见）:主要发生于青春期和围绝经期妇女. 2.有排卵性功血:多见于中年与绝经过渡期的妇女. (LH相对不足,LH持续分泌)生育年龄妇女较少见。 •​ 发病机制 1.雌激素水平下降 2.雌孕激素比例失调 (精神，环境，经期过度劳累） 【子宫内膜病理改变】 1. 无排卵性功血: 雌激素持续刺激而无孕激素拮抗, 不同程度的增殖性改变. (1)增殖期子宫内膜 (2)子宫内膜增长过长: 1)简单型增长过长 2)复杂型增长过长 3)不典型增长过长 (3)萎缩型子宫内膜 2. 有排卵性功血: 常见类型: (1)黄体功能不足 (2)子宫内膜不规则脱落 【临床表现】 1. 无排卵性功血: *最常见症状:不规则子宫出血. *特点:月经周期紊乱,经期长短不一,出血量时多时少,甚至大量出血; 妇科检查：子宫和卵巢大小正常 基础体温测定:呈单相型,提示无排卵 2. 有排卵性功血: (1) *黄体功能不足: 月经周期缩短. (2)*子宫内膜不规则脱落: 经期延长,可长达9～10日, 【诊断和鉴别诊断】 1.病史 2.体格检查: 包括全身检查、妇科检查等. 3.辅助检查: (1)诊断性刮宫 明确子宫内膜组织学的变化 (2)基础体温测定:呈双相型 若基础体温呈单相型,提示无排卵. (3)B超：了解子宫和卵巢形态和大小，子宫腔的形态 (4)子宫颈粘液检查:估计雌激素水平 (5)宫腔镜检查:直视宫腔（内膜定点检查） (6)激素测定: 如：PRL（催乳激素）↑，不属于无排卵性功血 . 诊断注意先排除器质性原因 鉴别诊断: 青春期患者: 排除全身性因素.(血液病、甲 亢、 肝病) 生育年龄患者: 排除与妊娠有关的疾病.(流产、宫外 孕、滋养细胞疾病)及生殖道感染和肿瘤. 绝经过渡期妇女:排除子宫颈癌或子宫体癌, (分段诊刮) 【治疗】 治疗原则: 止血、调整月经周期、促进排卵、 改善全身情况. (一)无排卵性功血 青春期及生育期患者: 止血、调整周期、恢复排卵功能. 绝经过渡期患者: 止血、调整周期、减少出血量、 防止子宫内膜病变. 1.止血: (1)雌激素内膜修复法: 应用大剂量雌激素.适用于青春期、Hb＜60～70g/L. (2)黄体酮撤退法: 药物性刮宫: 用黄体酮后使子宫内膜由增生过长或增生期转化为分泌期,停药后内膜全部脱落,出现撤药性出血. 适用于: Hb＞60～70g/L、体内有一定量雌激素水平、 临床表现为阴道出血淋漓不断者. 常用: 黄体酮20mg/d,肌内注射3日,停药后1～2日发生撤退性出血, (3)合成孕激素内膜萎缩法: 适用于: 育龄期或绝经过渡期、Hb＜60～70g/L、 近期刮宫已排除恶性情况者.或血液病患者需要月经停止来潮者. 常用: 妇康片2.5～5mg/d,甲地孕酮4～8mg/d.连续服用20~22天. (4)其他止血药: 2.调整月经周期: (1)雌、孕激素序贯疗法(人工周期) 适用于:青春期功血或育龄期功血,内源性雌激素 水平较低者. 于出血第5天起每晚口服雌激素,连续20天,至服药的第11日,每日加用孕激素,两药同时停用,停药后3～7日撤退出血. (2) 雌、孕激素合并应用: 适用于: 育龄期(有避孕要求)和绝经过渡期功血. 用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量. (3)孕、雄激素合并疗法: 3.促进排卵: (1)氯米芬（氯底酚胺 ） (2)HCG 4.手术治疗: 刮宫术;子宫切除术. (二) 有排卵性功血 1. 黄体功能不足: (1)补充黄体酮: (2)促进黄体发育: HCG (3)促进卵泡发育: 2. 子宫内膜不规则脱落: (1)孕激素 (2)HCG 第二节 更年期综合征 概述： 卵巢功能衰退→神经内分泌失调→机体变化，症状 临床表现：1.卵巢功能衰退，雌激素分泌↓， 月经紊乱，阵发性潮热（较常见） 、出汗 2. 神经、精神症状：烦躁，情绪不稳定 3.生殖器官萎缩 防治: 第一节子宫内膜异位症 生育年龄妇女的常见病、多发病,发病率达10％～15％. 异位子宫内膜常见部位: 直肠子宫陷凹、子宫骶韧带、卵巢及盆腔腹膜. 【发病机制】 1.子宫内膜种植学说: 经血逆流;剖宫取胎术后腹壁切口或分娩后会阴切口;输卵管通气或通液宫腔造影等操作. 2.淋巴及静脉播散学说 3.体腔上皮化生学说 4.免疫学说 【病理】 1.直肠子宫陷凹及盆腔后部最低处 2.卵巢子宫内膜异位症: 卵巢巧克力囊肿 3.腹膜子宫内膜异位症: 【临床表现】 1.症状: (1)痛经:继发性和进行性加重（特征性）. (2)月经失调: 经量增多经期延长或经前点滴出血. (3)不育 (4)其他 2.体征: 子宫后倾,活动受限或固定. 【诊断及鉴别诊断】 1.B超 2.CA125值测定 3.抗子宫内膜抗体测定 4.腹腔镜检查: 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法 . 5.病理检查: 鉴别诊断: ①盆腔恶性肿瘤 ②盆腔炎性包块 ③结核性盆腔炎 ④子宫腺肌病 女性生殖系统肿瘤 . 第二节 子宫颈癌 【概述】 多见于30~55岁妇女,山区高于平原 发病与早婚、早育、多产、性生活紊乱有关 子宫颈癌多为 鳞状上皮癌:90％~95％ 腺癌只占5％~10％ 发生发展4个阶段: 1.不典型增生 2.原位癌 3.镜下早期浸润癌 4.浸润癌 . 转移途径:直接蔓延和淋巴转移 子宫颈癌的临床分期: 0期 原位癌 Ⅰ期 癌局限于宫颈 Ⅰa Ⅰb Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 一、病史 二、临床表现 1.阴道流血: 接触性出血 (最早症状） 2.阴道排液 3.晚期癌症状 4.妇科检查 三、辅助检查: 1.宫颈刮片细胞学检查 2.宫颈和宫颈管活组织检查 3.碘试验 五、防治原则 (一)预防 (二)治疗原则 1.手术治疗 2.放射治疗 3.手术及放射综合治疗 第三节子宫肌瘤的护理 【概述】 多见于35~45岁妇女 病因:不明. 分三种类型: 1.肌壁间肌瘤 2.浆膜下肌瘤 3.粘膜下肌瘤 一、病史 二、临床表现 1.月经改变 (最常见症状) 月经量增多,经期延长. 2.下腹包块 3.白带增多 4.腰酸、下腹坠胀、腹痛 5.压迫症状 6.不孕 7.继发性贫血 8.妇科检查 五、治疗原则 1.随访观察 2.药物治疗 3.手术治疗 . 2.浆膜下肌瘤最常见症状为 A.阴道排液 B.白带增多 C.不孕 D.下腹坠痛 E.下腹包块 第四节子宫内膜癌 【概述】 发病因素: 1.肥胖、绝经延长、心血管疾病是高危因素 常与肥胖、高血压、糖尿病伴随 (子宫内膜癌三联征) 2.与雌激素长期刺激有关（如多囊卵巢综合征） 3.与子宫内膜增生过长有关 4.未婚、未育 ，绝经延迟。 0期：原位癌 Ⅰ期：局限于宫体 Ⅰa：肿瘤局限于子宫内膜 Ⅰb：肿瘤浸润深度<1/2肌层 Ic ：肿瘤浸润深度＞1/2肌层 Ⅱ期：累及宫颈,但未超越子宫 Ⅲ期：扩至子宫外，未超真骨盆 Ⅳ期：蔓延至盆腔外/累及膀胱/直肠 【转移途径】 •​ 直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官 •​ 淋巴转移：主要途径 •​ 血行转移：偶尔发生，至肺、肝和骨等处 最大特点：生长缓慢，转移较晚。 一、病史 二、临床表现 1.阴道流血: 绝经后出现不规则阴道流血 （常见的症状） 或经间期出血 2.阴道排液增多 黄水样、浆液血性、脓性或脓血性。恶臭 3.疼痛 4.全身症状：肥胖症、高血压、糖尿病 5.妇科检查：子宫增大，稍软 . 四.辅助检查 1.分段诊刮（诊断最重要的依据） 子宫颈管内膜，子宫内膜 鉴别诊断：更年期功血，不规则子宫出血， 绝经后出血均为首选的诊断和治疗方法 2.子宫腔细胞学检查 3.宫腔镜检查 五.治疗原则 1.手术治疗 2.放疗 3.化疗 4.药物治疗： 晚期或转移复发癌，不能手术又不宜放疗，可用超大剂量孕激素治疗。（需保留生育功能的病人） （子宫内膜癌萎缩） 如：甲孕酮（安宫黄体酮），400g/日，6周 甲地孕酮（妇宁片） 长期三苯氧胺治疗者： 副反应—类更年期综合征 1.健康教育 •​ 普及防癌知识，定期防癌检查 •​ 注意高危因素，重视高危患者 •​ 严格掌握雌激素的用药指征 •​ 警惕绝经后阴道流血 •​ 提供疾病知识，缓解焦虑 【护理措施】 3. 出院指导 •​ 定期随访：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年内，每6个月1次。 •​ 注意复发病灶 •​ 性生活及体力劳动的指导 第五节 卵巢肿瘤 【概述】 •​ 妇产科常见的恶性肿瘤之一 •​ 组织学类型多，性质与形态不同 •​ 死亡率高 •​ 发病呈上升趋势 【病因】 •​ 持续排卵学说（不育或少产） •​ 家族遗传因素 •​ 个体因素 •​ 口服避孕药 •​ 病毒感染 •​ 其他:高胆固醇/低VitA饮食、内分泌因素, •​  初潮年龄早,绝经年龄晚,不育,未经过哺乳等 【组织学分类】 一.体腔上皮来源的肿瘤:占原发卵巢肿瘤的50％～70％,其中恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％～90％. 二.特异性性腺间质肿瘤: 占卵巢肿瘤的5％, (功能性卵巢肿瘤) 三.非特异性性腺间质肿瘤 四.生殖细胞瘤:占卵巢肿瘤的20％～40％, 四.转移性肿瘤:占卵巢肿瘤的5％～10％, 【发病高危因素】 1. 遗传与家族因素 2.内分泌因素 3.环境因素 【病理】 1.   卵巢上皮性肿瘤:(最常见) 发病年龄30～60岁,有良性、交界性、恶性. (1)  浆液性囊腺瘤: 较常见,占良性的25％,多为双侧, 交界性浆液性囊腺瘤: 浆液性囊腺癌: 恶性中最常见,占40％～50％, 多为双侧, (2)  粘液性囊腺瘤: 较常见,占良性的20％,多为单侧, 交界性粘液性囊腺瘤: 粘液性囊腺癌: 占恶性的10％,多单侧, (3)  卵巢内膜样肿瘤:良性与交界性均少见, 卵巢内膜样癌: . 1.   卵巢性索间质肿瘤: (1)   颗粒细胞瘤：分泌雌激素 (2)   卵泡膜细胞瘤 (3)    纤维瘤（良性）： 伴胸水，腹水称麦格综合征 (4)    支持细胞-间质细胞瘤 . 1.   卵巢生殖细胞肿瘤 (1)  畸胎瘤: 成熟畸胎瘤:（皮样囊肿） 成熟畸胎瘤恶变: 未成熟畸胎瘤: (2)  无性细胞瘤 (3)  内胚窦瘤 (4)   混合性生殖细胞瘤 (5)   胚胎癌 (6)   卵巢绒癌 卵巢转移性肿瘤 【组织学分级】 【临床分期】   【转移途径】3种: (1)沿卵巢血管、淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结; (2)从卵巢门淋巴管至髂内、外淋巴结,再经髂总到腹主动脉旁淋巴结; (3)沿圆韧带入腹股沟淋巴结. 【临床表现】 【临床表现】 1.   卵巢良性肿瘤: 生长缓慢,早期无明显症状,肿瘤大时,可出现腹胀, 盆腔检查:可触及一侧或双侧球形肿物,囊性或实性,边界清楚,表面光滑,与子宫无粘连. 压迫症状. 2.   卵巢恶性肿瘤:早期无症状,患者自觉腹胀、腹痛、下腹肿块或腹水.压迫症状,晚期消瘦、贫血等恶病质征象. 三合诊检查: 【辅助检查】 1.   B超 2.   影像学检查 3.   肿瘤标志物 CA125-卵巢上皮性肿瘤 （浆液性，粘液性囊腺肿瘤） AFP—未成熟畸胎瘤，内胚窦瘤 HCG—原发性卵巢绒癌 雌激素↑--颗粒细胞瘤 4.   细胞学检查 5.   腹腔镜检查 . 【治疗原则】 1.   良性肿瘤的治疗: 一旦确诊,应手术治疗, 2.   恶性肿瘤的治疗: 治疗原则 以手术为主,辅以化疗、放疗 【并发症】 1.  蒂扭转:症状:下腹剧痛、绞痛,伴恶心呕吐. 妇科检查:扪及肿物张力较大、明显压痛,肌紧张. 诊断后应立即手术.（剖腹探查） 2.  囊肿破裂:(外伤破裂和自然破裂) 3.  感染: 发热、腹痛、白细胞升高, 4.恶变 【并发症】 •​ 蒂扭转：妇科常见急腹症 •​ 破裂：外伤性/自发性 •​ 感染 【鉴别诊断】 1.   卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别: 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病 史 病程长,生长缓慢 病程短,生长迅速 体 征 多单侧,活动好,囊性,光滑, 多双侧,固定,实性或囊实性,表面 通常无腹水 有结节,常伴腹水,多为血性,可能 查到癌细胞 一般情况 良好 逐渐出现恶病质 B 超 液性暗区,可见间隔光带, 液性暗区内见杂乱光团、光点,肿 边界清晰 瘤界限不清 .