非心脏手术患者安置起搏器的围手术期处理

�短篇论著� 非心脏手术患者安置起搏器的围手术期处理 赖智德 赵若光 林坦 何协 颜光烈 � � 我院 1988年至 2003年对 217 例安置心脏起博器患者进 行非心脏手术,现报告如下。 资料与方法 1.一般资料: 本组 217 例, 男 139 例, 女 77 例, 年龄 23~ 81 岁,平均 59岁。 2.安置心脏起博器情况: 植入临时性起博器 162 例, 永 久性起博器 55 例, 其中心室按需型起博器 175 例, 房室双腔 起博器 13例, 心房按需型起博器 29 例。选择起搏频率 60~ 100 次/ min,起搏电流 2~ 4 mA, 感知灵敏度 2~ 4 mV。永久 起博器埋植于右胸壁皮囊内,临时起博器于大腿根部与起搏 导线固定。 3.原发心脏病类型: 病窦综合征 63 例, 度房室传导阻 滞32 例, !度!型房室传导阻滞45 例, !度∀型房室传导阻 滞伴窦性停搏 4例, 双束支传导阻滞 29 例, 三束支传导阻滞 8 例,冠心病合并束支传导阻滞或交界性逸搏、窦性停搏 10 例,心肌病伴房室传导阻滞 16 例, 阵发性室上速 4 例, 频发 室性早搏 6例。 4.手术部位: 胃肠道 73 例, 肝胆道、胰脾 61 例, 肺、咽喉 8 例,肾、膀胱、前列腺 32 例, 脊柱、四肢 8 例, 子宫、卵巢 24 例,乳腺、甲状腺 9 例,大隐静脉 2 例。 结 果 1.麻醉方式: 气管插管静脉麻醉 134 例 , 连续硬膜外麻 醉 80例, 颈丛麻醉 3例。 2.电刀应用情况: 182例术中使用高频电刀, 采用# 点射∃ 及# 连续∃电切或电凝。5 例术中关闭起博器下使用电刀 , 25 例未使用电刀,电刀使用中及用后无一例起博器输出受到抑 制,患者未出现新的心律失常。 3.心脏起博器应用情况: 本组 152 例在起搏条件下完成 手术, 48例在麻醉诱导期及术中短暂起搏, 其中 19 例术后 2~ 6 d 内仍间断起搏 , 17 例起博器备而未用, 应用起博器过 程中无发生心肌穿孔、大出血、电极脱位、感染性心内膜炎及 起搏系统故障所致的起博器频率奔放等并发症。 讨 论 围手术期心脏起搏可以预防和治疗术中术后缓慢型或 快速型心律失常, 为心脏病或潜在心脏病患者的麻醉、手术 作者单位: 350001福州,福建省立医院普外科 通信作者:赖智德, E�mail: lintan@ winmail. cn 及术后提供了安全可靠的保证,而且在非心脏手术中应用也 日益增加,但应注意以下问题。 1.详细了解患者术前病情: 因患者存在心脏病患, 心功 能代偿能力差, 且常合并有其他系统疾病, 肺、肝、肾等重要 脏器储备能力下降[ 1]。因此必须详细了解患者术前状况, 如 合并有电解质紊乱、酸中毒、贫血、低氧血症等, 术前应予纠 正。有些患者由于窦房结功能失调, 安置起博器后仍需并用 洋地黄、奎尼丁、利多卡因等药物治疗以控制心率, 必须加以 重视。术前对患者的心脏功能有充分估计,必要时请心内科 专家会诊,共同做好充分的术前准备及应急措施。 2.充分了解起博器的功能: 起博器是由小型电脉冲发生 器、电极和导线三部分组成, 任何原因导致的脉冲发生器故 障、电极移位、导线折断、电池耗竭及心肌起搏阈值增高、患 者周围强磁场干扰等均可引起起博器失灵,且起博器也可以 引起多种形式的心律失常[ 2]。因此应充分了解患者使用起 博器的种类、特点、使用情况、静脉内电极植入的时间、起搏 效应和起博器电池残余电压等, 并要有备用电池, 以应对随 时可能出现的起博器故障。 3.合理选择麻醉方式及用药 :虽然安置心脏起博器大大 提高了患者围手术期的安全性, 但其心脏病患并未完全纠 正,因此术前对心脏功能的估计、麻醉方式和手术对心血管 系统的影响必须充分考虑,尽量选用对循环动力学影响较轻 的麻醉技术, 慎用对心脏或交感神经有明显抑制作用的药 物[1]。 4.正确应用高频电刀: 安置心脏起博器患者手术期间能 否使用电刀和电凝止血,文献报道不一[ 1�4]。不同类型的起 博器对高频电刀的感应不同,不同的手术部位引起心律失常 的机会也不同。固定型起博器受电刀的影响较小, 按需型起 博器受电刀的影响较大,单极电刀比双极电刀对起搏器的影 响大[4]。我们体会:应根据起博器的类型和手术具体情况来 确定术中能否使用高频电刀, 即使能使用电刀或电凝, 也应 选用最小有效电流强度, 注意使电场远离起博器, 并使高频 电流不与起搏导线平行,必要时在关闭起博器情况下使用电 刀,遇有心律失常时, 应立即关闭电刀电源,以防不测。 5.加强管理: ( 1)心脏起博器的电极是通过导线直接接 触心内膜的导电部分,当围手术期使用与患者机体相连的各 种仪器有微弱的漏电就可能通过导线作用于心肌产生#微电 休克∃造成室颤[2]。因此, 需对手术室及病房内使用的各种 电器进行严格检修,避免漏电。并采用三相电源导线, 以保 障安全。( 2)术前行常规心电图及起博器功能检查, 检测高 频电刀的可靠性, 注意患者侧回路电流是否正常。( 3)术中 �576� 中华普通外科杂志 2004年 9月第 19卷第 9期 � Chin J Gen Surg, September 2004, Vol. 19,No. 9 术后进行心电监护,密切观察患者的心电活动及起搏信号是 否正常,若发现心律失常, 及时正确处理。( 4)在移动患者或 搬动体位时,要小心防止心室内电极脱落, 导致起搏失效。 参 考 文 献 1 王纶辉.安置起博器病人的麻醉处理. 中华麻醉学杂志, 1986, 6: 48�49. 2 张国楼,林桂芳,惠宁宁,等.临时性心脏起搏在麻醉病人的应用. 临床麻醉学杂志, 1990, 6: 161�162. 3 王子明,石涛,万恒麟,等.经尿道前列腺切除术中保护性心脏起 博器的安全使用.中华外科杂志, 1992, 30: 584. 4 耿仁义,朱中林.高频电刀对埋植起博器影响的初步探讨.中国心 脏起搏与心电生理杂志, 1996, 10: 22�23. (收稿日期: 2003�06�16) (本文编辑:张美娟) �技术交流� 吻合器直肠黏膜环形切除联合经直肠闭式修补术 在直肠前突中的应用 梁德森 刘昶 潘尚哈 许军 姜洪池 � � 直肠前突( rectocele, RC)又称直肠前膨出,为常见的出口 阻塞综合征。我们自 2000~ 2002 年采用吻合器直肠黏膜环 形切除联合经直肠闭式修补术治疗 RC 8 例,效果满意,现报 告如下。 资料与方法 1.一般资料: 本组 8 例均为女性, 年龄 27~ 69 岁, 平均 ( 42% 11)岁;分娩史 1 次者 3例, 2次者 2 例, 3 次者 2 例, 5 次 者1 例;病程 2~ 35 年,平均( 12 % 8)年; 排便时间27~ 69 min, 平均( 34% 6) min。临床主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为排便困难、肛门阻塞感, 常需口服泻剂或手助排便;排便时间延长, 肛门及会阴坠胀、 有排空不全感,部分病人出现下腹及肛门疼痛、便血等。 2.诊断和分类: 诊断依据: ( 1) 典型的临床表现和病史; ( 2)直肠指诊扪及直肠前部陷凹突入阴道薄弱区, 用力排便 后凹陷变深; ( 3)排便造影检查证实壶腹部远端囊状突向前 方,或有钡剂存留; ( 4)结肠传输试验正常或结肠通过时间稍 延长; ( 5)盆底肌电图正常。 本组根据&便秘诊治暂行 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ∋[ 1] , 本组直肠前突轻度( 6 ~ 15 mm) 1 例,中度( 16~ 30 mm) 4 例,重度( > 31 mm) 3 例; 按 解剖位置,本组中位 5 例,低位 3 例。 3.疗效标准: ( 1) 痊愈: 临床症状消失, 排便造影显示正 常。( 2)显效:临床症状明显改善, 排便造影显示直肠前突深 度变小。( 3) 有效: 临床症状改善、排便造影显示异常。 ( 4)无效:临床症状及排便造影均无变化。 4.治疗方法: 常规术前准备。腰麻或腰麻+ 连硬外麻联 合麻醉,取俯卧位, 髂前上棘下方垫软枕, 于肛门两侧分别贴 5�0 cm 宽胶布, 向左右牵开、固定, 暴露肛门。手术方法: ( 1)碘伏常规消毒会阴部皮肤和直肠腔, 扩肛至 4 指显露直 作者单位: 150001哈尔滨医科大学第一临床医学院普外二科 通信作者:刘昶, E�mail: liuchang4@ yahoo. com. cn 肠前壁。( 2)经直肠闭式修补术:左手食指插入阴道内作为 指示,根据排便造影及直肠指诊所示直肠前膨出的深度和宽 度, 以弯血管钳纵行钳夹提起直肠黏膜, 于齿状线上方 0� 5 cm向上至相当于宫颈高度 ( 5~ 7 cm) , 1�0 可吸收肠线自 上而下围绕血管钳连续缝合直肠黏膜, 缝合时上窄下宽, 勿 穿透阴道黏膜,抽出血管钳, 拉紧缝线结扎,使被折叠缝合的 直肠黏膜、肌层呈宝塔形; ( 3)吻合器直肠黏膜环切术( proce� dure for prolapse and hemorrhoids, PPH) :插入环型肛门扩张器, 取出内栓,透明外筒缝合固定于肛周皮肤或由助手协助固 定。将肛门镜缝扎器插入肛管扩张器内。前突上界处以 7 号丝线通过旋转缝扎器顺时针直肠黏膜下缝合一圈, 在其远 端另作一荷包缝合,两处间距约 1 cm。将 33 mm 口径吻合器 头端插入到两个荷包线上方,逐一收紧缝线并打结。通过持 针器经吻合器侧孔拉出缝线, 向手柄方向用力牵引结扎线, 将缝合结扎的黏膜及黏膜下组织套入吻合器套管内, 收紧吻 合器并击发,完成直肠前突上、下方黏膜及黏膜下层组织的 切除吻合。保持吻合器关闭状态约 20 s。完全旋开吻合器, 逆时针方向旋转拔出。吻合口上下直肠黏膜连续缝合处缝 合固定,防止松脱。检查切割吻合环, 局部缝扎止血。 术后禁食 3~ 4 d, 术后第 4、5 d应用缓泻剂协助排便, 便 后坐浴,同时以 5%甲硝唑温生理盐水 50 ml保留灌肠。创口 愈合,排便造影复查正常后出院。 结 果 本组 8例手术均 1 次成功, 手术时间平均( 46% 11) min, 其中 PPH 应用时间平均( 18% 5) min; PPH 切除的肠壁组织为 环形,其内夹有闭式修补后增厚的直肠黏膜。术后直肠指诊 前突消失,吻合口无狭窄, 环状吻合处与闭式修补处直肠柱 状肌层呈# + ∃字交叉,直肠前壁具有张力。 术后随访 6个月至 2 年, 痊愈 7 例,显效 1 例。疗程 8~ 12 d, 平均 10 d。本组 8 例术后排便困难消失, 排便时间 6~ 15 min, 平均( 9% 3) min, 无肛门下坠感,未出现任何并发症及 �577�中华普通外科杂志 2004年 9月第 19卷第 9期 � Chin J Gen Surg, September 2004,Vol. 19, No. 9