nullnull 心血管病人手术的麻醉
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人
心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往
往大于施行心脏手术 第一节 麻醉前评估第一节 麻醉前评估一.评估依据: (一) 心脏功能 1、2级病人耐受好或较好 3级病人耐受差
4级病人极差(二)危险因素:Goldman(二)危险因素:Goldman术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善
六个月内发生过心梗 10分 延期手术
室早≥5次/分 7分 术前准备后可改善
非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善
年龄>70岁 5分
急诊手术 4分
主动脉瓣显著狭窄 3分
胸腹腔或主动脉手术 3分
全身情况差 3分 术前准备后可改善
合计 53分
0-5分为1级,6-12分为2级;13――25分为3级(危险较大);≥26分为4级(危险性极大)(三)常规和特殊检查:(三)常规和特殊检查:EKG:
频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟
心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥,术前宜将心室率控制在80次/分左右,至多不超过100次/分
完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s,或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞,应安装起搏器
null房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ º房室传导阻滞、Ⅱ º莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞,均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞,也应考虑安装起搏器
无症状的不完全性双束支传导阻滞,麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)
null对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波),应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者,考虑作运动耐量试验
超声诊断:心脏各瓣膜,腔室大小
放射学诊断:心脏大小,肺动脉,肺血流
心血管核医学诊断
心导管检查:心内分流 null 左室射血分数(EF)<0.4,左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg,心指数 (C1)每分钟<2.2L/m2,或影像检查示多部位心室运动障碍者,表示左室功能差,约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象 (四)心脏病的病情特征:(四)心脏病的病情特征:先心病 紫绀型先心病危险性>非紫绀型先心病;分流量大并有肺动脉高压的危险性>分流小无高血压;有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症, “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素
瓣膜病:其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况
二尖瓣狭窄病人手术危险>二尖瓣关闭不全------------
主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重---------
nullnullnull冠心病病人手术的危险性取决于:
①有无心绞痛,其严重程度如何
②是否发生过心肌梗死,有无并发症
③目前的心功能状况
心肌梗死的严重程度不同,左心室功能状态亦有差别,如心肌梗死程度轻,无并发症,或经溶栓或PTCA治疗,左室功能尚好,而手术又迫切,可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者,则麻醉和手术的危险性均很大
高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备:二、麻醉前准备:要求:改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧
调整心血管治疗用药:
洋地黄类药物:主张术前24-48小时停用
β受体阻滞剂和钙通道阻滞药:心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药,必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在
抗高血压药:术前不停
利尿药:术前应停2-3天 注意补充血容量和补钾 null麻醉前用药:
1.足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制
2.根据病人心血管病的特点用药
对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg;对心率>80次/分钟而需用抗胆碱药者,一般用东莨菪碱而不用阿托品第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则总的要求:麻醉平稳,循环稳定,通气适度,供需氧平衡 麻醉深浅适度
应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择
(1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大
(2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身 麻醉 null (3)作全麻时,全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能
全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应
各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关
除维持呼吸道通畅外,应根据病人情况进行合理的通气,防止缺O2和CO2蓄积
输血、输液适当,保持适当的前负荷,避免血压明显波动
null避免心律失常
个别手术由于不同的病理生理特点,麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应------
加强监测,及早发现问题并进行处理第三节 高血压病人的麻醉原则
第三节 高血压病人的麻醉原则
临床上高血压见于两类
原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensive disease)
另一类为继发性高血压(secondary hypertension),又称症状性高血压(symptomatic hypertension)
后者病因明确,可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起,治疗主要针对原发病,但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型
心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人,根据高血压病人的特点应强调以下几个方面:
null 1.对于病人的病情应该作详细的评估
2.应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平
3.高血压病人易于激动,术前应充分镇静
4.麻醉管理比麻醉选择更为重要
5.注意及时输血、输液,维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同
6.继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压,在麻醉方面有其特殊要求 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉:
(一)病理生理:
心脏受包裹,舒张和收缩受限,心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少
循环时间延长,作为代偿,血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加
静脉回流受限,胸水、腹水
肺血增多,通气与换气功能均受影响
肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症
经脱水及低盐治疗,注意水、电解质(二)麻醉处理(二)麻醉处理改善全身状况(补充蛋白,抽胸腹水……)
根据病情轻重,选择合适的诱导药物,重的可用氯胺酮,泮库溴铵,吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点,警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的
方法
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为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导
注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈,病人头高位;应警惕过分剥离,可能事与愿违,导致心衰
控制输液量和速度,依据CVP
监测EKG,处理心律失常,血气监测,完全清醒,呼吸良好时再拔管二、急性心包填塞手术的麻醉二、急性心包填塞手术的麻醉病因:外伤,心脏或胸腔手术后
特点:发作急,进行性加重,不及时处理可发生泵 衰竭致死
麻醉:
保持交感神经兴奋的代偿机制,注射阿托品、防止心率减慢
避免心肌抑制药的应用
解除填塞后才可适当输液输血,正性肌力药的应用三、动脉导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉(一)病理生理:
肺动脉与主动脉间有异常通道,形成左→右分流。
体循环血减少,肺循环血增多,左室容量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭
肺循环血↑→肺动脉压↑ → 右室负荷↑ →右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流
(二)麻醉处理
轻的:无特殊,控制性降压
危重、年龄大,重度高压,合并有假性动脉瘤,感染性心内膜炎,用体外循环四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉(一)病理生理
冠状动脉硬化、钙化、纤维化→冠状动脉狭窄→心肌供血↓
病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术
严重的冠心病,合并有三支病变或左主干病变可致猝死(突发室颤、急性血栓形成痉挛,引起缺血加重)nullnull(二)术前估计
心绞痛:稳定、变异,不稳定型及无心绞痛
心功能:
心功能受损(高枕、下肢水肿,洋地黄)
左心衰:呼吸困难,卧位心绞痛,突发夜间呼吸困难
心梗史,慢性心衰
心脏明显扩大
心电图及运动试验
X线:胸部X拍片:心脏扩大
左室功能 EF<0.4
冠状动脉造影:显示狭窄部位、程度、远端血管
周围血管疾病:颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉null危险因素
年龄大于75岁
女性病人
肥胖病人
术前有不稳定型心绞痛
术前有充血性心衰
EF<0.4
有室壁瘤
左冠主干狭窄>90%
PTCA(经皮冠状动脉成形术)失败后急诊手术
再次搭桥术
合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患(三)术前药物治疗(三)术前药物治疗目的:减少心肌氧耗,改善心肌供氧
硝酸甘油类:扩张静脉和冠状动脉,使心室充盈压下降,舌下含服,软膏,帖膜
ß肾上腺素受体阻滞剂:心得安,降低心率
钙通道阻滞剂:异搏定,减慢心率,扩张冠状动脉
泮地黄制剂
利尿剂
防止血栓形成及溶解血栓药,小剂量阿司匹林50-100mg/d (四)麻醉处理(四)麻醉处理原则:改善心肌氧供与氧耗之间的平衡
氧供:冠脉血流、动脉血中的氧含量
氧耗:心室壁张力,心率、心肌收缩力
监测:EKG、MAP、CVP、CO、RPP
注意的问题:
药物选择,不抑制心肌或轻微
监测诱导期血流动力学保持稳定
防止PaCO2过低,造成冠脉痉挛,要有PETCO2监测
避免疼痛对循环的影响第四节 直视心内手术的麻醉第四节 直视心内手术的麻醉一、先天性心血管畸形
1.充血性先天性心血管畸形
左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的
ASD、VSD、PDA
肺静脉充血或体循环血流受阻
左心发育不全综合征
主动脉缩窄
主动脉狭窄
二尖瓣狭窄
三房心
阻塞性完全性肺静脉畸形引流
冠状动脉瘘
麻醉应根据左向右分流量的大小,患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定2.紫绀型先心病2.紫绀型先心病肺血流减少 法四
体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干
体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位(二)麻醉处理(二)麻醉处理术前用药
吗啡1岁以内0.2mg/kg,1岁以上0.1mg/kg,东茛菪碱0.01mg/kg
紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧
麻醉诱导
非紫绀型小儿,常规诱导,重的禁用硫喷妥钠
紫绀型 氯胺酮 肌注5mg/kg作基础麻醉 静脉注1-2mg/kg 潘库溴铵0.1mg/kg
麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮
氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁二、心脏瓣膜病手术的麻醉
(一)二尖瓣狭窄二、心脏瓣膜病手术的麻醉
(一)二尖瓣狭窄病理生理 正常二尖瓣口面积4-6cm2
2.6-1.5轻度狭窄
1.5-1.1中度狭窄
小于1.0重度狭窄
瓣口变小,左房压升高,左房扩张,肺静脉压上升,肺动脉高压导致肺水肿,右心衰
特点:
左室充盈不足 CO↓
左房压↑ ,容量负荷↑
肺动脉高压
右室功能障碍致右心衰
房颤、血栓形成null麻醉管理原则:
防止心动过速、保持在100次/分以下
防止心动过缓,靠心率增加心排
限制输液量和速度
一般不用血管收缩药
低血压除补充血容量,可用正性肌力药
房颤伴室速过快,可用洋地黄控制
术后要机械呼吸(二)二尖瓣关闭不全 (二)二尖瓣关闭不全 病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全
急性(冠心病、细菌性心内膜炎所致)
慢性(风湿热后遗症,这是主要的)
特点:
左室容量超负荷(收缩期)
左房扩大 多伴房颤
右心衰、肺水肿麻醉方法:麻醉方法:术前准备:
加强营养、治疗呼吸道及感染灶,强心利尿,注意水电解质,静脉滴注极化液
术前用药:吗啡、安定、东茛菪碱
麻醉管理原则:
防止高血压,减少返流量,可用硝普钠
防止心动过缓,减少返流量(缩短舒张期)
充分保证足够血容量;
正性肌力药物应用,支持左室功能第五节 体外循环简介
一、心肺转流基本装置第五节 体外循环简介
一、心肺转流基本装置人工心(泵):代替心脏泵血
氧合器(人工肺):鼓泡式、膜肺
热交换器:降温和复温用
过滤器、储血器、管道、插管、接头null二、体外循环中的重要处理二、体外循环中的重要处理预充:
预充液:乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K+、Mg2+
降温:分浅、中、深低温
抗凝:
ACT(激活凝血时间)正常值90-120秒
转流插管前需全身肝素化 ACT值需达400-600秒
停机,需用鱼精蛋白中和肝素,使ACT值恢复正常
心肌保护:全身降温、血液稀释、心脏局部降温,合适的转量,心脏停跳液灌注 三、体外循环并发症三、体外循环并发症神经系统并发症:清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语
原因:脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿
低心排综合征:脉细弱、血压低、尿少,精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀
原因:术前心功能不全,手术矫正不满意,心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞 null肺部并发症:
肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺
消化系统并发症:上消化道出血
肾并发症:急性肾功衰
术后出血