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颈椎间盘突出症

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颈椎间盘突出症上 海 中 冶 医 院 上 海 中 冶 医 院 入 院 录 科别 骨 科 病房108 床号 32 床 住院号 92699 姓名 曾月梅 职业 工人 性别 女 单位(住址)上海宝山月浦8-157-501 年龄 66岁 入院时间 2010-08-09 民族 汉族 采史时间 2010-08-09 出生地 安徽 供史者 患者本人 婚姻 已婚 可靠性 可靠 主治医师48小时内查房诊断: 签名: 时间: 主诉:颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余。 现病史:患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐,活动受限。于我院门诊就诊,查M...

颈椎间盘突出症
上 海 中 冶 医 院 上 海 中 冶 医 院 入 院 录 科别 骨 科 病房108 床号 32 床 住院号 92699 姓名 曾月梅 职业 工人 性别 女 单位(住址)上海宝山月浦8-157-501 年龄 66岁 入院时间 2010-08-09 民族 汉族 采史时间 2010-08-09 出生地 安徽 供史者 患者本人 婚姻 已婚 可靠性 可靠 主治医师48小时内查房诊断: 签名: 时间: 主诉:颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余。 现病史:患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐,活动受限。于我院门诊就诊,查MR提示:C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解,其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗,症情稳定。一月前颈部快速转动后,自觉头晕、视物旋转、耳鸣,自行卧床休息后症状稍有缓解,随后出现行走不稳,遂至普陀区中心医院就诊,查头颅CT及MRI示:老年性脑改变,予活血化瘀及止晕等对症治疗,症状未见明显缓解,为求进一步诊治,遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入院。经过。遂收入院进一步治疗。 患者入院时急性痛苦面容,颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。 既往史: 一般健康状况可。 疾病史 高脂血症数年长期服用立普妥。否认心脏病病史。否认糖尿病病史。否认高血压病史。 传染病史 否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫、疟疾等恶性传染病史。 预防接种史 预防接种同社会人群。 手术外伤史 否认。 输血史 否认输血史。 药物过敏史 否认青霉素等药物过敏史,否认食物过敏史。 个人史:出生并久居上海,否认疫水疫区接触史,退休,既往工作环境可,否认粉尘、工业毒物、 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 放射性物质接触史,否认冶游史,否认烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,育有一子,配偶及子均体健。生育史:1-0-0-1,月经史15,7/30,50,既往经量正常,无痛经。 家族史:父母已故,死因不详;兄弟姐妹2人,均体健无类似疾病发作史,否认家族遗传倾向疾病史。 体 格 检 查 T: 36.6 ℃ P: 80次/分 R: 22 次/分 BP: 130/60mmHg 一般情况:发育正常,营养较差,神志清晰,精神软,痛苦表情,查体尚合作,对答切题。 皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜未见黄染、出血点和皮疹。 浅表淋巴结:双耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上腹股沟淋巴结未扪及肿大。 头 部:头颅大小正常,无畸形;毛发分布均匀,头皮无溃疡脱癣; 眼结合膜无充血水肿,巩膜无黄染, 瞳孔两侧等大等圆,d=4mm,对光反射存在; 耳外形正常,无外耳道流液;鼻无畸形,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,无明显口角歪斜;咽无充血,无溃疡;双扁桃体无肿大。 颈 部:无颈项强直,颈静脉无怒张; 甲状腺两侧对称,无肿大 ;气管居中。 胸 部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血 管,无压痛。 肺 部: 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。       触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。       听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。 腹 部: 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。       触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。       叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。       听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 心 脏: 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。       触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。       叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音. 左(cm) 肋间 右(cm) 左(cm) 肋间 右(cm) 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0   Ⅴ 8.0 直肠、肛门:肛区无痔无瘘管,直肠指检(-)。 外生殖器:外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。 脊柱、四肢:见专科情况。 神经系统:手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。        专 科 情 况 颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉 (—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。 辅 助 检 查 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 化。(2009.6.1,本院)颈椎MRI:颈4-5,5-6椎间盘突出。 初步诊断 西医诊断:1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断:颈痹病,痰湿阻络 医师签名: 时间:2010-08-09 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 2010-08-09 10:20 首 次 病 程 记 录 患者女性,66岁,主因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”入院 。 患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐,活动受限。于我院门诊就诊,查MR提示:C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解,其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗,症情稳定。一月前颈部快速转动后,自觉头晕、视物旋转、耳鸣,自行卧床休息后症状稍有缓解,随后出现行走不稳,遂至普陀区中心医院就诊,查头颅CT及MRI示:老年性脑改变,予活血化瘀及止晕等对症治疗,症状未见明显缓解,为求进一步诊治,遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入院。经过。遂收入院进一步治疗。 患者入院时急性痛苦面容,颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。 查体: T:36.5 ℃ P:80 次/分 R:22 次/分 Bp:110/70mmHg 发育正常,营养较差,神志清晰,精神可,强迫体位,查体尚合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜未见黄染。浅表淋巴结:双侧耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常,无畸形;毛发分布均匀,头皮无溃疡脱癣;眼结合膜无充血水肿,巩膜无黄染, 瞳孔两侧等大,d=4mm,对光反射存在;耳外形正常,无外耳道流液;鼻无畸形,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,咽无红肿,无溃疡;双扁桃体无肿大。无颈项强直,颈静脉无怒张。颈部生理弧度正常,甲状腺两侧对称,无肿大 ,气管居中。胸廓对称,无畸形,无压痛,无反常呼吸运动;双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音;心率37 次/分,律齐,心界不大,心音有力,各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉 (~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 化。(2009.6.1,本院)颈椎MRI:颈4-5,5-6椎间盘突出。 病 史 小 结 病史特点: 患者女性,66岁,主因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”入院 。查体:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。 。 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙化。(2009.6.1,本院)颈椎MRI:颈4-5,5-6椎间盘突出。 初 步 诊 断 西医诊断:1.颈椎病  2.高脂血症。 中医诊断:颈痹病,痰湿阻络 辨 病 辩 证 分 析 患者曾月梅,女,66岁,因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”。症见:颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。四诊合参,结合现代医学的辅助检查,本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。素体虚弱,久居湿地,体内痰湿较盛,蒙蔽清窍,故发为眩晕。舌脉皆为佐证。 西 医 诊 断 依 据 第一诊断依据: 1.主因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”入院 。 2. 查体:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 3. 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙化。(2009.6.1,本院)颈椎MRI:颈4-5,5-6椎间盘突出。 第二诊断依据:患者有高脂血症病史数年,长期服用立普妥降脂。 西医鉴别诊断:本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别,二者在症状上均可见颈项痛,伴颈部神经支配区麻木感,而颈椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈,至夜间疼痛加重,CT及MRI可见神经根管肿瘤改变,受累神经支配区可见生理反射及病理反射异常;而颈椎病属于颈椎退行性变,颈部痛及肢体麻木程度较轻,昼夜痛程度基本一致,影像检查可见椎间盘不同程度的突出,而无肿瘤改变;凭以上几点可资鉴别。 中医类证鉴别:当与痿症相鉴别:痹证多由风寒湿邪痹阻经络,气血运行受阻,甚则脏腑功能失调。临床表现为肢体关节肌肉疼痛,重着,麻木,屈伸不利,关节畸形,四肢均易病及,无肢体痿弱及肌肉萎缩,少数痹症患者由于疼痛或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。痿症的病机为五脏精血亏损,无以灌溉固流,经脉失养,临床以手足软弱无力,患肢枯萎消瘦为特征,严重者甚至手不能握物,足不能任地,但无肢体关节疼痛症状。以此,两者不难鉴别。 诊疗计划:1).伤科Ⅱ级护理,低脂饮食; 2)避风寒,畅情志,调饮食,慎起居; 3)结合患者主诉、体征及舌脉,病属祖国医学之颈痹范畴,证属痰湿阻络,治以祛湿化痰,通络止痛,方药暂缓; 4)解除肌紧张:妙纳 1# tid po; 5)积极对症处理:脱水消肿, 活血化瘀,消炎镇痛。 医师签名: 2010-08-09 11:30 周勇忠主治医师查房 一、【今日查房】: 患者颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。一般情况可。夜寐差。PE:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。患者夜寐差,易惊醒,故今起予舒乐安定 2mg qn po助眠;患者长期服用立普妥降血脂,故今起予立普妥 20mg qd po降脂。周主治主治医师适才查房看病人, 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病情如下: 二、【目前诊断】: 西医诊断:1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断:颈痹病,痰湿阻络 第一诊断依据: 1.主因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”入院 。 2. 查体:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。 3. 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙化。(2009.6.1,本院)颈椎MRI:颈4-5,5-6椎间盘突出。 第二诊断依据:患者有高脂血症病史数年,长期服用立普妥降脂。 四、【西医鉴别诊断】: 本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别,二者在症状上均可见颈项痛,伴颈部神经支配区麻木感,而颈椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈,至夜间疼痛加重,CT及MRI可见神经根管肿瘤改变,受累神经支配区可见生理反射及病理反射异常;而颈椎病属于颈椎退行性变,颈部痛及肢体麻木程度较轻,昼夜痛程度基本一致,影像检查可见椎间盘不同程度的突出,而无肿瘤改变;凭以上几点可资鉴别。 五、【中医辨病辩证分析】: 当与痿症相鉴别:痹证多由风寒湿邪痹阻经络,气血运行受阻,甚则脏腑功能失调。临床表现为肢体关节肌肉疼痛,重着,麻木,屈伸不利,关节畸形,四肢均易病及,无肢体痿弱及肌肉萎缩,少 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 数痹症患者由于疼痛或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。痿症的病机为五脏精血亏损,无以灌溉固流,经脉失养,临床以手足软弱无力,患肢枯萎消瘦为特征,严重者甚至手不能握物,足不能任地,但无肢体关节疼痛症状。以此,两者不难鉴别。 七、【治疗计划】: 1).伤科Ⅱ级护理,低脂饮食; 2)避风寒,畅情志,调饮食,慎起居; 3)结合患者主诉、体征及舌脉,病属祖国医学之颈痹范畴,证属痰湿阻络,治以祛湿化痰,通络止痛,方药暂缓; 4)解除肌紧张:妙纳 1# tid po; 5)积极对症处理:脱水消肿, 活血化瘀,消炎镇痛。 医师签名: 2010-11-20 10:53:19 主任医师首次查房 一、【今日查房】: 今日查房,患者颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。夜寐差。PE:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。今陈东煜主任医师认真听取病史,分析如下: 二、【目前诊断】: 西医诊断:1.颈椎病  2.高脂血症 中医诊断:颈痹病,痰湿阻络 三、【诊断依据】: 第一诊断依据: 1.患者曾月梅,女,66岁,因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”。症见:颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 2.PE:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。 3.辅检:(2009.6.1,本院)颈椎MRI:颈4-5,5-6椎间盘突出。 第二诊断依据: 患者有高脂血症病史数年,长期服用立普妥降脂。 四、【西医鉴别诊断】: 本病需与落枕相鉴别,二者在症状上均表现为颈项部疼痛,但颈椎病病程较长,症状较复杂,可伴有头晕手麻等症,患者X线检查可见颈椎退行性变,CT或MRI检查可见不同程度的椎间盘突出;而落枕病程较短,症状比较单一,仅表现为颈项痛,影像学检查多无明显异常。凭以上几点可相鉴别。 本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别,二者在症状上均可见颈项痛,伴颈部神经支配区麻木感,而颈椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈,至夜间疼痛加重,CT及MRI可见神经根管肿瘤改变,受累神经支配区可见生理反射及病理反射异常;而颈椎病属于颈椎退行性变,颈部痛及肢体麻木程度较轻,昼夜痛程度基本一致,影像检查可见椎间盘不同程度的突出,而无肿瘤改变;凭以上几点可资鉴别。 五、【中医辨病辩证分析】: 患者曾月梅,女,66岁,因“颈项疼痛伴眩晕1年余,加重1月余”。症见:颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。四诊合参,结合现代医学的辅助检查,本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。患者年逾花甲,天癸竭,肾精亏耗,肾为五脏之本,肾精亏耗则五脏俱虚,脾胃受纳及运化功能下降,肺脏宣发肃降水湿功能减退,再加素体虚弱,久居湿地,脾肺不能运化水湿,水湿久聚则成痰;体内痰湿较盛,过度劳损,损伤颈部筋骨及经脉,或体位不正,颈部屈伸姿势不当,屏气闪挫,以致痰湿留著颈部经络,经络阻滞不通,不痛则痛;痰湿上蒙头窍,则头发眩晕;舌脉皆为佐证。 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 六、【导向】: 完善相关检查,进一步明确诊断,排除恶性疾病可能,在明确诊断的情况下作对症治疗。 七、【治疗原则】: 1.伤科Ⅱ级护理,低脂饮食; 2.避风寒,畅情志,调饮食,慎起居; 3.改善骨与关节结构:NS250ml+松梅乐20mg ivgtt qd。 4.活血化瘀:NS250ml+红花30ml ivgtt qd。 5.解除肌紧张:妙纳 1# tid po。 6.抗氧化:NS250ml+川马克0.3 ivgtt qd。 7.结合患者主诉、体征及舌脉,病属祖国医学之颈痹范畴,证属痰湿阻络,治以祛湿化痰,通络止痛,自拟方,方药已予。 8.积极对症处理。 八、【注意事项】: 1.此症以卧床休息为主,适度进行功能锻炼。 2.注意针灸使用避开重要的血管、神经,手法注意轻柔、和缓。 此病预后与患者的体质,感受邪气轻重,以及疾病调摄有着密切的关系,初起多为实证,正气未虚,邪气未盛,以风湿痹阻、寒湿凝滞多见,如积极治疗,可使病情大获痊愈。初起失治或误治,病情迁延不愈,耗气伤血,损及肝肾致正虚邪恋,本虚标实。病邪深入,由经络肌腠而渐至于血脉、筋脉、脉络,甚则损及内脏,则病情缠绵难愈,预后较差。患者能保持良好心情,积极对待自己病症,良好配合医生治疗,则预后一般。 十、【中医学术进展】: 本病症属传统中医临床之常见病,目前尚缺乏特效的康复 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,需临床医治结合功能锻炼、饮食调摄,以及心理支持,综合以治之。 医师签名: 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 上 海 中 冶 医 院 病 程 记 录 单 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 术前小结、术前讨论 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 单 姓名 曾月梅 性别 女年龄 66岁 科别 骨科 病室 102 床位 10 住院号 92699 术前小结 术前诊断:左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 诊断依据:1)主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限1天”入院 。 2)查体:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。左小腿皮肤张力不高,中段触痛明显,有环形压 痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm,外旋畸形30°。左足背动脉、胫后动脉博动可扪及,左足五个足趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动在正常范围,且痛、温、触觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形改变,被动活动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 3) 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝关节间隙在正常范围,关节面光滑。 手术指征:患者症状明显,经与患者及家属沟通,且患者骨折为粉碎性骨折,手术指征明确。 拟施手术名称及日期:拟2010-08-09行切开复位髓内定内固定术。 术前特殊准备:1.完善检查,明确有无手术禁忌证; 2.备齐术中器械、内固定材料; 3.术前应用抗生素,预防感染。 术前讨论 讨论主持人及参加人员:张友忠主任医师、周勇忠主治医师、蔡攀住院医师 讨论结论(手术名称、术中困难估计及防范措施):拟行扩创术+左侧跟骨骨牵引术。术中应轻柔操作,以免损伤重要神经血管。 填写人签名: 上级医师签名: 日期:2010-08-09 日期:2010-08-09 术前小结、术前讨论记录单 姓名 曾月梅 性别 女年龄 66岁 科别 骨科 病室 102 床位 10 住院号 92699 术前小结 术前诊断:左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 诊断依据:1)主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限1天”入院 。 2)查体:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。左小腿皮肤张力不高,中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断,可及明显骨擦感。左腓骨小 头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm,外旋畸形30°。左足背动脉、胫后动脉博动可扪及,左足五个足趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动在正常范围,且痛、温、触觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形改变,被动活动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 3) 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号137205001 )在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝关节间隙在正常范围,关节面光滑。 手术指征:患者症状明显,经与患者及家属沟通,且患者骨折为粉碎性骨折,手术指征明确。 拟施手术名称及日期:拟4月20日下午行左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。 术前特殊准备:1.完善检查,明确有无手术禁忌证; 2.备齐术中器械、内固定材料; 3.术前应用抗生素,预防感染。 术前讨论 讨论主持人及参加人员:赵震颖主任医师、曹志强主治医师、刘祥飞住院医师 讨论结论(手术名称、术中困难估计及防范措施):拟行左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。术中应轻柔操作,以免损伤重要神经血管。 填写人签名: 上级医师签名: 日期:2010-08-09 日期:2010-08-09 上 海 中 冶 医 院 植入物知情同意书 姓名 曾月梅 性别 女年龄 66岁 科别 骨科 病室 102 床位 10 住院号 92699 术前诊断:左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 拟施手术名称:左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。 拟植入物名称:胫骨髓内钉内固定系统。 拟定手术时间:2010-08-09 患者经检查后,根据病情需要,准备施行前述手术治疗,术中需植入上述产品。本院医师将尽一切努力,认真负责、细心谨慎,严格按操作规则办事。由于目前医学科学技术水平所局限,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,前述植入物植入患者体内后仍有可能发生下列意外及并发症。为依法维护医患双方的合法利益,建立相互信任理解的医患关系,我院特告知如下事项及植入物价格,以便您考虑并做出选择。 1、本植入物产品价格: 元。 2、术后不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂以及由此产生的组织及脏器的损伤。 3、排异反应。 4、术中金属植入物意外遗留体内,无法完整取出。 37、手术部位感染导致内固定失效,或手术部位软组织愈合不良、不愈合、缺血坏死等导致植入物外露,必须再次手术取出。 6、一些传染病在潜伏期难以被检出,接受同种异体组织移植有潜在受感染(如艾滋病、肝炎等)的可能。 作为患者(或代理人),我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容,经治医师亦已向我作了充分的说明和解释,对于上述植入物产品概况及植入风险我已充分知情。经过慎重考虑,我签字同意选择植入该产品,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。 患者(或代理人)签字: 经治医师签字: 日期: 2010-08-09 日期:2010-08-09 中 冶 医 院 手术记录单 姓名曾月梅 性别 女 年龄 66岁 单位 住院号 92699 科室 骨科 病区 一病区 床号 10床 手术日期 2010-08-09 术前诊断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 术后诊断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 手术名称 左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。 麻醉 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 联合硬膜外麻醉 麻 醉 者 王涛 手术者及助手 赵震颖,曹志强,刘祥飞 手术步骤: (包括:皮肤灭菌,切口,术中主要病理所见,操作过程,伤口缝合,引流等) 麻醉成功后取平卧位,左下肢按常规以新洁尔灭酊消毒皮肤,铺无菌单,上充气 止血带。牵引,复位。于髌下纵形作一3cm切口,胫骨平台开口,植入导针,扩孔至 10号,植入9号320mm交锁髓内钉。近远端钻空、攻丝,锁定。术中透视满意,逐 层缝合,加压包扎。术中透视胫骨骨折复位良好,髓内钉钉长适当,交锁钉牢靠。术 中麻醉平稳,出血约100ml,安返病房,予以抗炎、补液、脱水、止血等对症治疗。 以上髓内钉由浦卫公司提供。 手术者签字: 记录者签字: 记录日期:2010-08-09 上 海 中 冶 医 院 出 院 小 结 科别:骨科 病室: 103 床号:15 门诊号: 住院号:92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 入院日期 2010-08-09 出院日期 2010-5-6 门 诊 诊 断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 入 院 诊 断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 出 院 诊 断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。 入院时主要 症状与体征 主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限1天”入院 。查体:颈椎后伸、前屈30度,余活动可,右C3-4C4-5C5-6右侧压痛(++),左C2-3压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态Hoffman试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。左小腿中段触痛明显 有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断,可及明显骨擦感。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm,外旋畸形30°。左足背动脉、胫后动脉博动可扪及,左足五个足趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动在正常范围,且痛、温、触觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形改变,被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 主要化验结果 血常规、PT.APTT、肝肾功能、电解质等未见异常。乙肝三对半,HIV,TPPA,RPR等未见明显异常。 特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号) 心电图:正常。 左胫腓骨正位片:左胫骨骨折髓内钉内固定术后,位置良好。 病程与治疗结果(注明手术名称、手术日期、输血量及抢救情况) 入院后完善各项检查,确定无明显手术禁忌证后,于4-20在联合麻醉下行“左胫骨骨折髓内钉内固定术”。手术顺利,术后予预防感染、消肿、促进骨质愈合、辅助功能锻炼等对症治疗。患者目前病情稳定,请示上级医师后予以出院,带药后回家继续治疗。 合并症 无 出院时情况 (症状与体征) 患者目前一般情况可,无特殊不适主诉。左小腿伤口愈合良好,缝线已拆除。患肢末稍感觉、血运好,各关节功能正常。 出院后用药及建议 1.带药继续治疗。30天后复片、扶双拐患肢不负重行走锻炼。 2.赵主任门诊随诊(每周2下午、4上午),指导治疗。 3.出院后2月内患肢绝对不负重,适当功能锻炼。 治疗结果 治愈。 主治医师: 住院医师: 日期:2010-5-6
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