静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议姓名：出生日期:年月日年龄：性别:科别:床号：住院号：ID号：入院诊断：VTE高危评分（基于Caprini模型评估结果序号预防措施内容评分项目评分年龄41-60（岁）1 ①使用相应的警示标牌 肥胖(BMI≥25）1 ②预防肺栓塞指导 异常妊娠1 ③按医嘱留家属陪护 妊娠期或产后（1月）1 ④告知有关注意事项 服避孕药或激素替代治疗1 ⑤早期下床活动 卧床的内科患者1 ⑥早期功能锻炼 炎症性肠病史1 ⑦穿着棉度弹力袜 下肢水肿1 ⑧下肢抗血栓气压泵 静脉曲张1 ⑨抗凝药物（根据医嘱） 严重肺部疾病，含肺炎（1月内）1 落实措施：签名时间肺功能异常，COPD1 时间 急性心肌梗塞1 时间 充血性心力衰竭（1月内）1 败血症（1月内）1 大手术（1月内）1
计划
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小手术1 评分结果：年龄61—74（岁）2 0-2分：低危。尽早活动，宣传教育、物理预防；不悬挂警示标识。3-4分:中危。通知医生，宣传教育、物理预防；悬挂黄色警示标识，报告护士长；必要时医生与家属沟通，实施药物干预预防措施等。5—8分：高危.通知医生，宣传教育、物理预防；悬挂红色警示标识,报告护士长；主管医生评估出血风险后与家属沟通,实施药物干预预防措施等。9分及以上：极高危。措施同上。注意：病情变化（包括手术)时请及时重新评估VTE风险并更改预访措施。对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请会诊。石膏固定（1月内）2 患者需要卧床大于72小时2 恶性肿瘤（既往或现患)2 中心静脉置管2 大手术(＞45分钟)2 年龄≥75（岁）3 深静脉血栓或肺栓塞历史3 血栓家族史3 肝素引起的血小板减少HIT3 未列出的先天或后天血栓形成3 抗心磷脂抗体阳性3 凝血酶原20210A阳性3 因子Vleiden阳性3 狼疮抗凝物阳性3 血清同型半胱氨酸酶升高3 脑卒中（1月内）5 特别说明:根据国际国内文献，上述预防措施能有效降低静脉血栓风险,但不能完全避免静脉血栓的发生，特向病人及家属告知，病人及家属理解并已签名。急性脊髓损伤（瘫痪)（1月内）5 评估时间 总分
责任
安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权
护士 护士长签名 病人/家属签名5-49
浙公网安备 33021202002483