病人整体营养状况评估表病人整体营养状况评估表PAGE/NUMPAGES病人整体营养状况评估表ScoredPG-SGA病人整體營養狀況評估表姓名：________________________年齡：_____歲性別：□男□女病歷號碼：_________________□住院□日間門診□居家照顧□安寧照顧飲食情況：在過去幾個月來我吃食物的量與以往相比：□沒有改變（0）□比以前多□比以前少（1）我現在只吃：□比正常量少的一般食物（1）□一點固體食物（2）□液體食物（3）□營養補充品（3）□非常少的任何食物（4）□管灌餵食或由靜脈注射營養體重變化已往及目前體重情形：我目前的體重約_____公斤我的身高約______公分六個月前我的體重大約_____公斤一個月前我的體重大約_____公斤在過去二個星期，我的體重是呈現：□減少（1）□沒有改變（0）□增加（0）過去情況：症狀：過去二個星期，我有下列的問題困擾，使我無法吃的足夠：（請詳細檢察下列所有項目）□沒有飲食方面的問題（0）□沒有食慾，就是不想吃（3）□噁心（1）□嘔吐（3）□便祕（1）□腹瀉（3）□口痛（2）□口乾（1）□疼痛；何處？（3）________________□吃起來感覺沒有味道，或味道變得奇怪（1）□有怪味困擾著我（2）□其他（1）_____如憂鬱、牙齒、金錢方面等4.身體狀況：自我評估過去幾個月來，身體狀況處於：□正常沒有任何限制（0）□與平常的我不同，但日常生活起居還能自我料理（1）□感覺不舒服，但躺在床上的時間不會長於半天（2）□只能做少數活動，大多數時間躺在床上或坐在椅子（3）□絕大多數的時間躺在床上（3）病人簽名：_____________________________===========================================================================以下部份請由您的醫師，護士或治療師填寫，謝謝。DiseaseandItsRelationtoNutritionalRequirementsPrimarydiagnosis(specify)：________________________________________________________Stage,ifknown___________________________________________________________________Metabolicdemand:□nostress□lowstress□moderatestress□highstressPhysical：Foreachtraitspecify:0=normal+=mild++=moderate+++=severe___Lossofsubcutaneousfat；___musclewasting；___ankleedema；___sacraledema；___ascites(triceps,chest)(quadriceps,deltoids)SGARating：SelectoneA=wellnourish□B=moderately(orsuspectedofbeing)malnourished□C=severelymalnourished醫師簽名：_________________RDNDPAMDDOOther:____日期：___年___月___日
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