胰岛素及C肽释放试验在糖尿病诊断与鉴别中的应用刘任田随着物质生活水平的日益提高，糖尿病发病率呈现逐年上升趋势，胰岛素释放试验越来越多的在DM鉴别中使用，但由于受胰岛素抗体干扰及外源胰岛素注射影响，其结果常受到影响，c肽释放试验可弥补其不足。胰岛素释放试验 胰岛素释放试验（Ins）就是令病人口服葡萄糖或用馒头餐来刺激胰岛ß细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后半小时、1小时、2小时、3小时的血清胰岛素水平，来了解胰β细胞的储备功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。试验方式 该试验常与口服糖耐量试验同时进行，应禁食一夜后次日清晨空腹状态下采血。许多生理和药物因素影响血糖值和胰岛素的分泌，如做试验时的情绪、禁食时间的长短等。另外有些药物(如氨茶碱类，阻滞剂、糖皮质激素、口服避孕药等)应停服3天后再进行试验。测定空腹、服糖后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟的血清胰岛素。正常人的胰岛素分泌常与血糖值呈平行状态，在服糖后30～60分钟达到峰值，其浓度为空腹值的5～10倍，达到峰值后的胰岛素测定值较峰值应有一个明显的下降，180分钟的测定值应只比空腹值略高。这组试验主要是用于判定胰岛素细胞的分泌功能。1型糖尿病空腹值低，服糖后仍无反应或反应低下，呈不反应型。2型糖尿病空腹值正常或增高，服糖后胰岛素水平增加，峰值到来的晚，常在120分钟，甚至180分钟出现，但该型糖尿病在晚期也可呈不反应型。参考正常值 成年人空腹胰岛素参考正常值：10～20mU/L。 餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的5～10倍，峰值一般出现在餐后30～60分钟(与进食种类有关：饮用葡萄糖峰值出现快，食用馒头则峰值出现慢)，2小时胰岛素<30mU/L，3小时后接近空腹值。糖尿病患者的胰岛素释放试验可分3种类型 （1）胰岛素分泌不足型：为试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型糖尿病，需终身胰岛素治疗。 （2）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。该型患者经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服用降血糖药物，常可获得良好控制。 （3）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。该型患者应用磺脲类药物治疗有效。分析结果 糖尿病时，无论空腹还是胰岛素释放试验分泌曲线均较常人有明显不同，一是胰岛素分泌减少，空腹胰岛素水平降低;二是胰岛素分泌迟缓，高峰后移。其中1型糖尿病与2型糖尿病，在胰岛素分泌曲线和空腹胰岛素水平上也有明显的不同，而各自具有不同的特点。1及2型糖尿病胰岛素水平特点 1型糖尿病患者空腹血浆胰岛素水平明显低于正常，其基值一般在5mU/L以下，服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升。常呈无高峰的低平曲线，有些病人甚至不能测得。2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常，或稍低于正常，但往往高峰出现的时间延迟，如在服糖后2小时或3小时出现，呈分泌延迟高峰后移。C肽释放试验 C肽是胰岛ß细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体——胰岛素原。一个分子的胰岛素原在特殊的作用下，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽，因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，血中游离的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定C肽水平更能反应ß细胞合成与释放胰岛素功能。对已经用胰岛素治疗的病人，体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定；同时现在采用的放免法测定胰岛素，也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素，给了解B细胞的功能带来困难，而C肽与胰岛素之间有相当稳定的比例关系，且不受胰岛素抗体的干扰，注射的外源性胰岛素又不含C肽，所以测定血中C肽水平，可以反应内生胰岛素的水平，即可了解ß细胞的功能。参考值 空腹C肽0.3～1.3nmol／L。 峰时在30～60min，峰值达基础值的5～6倍以上。临床意义 C肽释放试验的做法与胰岛素释放试验相同，它的临床意义是： （1）C肽测定常用于糖尿病的分型，它与胰岛素测定的意义是一样的。1型糖尿病由于胰岛ß细胞大量破坏，C肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平；2型糖尿病C肽水平正常或高于正常；服糖后高峰延迟或呈高反应。（2）因为C肽不受胰岛素抗体干扰，对接受胰岛素治疗的患者，可直接测定C肽浓度，以判定患者的胰岛ß细胞功能。C肽测定还用于指导胰岛素用药的治疗，可协助确定病人是否继续使用胰岛素还是只需口服降糖药或饮食治疗。 （3）C肽可用于低血糖的诊断与鉴别诊断，特别是医源性胰岛素引起的低血糖，若C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致，如C肽低于正常，则为其它原因所致；对胰岛移植和胰腺移植的病人，C肽测定可以了解移植是否存活和ß细胞的功能。（4）C肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果，胰岛素瘤血中C肽水平偏高，若手术后血中C肽水平仍高，说明有残留的瘤组织，若随访中C肽水平不断上升，揭示肿瘤有复发或转移的可能（5）C肽和胰岛素同时测定，还可以帮助了解肝脏的变化，因为胰岛素每次血循环都被正常肝脏降解一半，C肽很少被肝代谢，测定外周血C肽／胰岛素比值，可以估计肝脏处理胰岛素的能力。
总结
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由于C肽是由胰岛口细胞分泌胰岛素的同时等摩尔释放的肽类物质，C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，周围血中C肽／胰岛素比例常大于5，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛B细胞生成和分泌胰岛素的能力。对于1型DM患者，胰岛素分泌低下，C-肽的变化曲线同胰岛素一样，空腹及餐后无明显变化，均显著低于正常。2型DM患者，由于胰岛素分泌延迟或相对缺乏，进食后，C-肽峰值较正常延迟常在2h左右，3h仍偏高。对于治后的1型DM，由于外源性胰岛素的治疗，体内常出现胰岛素抗体，及外源性胰岛素，固胰岛素水平不能正确反映体内分泌情况。然而C肽与胰岛素无交叉反应，也不受胰岛素抗体干扰及外来胰岛素与注射影响，而其意义与胰岛素相同。故对胰岛素治疗过程中1型DM鉴定ß细胞功能有独到之处。C肽鉴别低血糖综合征 应用外源性胰岛素治疗的病人发生低血糖,测定C肽可鉴别其低血糖发生的原因,是胰岛素过量还是进食不足。对胰岛移植后的意义接受胰岛移植的病人一般都需应用胰岛素治疗,了解移植物是否存活除监测血糖外,还应测定C肽以了解移植后细胞的分泌功能。对肝肾疾病的意义 肝炎或肝硬化时,肝脏对胰岛素摄取减少,血中胰岛素水平有升高趋势,而C肽受其影响小,血中C肽与胰岛素比值降低。肾脏病时C肽降解减慢,血中C肽水平升高,C肽与胰岛素比值明显高于正常;当肾功能严重受损时,比值接近于正常或降低。
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