医学类-社区高血压及2型糖尿病管理规范

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,随着生活方式的改变和老龄化进程的加速,我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势,成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。 它的急、慢性并发症,尤其是慢性病并发症累及多个器官,致残、致死率高,严重影响患者的身心健康,并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。 由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛与作用缺陷而引起。 三大代谢(糖;脂肪;蛋白质)异常。 发病与遗传,自身免疫与环境因素有关。糖尿病的分类和病因 1型糖尿病(青少年多见;β细胞自身免疫破坏) 2型糖尿病(占95%,多见于成人;胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷) 妊娠期糖尿病 其它特殊类型糖尿病(8个类型,数十种疾病)糖尿病发病因素发病与环境因素有关: 人口老龄化 营养因素 体力活动减少 中心性肥胖(腹型肥胖) 现代西方生活方式糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群:“三多一少”. 并发症和(或)伴发症:仅因各种并发症或伴发而就诊,相当一部分人无“三多一少”症状。 反应性低血糖:进食后胰岛素分泌高峰延迟,餐后3-5小时胰岛素不适当升高。 其它:手术时发现高血糖健康体检时发现高血糖 糖尿病 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查 尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1 血浆胰岛素和C肽测定 空腹血糖5.6mmol/l~7.0mmol/l称为空腹血糖受损; 餐后2小时血糖7.8~11.1mmol/l称为糖耐量异常。空腹≥7.0mmol/l或者餐后2小时≥11.1mmol/l正常血糖IFG(空腹)IGT(餐后2小时)DM11.17.8糖尿病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 社区糖尿病病例管理流程 现将社区医生对居民进行糖尿病筛查或随防糖尿病患者时的工作流程说明如下,不同颜色表示病情的紧急程度。流程图颜色说明 绿色:表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常; 黄色:表示有异常,但未确诊为糖尿病,需转诊; 橙色:表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常,需到上级医院就诊; 深红色:表示糖尿病患者病情较危急,需引起高度注意,需立即转诊。评估(1)检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人是否存在危险情况?看:有意识改变吗? 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。问:当时是否有如下症状? 患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)? 患者是否心慌、出汗? 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛? 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? 是否有持续性心动过速(每分钟心率超过100次／分) 是否发烧,若体温超过39度 是否有短时期内(如一个月以内),体重减轻5％以上 是否有其他的突发异常,如视力突然骤降上述任何一项症状/体征出现异常,须在紧急处理后立即转诊。如无需要转诊的情况,继续以下评估:1.检查血糖:空腹或随机血糖 空腹血糖>16.7mmol/L(随机血糖＞20mmol/L)怀疑酮症酸中毒 空腹血糖(随机血糖)<2.8mmol/L,怀疑低血糖,应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L(2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L),继续以下步骤2.检查血压糖尿病患者的理想血压应控制在130／80mmHg内。如果首次发现患者收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg,则应建议患者去上级医院确诊高血压,若确诊,同时纳入高血压病例管理。评估(2)询问 基本信息 病历号,姓名,就诊日期等 是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估(3)检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底为居民测量血压如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg内。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。测量患者的体重、身高、腰围、臀围BMI指数：BMI在18.5-23.9为正常体重，超过24提示超重或肥胖。腰围：男性超过85cm（2尺6寸）、女性超过80cm（2尺4寸）提示向心性肥胖。腰臀比（WHR）：若男性>0.9，女性>0.85提示腹型肥胖。 相关检查 血糖、糖化血红蛋白(HbA1C) 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 如果有条件,血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbAlc,血糖控制未达到目标或治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbAlc。 如果有条件,肥胖的糖尿病患者(BMI>24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。体重指数腰围腰臀比 测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围、臀围、心率、脉搏、呼吸。 体重指数(BMI):BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重,超过24kg/m2。提示超重或肥胖。 腰围:男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。 腰臀比(WHR):若男性>0.9,女性>0.85提示腹型肥胖。分类 根据血糖情况,将居民分为两大类: 血糖控制满意:空腹血糖<7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常,无药物副作用和并发症出现 血糖正常,有药物副作用 血糖正常,有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意:空腹血糖≥7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖异常,无药物副作用和并发症出现 血糖异常,有药物副作用 血糖异常,有新的并发症出现或并发症出现异常 处理(1)分别对待,个性处理 未患糖尿病的居民,要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群,要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者,要纳入本手册进行分类管理处理(2)未被确诊为糖尿病的居民♥6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高 加强对不良生活方式的改进 三个月后随访。6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l（称为空腹血糖受损IFG）；告诉患者空腹血糖在这个程度时，患糖尿病的危险性较高，一定要加强对不良生活方式的改进，三个月后随访。♥2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 ♥空腹血糖>7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访处理(3) 既往确诊为糖尿病的居民 ♣血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常若以上均为否，则继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月时随访；若存在药物副作用，社区医生要对患者进行对症治疗并调整用药，在2周时随访；若上次已经调整过药物，此次仍然存在药物副作用，要建议并协助患者转诊到上级医院，在2周内随访。若有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，按照上级医生的治疗意见进行病例管理。♣血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理(4)患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药,仍无效——转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访;处理(5) 患者未规律服药原因: 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药,仍然未达到控制目标——转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。处理(6) 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访处理(7)——其他合并症处理 根据相关疾病诊疗 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 管理告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和剂量 下次随访的时间。☺对未患糖尿病的病人进行有针对性的健康教育和生活指导。☺对糖尿病患者要制定个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导。告诉患者糖尿病并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。处理(8)糖尿病教育: 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状:三多一少,既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标;合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使用方法和如何调整用量)或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖和血压的控制以及加强监测。处理(9)特别注意: 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏,应立即到医院就诊处理(10)低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症,应注意: 开始治疗时应从小剂量开始; 患者应定时定量的进食; 体力活动前,应相应增加淀粉类食物; 患者不要饮酒,尤其是空腹饮酒;处理(11)自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖: 不能实行血糖监测者监测时间:餐前、临睡前。监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性处理(12)告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊 意识改变,出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味(烂苹果味) 心慌、出汗 深大呼吸、皮肤潮红、发热 视物模糊建立健康档案,填写记录表 基本情况表(表1,粉红色表) 初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表(表2,橙色表) 确诊II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表(表3,黄色表) 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用谢谢!　现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。　　中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。　　西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。　　可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。　　至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。　　总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。　　不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类　　医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。　　研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。　　基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。　　临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源　　手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在《论圣病》中说：“被人们称为‘神圣的’疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。……非凡的事件都集中发生在这个时期。……并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，《黄帝内经》和《希波克拉底全集》代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。《内经》的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于《希波克拉底全集》，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，……他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较《黄帝内经》和《希波克拉底全集》，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中《黄帝内经》强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；《希波克拉底全集》虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。为居民测量血压如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg内。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。测量患者的体重、身高、腰围、臀围BMI指数：BMI在18.5-23.9为正常体重，超过24提示超重或肥胖。腰围：男性超过85cm（2尺6寸）、女性超过80cm（2尺4寸）提示向心性肥胖。腰臀比（WHR）：若男性>0.9，女性>0.85提示腹型肥胖。6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l（称为空腹血糖受损IFG）；告诉患者空腹血糖在这个程度时，患糖尿病的危险性较高，一定要加强对不良生活方式的改进，三个月后随访。若以上均为否，则继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月时随访；若存在药物副作用，社区医生要对患者进行对症治疗并调整用药，在2周时随访；若上次已经调整过药物，此次仍然存在药物副作用，要建议并协助患者转诊到上级医院，在2周内随访。若有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，按照上级医生的治疗意见进行病例管理。