中国新型农村合作医疗制度应具有的特征

2007 年第 5 期 社会主义研究 No. 5 ,2007 (总第 175 期) SOCIAL ISM STUDIES Serial No. 175 中国新型农村合作医疗 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 应具有的特征 赵 慧 珠 【摘要】　从 2003 年起在全国部分县市开始试点的新型农村合作医疗正有序的进行 ,并已取得明显的成效。 作为新时期中国农村初级医疗保障体系的重要组成部分的的新型农村合作医疗制度 ,其应当具有的特征主要是 : 普惠性、公平性、初级性、实效性、方便性和发展性。 【关键词】　新型农村合作医疗 ;农村医疗保障 ;农村卫生 ;农民 【中图分类号】　D61 　【文献标识码】　A 　【文章编号】　100124527 (2007) 0520103204 【作者简介】　赵慧珠 ,女 ,中共中央党校校刊社副教授。 　　所谓新型农村合作医疗制度 ,正如《中共中央、国务院关 于进一步加强农村卫生工作的决定》所指出的那样 ,是在农 村地区逐步建立起由政府组织、引导、支持 ,农民自愿参加 , 个人、集体和政府多方筹资 ,以大病统筹为主的农民医疗互 助共济制度。“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而 出现的因病致贫、返贫问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。”[1 ] (P2604) 所以 ,这项制度是区别 于传统农村合作医疗的、由政府组织扶持、农民互助共济的 大病统筹基金制度。从 2003 年起 ,全国各地按照先行试点、 取得经验、逐步推广的原则开始选择部分县 (市) 开展新型农 村合作医疗试点工作 ,并取得了明显的成效。到 2005 年 12 月 31 日 ,全国 31 个省 (自治区、直辖市) 新型农村合作医疗 试点县为 678 个 ,占全国总县 (市、区)数的 23. 7 % ,覆盖农民 2. 36 亿多。而且范围在不断扩大 ,截至 2006 年 6 月 30 日 , 全国开展新型农村合作医疗试点的县 (市、区) 达到 1399 个 , 占全国总县 (市、区)数的 48. 9 % ,共有 3. 96 亿农民参加了新 型农村合作医疗。[2 ] (P2) 新型农村合作医疗制度作为新时期中国农村初级医疗 保障体系的重要内容 ,对农民健康水平的提高、对农民生活 的改善、对农村的发展均具有极为重要的意义。弄清楚这一 制度应当具备什么样的特征 ,对于新型农村合作医疗制度的 实施和不断改进是必不可少的。 一、普惠性 普惠性是指人均一份 ,对每人皆有益处。作为一种社会 政策 ,理应具有普惠性。“社会发展的基本宗旨是人人共享、 普遍受益”。“社会发展的成果对于绝大多数社会成员来说 应当具有共享的性质 ,即随着社会发展进程的推进 ,每个社 会成员的尊严应当相应地更加得到保证 ,每个社会成员的潜 能应当相应地不断得以开发 ,每个社会成员的基本需求应当 相应的持续不断地得以满足 ,其生活水准应当相应地得以不 断提高。”[3 ] (p11) 普惠性既是国际上市场经济国家通行的做 法 ,也是国民共享社会发展成果的具体表现 ,更是我国建立 基本医疗保障制度的需要。 新型农村合作医疗作为农村医疗保障的一种基本形式 , 普惠性应是其最基本特征。也就是说“新型农村合作医疗理 应覆盖所有有参加能力的农民”。[4 ] (P145) 在《中共中央、国务 院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中 ,明确提出保障 的对象是“到 2010 年 ,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农 村居民。”[1 ] (P2604)“基本覆盖农村居民”可以说体现了普惠性 的要求。在广大农村 ,农民有了基本的医疗保障就意味着具 有了重要的生存底线 ,就可以为进一步的发展 ,提供一个起 码的平台。 在具体政策实施上 ,普惠性体现为对经济发展水准不同 的地区间的统筹考虑。为保证新型农村合作医疗的覆盖面 , 使广大农民受益 ,国家特别对经济不发达地区加大了投入的 力度 ,“中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作 医疗的农民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金 ,地方 财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均 10 元。2006 年 ,中央财政对中西部地区的补助增加到了每人每 年 20 元。”[4 ] (P42) 中央和省地专项资金的拨付 ,使得新型农村 合作医疗在这些经济不发达地区获取了推进的动力。2003 年 10 月第三次国家卫生服务调查资料显示 ,经济最不发达 的四类农村合作医疗覆盖率最高 ,达 24. 3 % ,甚至比一类农 村的 17. 6 %高出 7 个百分点 ,比小城市的 19. 6 %也高 ,更显 著地高于二类农村的 6. 1 %和三类农村的 0. 7 %。[5 ] (P210) 这种 情况也说明新型农村合作医疗在贫困地区拥有更大的市场。 它“不仅能够提高农民卫生服务支付能力的可及性 ,也能够 提高农民卫生医疗便利程度的可及性。”[6 ] 普惠性还体现在参合农民的医疗服务利用水平提高。 “其门诊及住院服务利用水平均高于未参合农民。参合农民 中有病不看和需要住院而没有住院的情况均有改善 ,两周患 301 病者中未就诊的比例为 42. 3 % ,比未参合农民低 6. 1 个百分 点 ;应住院未住院率为 34. 2 % ,比未参合农民低 7. 4 个百分 点 ,农民看病难的问题得到一定程度的缓解”。[2 ] (P2) 由于筹集资金的限制 ,新型农村合作医疗大多是以大病 作为保障对象 ,小病不属于补偿范围 ,致使参保人员的受益 面很窄。大部分参合农民并未享受到医疗卫生服务。有门 诊补偿的地区农民的受益面比较大。调查显示 ,在开展门诊 统筹和建立家庭账户的地区分别有 71. 5 %和 70. 1 %的家庭 获得过合作医疗的补偿 ,但在只补住院和补住院加门诊大额 地区分别只有 7. 9 %和 36 %的家庭受益。[2 ] (P3) 如何扩大受益面 ,增强普惠性 ,让人人享有、公平享有、 无偿或低廉享有初级卫生保健 (包括预防保健和基本医疗) , 这是政府的职责。“国家对于初级卫生保健要逐步建立和完 善以政府投入为主的经费保障机制 ,使初级卫生保健公平、 可及。”[7 ]这是政府应该做的 ,况且过去欠了农民近 60 年的 账 ,现在也应该做补偿了。 二、公平性 人人都应该享有这种权利 ,不管他是城市居民还是农村 居民。医疗保障的公平性主要可以通过医疗覆盖范围来表 现。但是长期以来 ,由于二元社会结构的存在 ,城乡采取不 同的社会政策 ,致使城乡之间在收入、人口、教育、卫生服务 等方面存在明显差距 ,尤其是公共卫生服务和居民健康水平 方面城乡之间的差距相对于教育和人口计划生育更是被忽 视。我国广大农民享受不到应该享有的医疗卫生保障。“卫 生保健的公平 ,一般包括健康公平、卫生服务的可及性公平、 实际服务利用公平和筹资公平四个方面。”[8 ]但在我国 ,这四 个方面的公平都谈不上。城乡居民在基本公共卫生、医疗保 障方面、卫生资源的配置方面都存在很大差异。 在基本公共卫生方面 ,城市由于原有的公共卫生机构和 设施相对说来都比较完善 ,医疗保障制度较好 ,人们的收入 水平也较高 ,初级卫生保健还是有一定保证的。但农村地区 过去承担预防保健任务的乡卫生院和村卫生室在产权改革 后变成自负盈亏或私有化 ,初级卫生保健的功能严重削弱 , 加上农民收入低 ,生存环境和条件远远落后于城市 ,农村的 初级卫生保健状况极为令人担忧。城乡卫生差距已经到了 十分严重的地步。1991 ———2000 年 ,占中国总人口 60 % - 70 %的农村人口 ,每年只消耗了大约 32 % - 37 %的卫生总费 用 ,以 2000 年为例 ,农民人均卫生总费用为 188. 60 元 ,城市 居民人均卫生总费用为 710. 20 元 ,前者仅为后者的 1/ 4。[9 ] 尤其是作为反映社会基本卫生服务水平一个方面的妇幼保 健 ,城乡之间的差距更为明显。根据《1993 年第一次国家卫 生服务调查 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 报告》全国婴儿死亡率为 30 ‰,三、四类农村 地区分别为 52. 1 ‰和 96. 2 ‰,少数农村地区婴儿死亡率还 高达 150 ‰以上。再比如 ,国务院妇儿工委曾在西南、西北 86 个贫困县对 1995 ———1997 年孕产妇死亡情况进行调查 , 结果发现其孕产妇平均死亡率达 177. 96/ 10 万 ,为全国同期 孕产妇死亡率的 2. 8 倍 ,有的县甚至超过 300/ 10 万 ,而同期 上海为 12/ 10 万。[8 ]如此大的差距更说明农村的妇幼保健问 题亟需重视。儿童是一个家庭、一个地区国家的未来希望 , 农村儿童相比城市来说缺乏基本的救助能力 ,国家必须把农 村儿童的医疗卫生问题解决好。而作为农村妇女 ,由于受传 统封建主义的影响 ,其地位非常低 ,在生活中也是最无助的 一方 ,她们的状况也是解决医疗卫生的公平性问题应着重考 虑的。 在医疗保障方面 ,城市有公费医疗、劳保医疗、医疗保险 等医疗保障 ;农村绝大多数居民则属于无保障群体。据 2003 年三次国家卫生服务调查统计 ,城市享有各种医疗保险的居 民占调查人口数的 49. 6 %(其中城镇职工基本医疗保险的人 口的比例为 30. 2 %、公费医疗占 4. 0 %、劳保医疗比例为 4. 6 %、大病医疗保险的比例为 2. 0 %) ,也就是说城市还有 50. 4 %的居民没有任何医疗保险。在农村 ,参加合作医疗的人 口比例为 9. 5 %、各种社会医疗保险占 3. 1 %、购买商业医疗 保险占 8. 3 %、79. 1 %没有任何医疗保险。[5 ] (P178 ,16) 在卫生资源的配置方面 ,在农村没有医疗保障的情况 下 ,政府对农村卫生资金投入的严重不足 ,使得广大农村居 民更加缺乏获得基本卫生服务的公平性。2003 年三次国家 卫生服务调查显示 ,“过去国家和各级政府财政对卫生投入 的 80 %集中在城市 ,其中 80 %集中在城市大医院 ,这种现象 并没有得到根本转变。”[5 ] (P181) 比如 ,反映政府对卫生事业投 入的基本指标的卫生事业费 ,1991 年按人口平均卫生事业 费 ,农村为 4. 06 元 ,城市为 19. 35 元 ,城市是农村的近 5 倍 ; 2000 年 ,城乡差距虽有缩小 ,但仍然高达 3. 62 倍。[9 ]在 2000 年世界卫生组织对 191 个会员国进行的医疗卫生公平性评 价中 ,中国排在倒数第 4 位 ,其中一个重要原因就是绝大多 数农民享受不到医疗社会保障且缺乏最基本的医疗 条件。[10 ] (P220) 社会主义市场经济的公平性原则表明 ,政府尤其是中央 政府 ,应当承担为社会最贫困人口健康保障制度筹资的主要 责任。[2 ] (P324) 要实现人人享有的、公平的医疗卫生保健 ,作为 一种公共物品的医疗保障制度的选择非常重要 ,它不仅要面 向城镇居民 ,还要面向全社会 ,面向农村。政府对医疗卫生 服务的分配首先要以公平及人们对于它的需求程度为基础。 所以 ,对于农村医疗卫生 ,政府有责任提供 ,有责任在制度设 计和执行上采取有力的措施 ,在资金上予以必要的支持。 三、初级性 一个国家的医疗保障水平一定要和这个国家的国情以 及主要参与者的承受能力相适应。新型农村合作医疗是我 国在特定阶段建立农村初级医疗保障体系的重要内容 ,其初 级性的特征是与当前我国的国情有关系的。首先 ,农村对医 疗保障有一种非常迫切的需要。从 20 世纪 80 年代以来 ,我 国绝大多数农民成为自费医疗群体 ,同时近些年农民收入增 长缓慢 ,农民自我保障能力降低 ,加上医疗费用急剧上涨 ,使 得农村医疗卫生状况下滑 ,许多农民因病致贫、返贫。其次 , 我们国家现在已经具备了一定的经济实力。2006 年我国财 政收入达到 3. 93 万亿元 ,有财力支持农村的医疗卫生。但 同时我国不是一个比较发达或发达的国家 ,像发达国家那样 401 的中等水平或高水平的医疗保障 ,我们无法做到。根据现有 的情况 ,限于发展水平 ,我国目前还不能实行高水平或较高 水平的医保。从量力而行的角度考虑 ,我们目前能够做的农 村医疗保障只能是初级的 ,即低成本、低水准 ,先有后好。 新型农村合作医疗目前的资金筹集和资金支付水平还 都是初级的、低水平的。在医疗资金的筹集和支付过程中 , 由于实行的是农民个人、集体和政府多方筹资 ,按照“以收定 支”的原则进行支付 ,根据当地的具体情况对患者予以医疗 补助 ,所以应当充分考虑到当地社会经济发展的水平、各级 财政的扶持能力、集体的支持能力和农民个人的经济承受能 力。目前 ,多数实行新型农村合作医疗的地区 ,筹资的水平 并不是很高。据调查 ,“东部人均筹资额为 50 元左右 ,县级 财政拨款占 20 % ,省地共占 18 % ;中部人均 40 元 ;西部人均 30 元 ,中西部地区中央财政和农民个人缴纳均分别占 1/ 3 , 其余为各地财政出资。”[2 ] (P3) 由于新型农村合作医疗管理制 度 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ,合作医疗资金必须全部用于农民的医疗费补偿 ,在 现行筹资水平上使参合农民最大程度受益 ,所以尽管补偿水 平较低 ,一定程度上还是减轻了农民的就医负担。 根据我国现有的财政状况 ,政府有能力、也应该在今后 加大对医疗卫生的投入 ,尤其是加大对农村医疗卫生的投 入 ,包括加强疾病预防、加强基层卫生人员的培训 ,加强农村 医疗队伍的建设。在新型农村合作医疗中加大政府的扶持 力度 ,在农民出资 10 元固定的情况下 ,政府可以多出钱 ,加 大到 30 元、40 元、50 元 ⋯⋯这一方面可以为新型农村合作 医疗发展提供更强劲的推动力 ,另一方面 ,也可以使新型农 村合作医疗在更大范围内让广大农民初步的受益。 四、实效性 这里的实效性是指 ,作为中国农村初级社会保障体系的 重要组成部分的新型农村合作医疗在改善农村居民的医疗 卫生方面要在总体上见效、管用 ,并且让资金集中使用 ,实现 性价比的最大化。“根据健康保险的原理 ,最有经济效率的 风险分担方式 ,莫过于在较大的投保人群中 ,对发生率较低 但治疗费用较高的疾病进行保险。”[11 ] 目前新型农村合作医 疗主要是把保障重点放在大病上 ,这非常符合目前农村的情 况 ,可以有效地缓解农村非常突出的因病致贫、因病返贫的 现象 ,也符合新型农村合作医疗的实效性原则。因为在农村 大病是导致贫困的重要原因。国务院发展研究中心专家曾 实地调查中国 118 个村的医疗卫生状况 ,调查发现 ,在所调 查的贫困户中 ,约 41 %是由于疾病导致了家庭贫困 ,其中东 部地区 50 %左右是由于疾病陷入贫困 ,中西部地区约有 38 % - 39 %的贫困户是由于疾病陷入贫困。[12 ] 所以新型农 村合作医疗如果真正把农民的大病问题解决 ,将是最大的 实效。 但是 ,现在的问题是 ,在大病的解决上 ,新型农村合作医 疗还只能补偿少部分的费用 ,比如 ,据 2005 年新型农村合作 医疗试点调查报告 ,参合住院病人中 ,次均补偿费用为 784 元 ,占次均住院费用的 23. 2 % ,通过合作医疗补偿后 ,参合农 民次均自付住院费用低于未参合农民 ,约为 3013 元 ,比未参 合农民少支付 12 % - 13 % ,约 400 元左右。[2 ] (P39) 而且 ,以保 大病为主的做法同时也不可避免地会降低覆盖率 ,由于启付 线高 ,受益面窄 ,许多农民得不到好处 ,因而会降低他们参加 新型农村合作医疗的积极性。人总是有效应最大化倾向的。 一般来说 ,参加保险的人们的基本动机是效用的最大化。当 人们预计到自己患病的可能性较大 ,而且会导致一定的经济 损失或其他损失时 ,会愿意拿出一笔钱参加保险以减少这种 损失。合作医疗能否发展 ,能否维持 ,关键是看农民愿不愿 意参加。而“农民的支付意愿 ,主要受预期收益与预期成本 的考虑。如果能够用不太多的投入 ,确实能够解决 (部分) 看 病费用的话 ,对农民应该是有很大吸引力的。”[13 ] (P288) 现在许 多农民不愿意参加合作医疗的一个重要原因就是由于合作 医疗基金有限 ,不能为大多数参加者看病提供很高的补偿 , 农民觉得大问题解决不了 ,小问题不参加自己也能解决 ,合 作医疗的实惠并不大。所以实效性是合作医疗的一个很重 要的特点 ,如何加强合作医疗的实效性 ,是目前新型农村合 作医疗应着重考虑的。 五、方便性 方便性是新型农村合作医疗的一个重要特征 ,而且 ,方 便性也是中国目前来说最能够做到的一个方面。国务院研 究中心的调查发现 ,农民对医疗机构选择考虑的因素 ,首先 是距离近 (68 %) ,其次是质量好 (15. 4 %) ,第三是价格低 (9. 8 %) ,所以 ,70 %的农民选择在村里看病。一般来说 ,村民有 病首先找村医 ,村医治不了的 ,才会去大医院。村医收费较 低 ,允许患病的村民赊账 ,对困难的家庭会减免诊疗费、少收 药费 ,甚至没有钱也会给治病。还会随叫随到 ,免费出诊 ,为 病人着想。在方便性、服务态度方面 ,私人诊所和村级卫生 室是比较好的。[12 ] 由于 70 %多的农民是在村级医疗机构就 诊 ,所以 ,当前解决农民的医疗保障问题应该提高村级医疗 服务的质量 ,只有村级医疗服务搞好了 ,大多数农民才会直 接受益。为此 ,国家可以加大对乡村医生、全科医生的培养 , 提高乡村医生的质量 ,让他们成为农村医疗的重要组成部 分 ,同时也为大学生就业开辟一条渠道。在保证不降低医生 质量的前提下 ,还可考虑恢复传统合作医疗的巡诊制度。另 外 ,在农村 ,在技术水平相差不大的情况下 ,农民则首选便 宜、方便到达的提供者。“除了疑难病症 ,如果需要住院 ,很 多人还是愿意选择乡镇卫生院 ,因为与县医院比较 ,乡镇卫 生院医疗费用便宜和方便 ,不需支付更多的交通费和其他费 用。”[2 ] (P125) 但是 ,由于部分乡镇卫生院服务提供能力低 ,不 能满足农民的需要 ,致使许多农民不得不花费很多的钱和精 力去上一级医院就诊。 方便性也是影响农户参加新型农村合作医疗的一个因 素。由于新型农村合作医疗涉及到村、乡、政府、医院、信用 社等多家机构 ,在操作上非成本因素比较高 ,管理上也不是 很完善 ,造成手续流程繁杂 ,理赔难 ,给参合农民造成很大的 不方便。比如参合农民报销要由指定医院 ,而且往往由于太 贵、太远不愿去。在办理住院医疗费用补助时要提供合作医 疗证、本人或户主身份证、出院证明、转诊证明以及缴费单据 501 等等 ,由于事先没具体的说明 ,农民大多对办理这些手续都 有些茫然 ,要跑几次医疗机构 ,写几次申请 ,经过几次审批 , 拿到补助款往往都需一个多月甚至更长的时间 ,所以农民认 为手续太繁琐 ,兑现医疗补助的时间长。即便是极少的小额 补助 ,也需要签几次名字。调查显示 ,在第二年不愿意继续 参加新型农村合作医疗的家庭中 ,16. 5 %是因为报销太麻 烦。[2 ] (P4) 同时 ,在定点就诊和转诊制度方面 ,有些人认为“自 由选择受限”,很不方便。所以如何改革完善管理方式 ,真正 方便农民 ,也是新型农村合作医疗尤其应该注意的。 六、发展性 第一 ,这一制度的设计与安排应当为进一步的发展、为 将来的“升级换代”留有余地和空间。毫无疑问 ,任何一种保 障制度的建立 ,都应该有长期的战略性考虑 ,要有可持续发 展的特征。目前我国新型农村合作医疗在制度和管理上缺 乏长远的规划 ,存在明显的短期行为 ,这是亟需注意改善的。 因为在工业化、城市化的必然发展趋势下 ,在统筹城乡发展 的大背景下 ,在考虑农村社会保障时 ,必须立足于城乡衔接 , 适应形势发展的需要 ,以不失时机地不断推动新型农村合作 医疗制度的完善和发展。“既要充分考虑农村的实际情况建 立制度体系 ,又不能仅仅立足于农村社区 ,构建封闭的独立 于城镇之外的农村社会保障制度。我们必须着眼于构建利 于城乡衔接的农村医疗保障制度。”[14 ] (P197) 就农村而言 ,马上 建立一个统一的、利于城乡衔接的医疗保障制度还不可能 , 但是在制度设计时 ,应该为城乡并轨留有空间。在考虑未来 城乡医疗保障并轨问题时 ,应特别注意一些“中间地带”在这 方面独特的“先导”效应。就此而言 ,一是要特别关注农民工 的医疗保障问题。由于工薪收入已经是农民工的主要经济 来源 ,这为他们进入城镇医疗保障体系创造了条件。应该从 让农民工享受介于农村城市之间的各种不同的待遇入手 ,逐 渐把它们纳入全国统一的医疗保障系统。据《河南日报》报 道 ,河南信阳外出农民工异地就医可以报销 , [15 ] 这为解决农 民工医疗保障探索了一条经验。二是应特别关注发达地区 农村的医疗保障问题。这些农村 ,由于经济实力较强 ,农民 生活比较富裕 ,已经基本具备了建立城市医疗保障制度的物 质条件 ,可以参考城镇职工医疗保障的管理办法 ,提高其保 障程度 ,扩大其保障范围 ,逐渐同城市并轨。 第二 ,确定时间表 ,让人们明确每一阶段的进展。在时 间表的确定上 ,发展性要与初级性相连 ,千万要注意不能一 开始把目标定得太高 ,如果目标定得太高 ,就会出现由于实 现不了从而让人失去信心的状况。 第三 ,新型农村合作医疗要 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ,要有制度。只有依据 制度才有长久性 ,才能减少随机性和不确定性。我国农村合 作医疗长期以来一直是用政府的“决定”、“意见”等政策指 导 ,而不是用法律进行规范。由于缺乏相关的法律保障 ,使 得新型农村合作医疗很难健康、稳定、持续地向前发展。所 以应尽快制定农村合作医疗法规 ,确定各级政府和农民在合 作医疗中的责任。这是恢复和重建农村合作医疗的关 键。[16 ]如果我国农村医疗保障制度的建立有法律和制度的 监督约束 ,将可以在很大程度上有助于医疗保障制度运行的 规范化 , 可以保证农村医疗保障政策的稳定性和持 续性。[14 ] (P178) 参 考 文 献 [1 ] 中共中央文献研究室 . 十五大以来重要文献选编下 [ M ] ,人民出版社 ,2003. 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