甲状腺功能亢进症病历资料

甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 场景：内分泌科病房 病人资料：女性，30岁，老师 主诉：心慌、怕热、多汗、体重减轻半年，咽痛、发热3天。 现病史： 患者半年来无明显诱因逐渐出现心慌症状，自觉心跳快，安静状态和工作时均有心慌感觉，同时伴有怕热，出汗比平时多，进食量比平时明显增加，容易饥饿，大便次数增加，每日约为3-4次，但体重却逐渐减轻，半年来体重减轻约20斤，1个月前曾在我院化验甲状腺功能后，确诊为甲亢，之后开始口服抗甲状腺药物（赛治10mg，每日3次），患者规律服药，服药后未化验过血常规及肝功，自觉症状有所缓解；入院前3天患者劳累后出现咽痛，吞咽时明显，同时有发热，体温最高达38摄氏度，无咳嗽、咯痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急症状，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。发病以来，睡眠欠佳，体重减轻约20斤，小便正常。 既往史： 1.无外伤史；无输血史；无手术史； 2.无肝炎史，无结核病史；否认高血压，冠心病史及脑血管病史； 3.无药物及食物过敏史； 个人史： 生于长春市，未到过疫区； 月经规律，月经初潮14岁，平时月经规律，经量一般，无痛经。 无吸烟史，偶尔饮酒。 28岁与一健康男子结婚，未生育； 家族史： 母亲及姥姥有甲状腺功能亢进病史；父亲身体健康； 体格检查 生命体征：T：37.8℃ P: 86次/分　R:18次/分　Bp:120/60mmHg 发育正常，营养中等，体态偏瘦，全身皮肤多汗、潮湿，甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节及震颤，无压痛，双侧甲状腺下极可闻及血管杂音。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无脓苔，双肺呼吸音清，心界不大，心音亢进，节律规整，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。双手平举细震颤阳性。 辅助检查：（在门诊做过的） 血常规：白细胞2.5×109/L↓，中性粒细胞百分比80%。甲功三项：游离T3：7.3pmol/L↑，游离T4：30pmol/L↑，促甲状腺激素：0.005mIU/L↓. 患者关心的问题 是否继续服用抗甲状腺药物？ 下一步如何治疗？ 将来能否生育？ SP需扮演的角色任务 接诊地点：内分泌科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围25-35岁，女性，体型偏瘦，经济条件较好，大学文化水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，焦虑 病人合作，配合医生治疗。 SP培训剧本 医生：您好！我是内分泌科的王医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：30岁。 医生：您是做什么工作的？ 患者：中学教师。 医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？ 患者：主要是嗓子疼，还发烧。 医生：您有这样的症状多长时间了？ 患者：3天了。 医生：这次发病有什么诱因吗？ 患者：算是有吧，最近工作比较忙，每天休息时间比较少。 医生：在家测过体温没有？ 患者：测了，这两天我下午测体温，有过38度。 医生：用过什么药物吗？ 患者：吃了点退热药，吃完药出一身汗，体温能降到正常。第二天还是发烧。 医生：能告诉我退热药的名字吗？ 患者：扑热息痛吧，发烧的时候我吃了一粒。 医生：您有没有用过消炎药物？ 患者：用了，在家吃了几片头孢吧，也没有见好，嗓子还是疼，吞咽时尤其明显。 医生：这几天还有别的不舒服的症状吗？ 患者：还是感觉心慌，没劲，睡眠也不好，不爱吃东西。 医生：这几天有咳嗽、咯痰症状吗？ 患者：没有。 医生：有没有腹泻症状： 患者：不明显，但是我大便这半年来次数一直比较多。每日3-4次吧，有时候大便不成形。 医生：有没有尿频、尿急的症状啊？ 患者：没有。 医生：有腰疼的症状吗： 患者：没有。 医生：我看您在门诊化验甲功了，能说说什么时候发现甲功有问题的吗？ 患者：哦，我这半年来就感觉心慌、出汗多。 医生：什么时候心慌呢？ 患者：平时就感觉心慌，不管是上课的时候，还是休息的时候，又是睡醒觉也感觉心跳。 医生：还有别的不舒服的症状吗？ 患者：有，就是感觉出汗特多，动不动就出汗，手心都爱出汗，总是怕热。 医生：那您体重有没有变化呢？ 患者：有啊，这半年我大约瘦了20多斤吧，但是我吃的挺多，而且容易饿，每天我都得加餐。 医生：这段时间您脾气、性格有没有改变？ 患者：有点变化，我经常看什么都不顺眼，愿意生气，容易心烦，一点小事，我就想发脾气。 医生：您平时睡眠好不好吗？ 患者：原来还行，这半年就有点睡不着觉，或者睡着了也爱做梦，感觉休息不好，浑身乏力。 医生：那您这是第一次化验甲功吗？ 患者：不是，开始得病的时候，也没怎么注意，以为工作忙，累的，1个月前同事发现我脖子有点粗，才去采血化验的。 医生：开始化验甲功是什么结果呢？ 患者：就是T3、T4高，医生说我是甲亢，让我吃药。 医生：您用的是什么药物？ 患者：赛治片。 医生：具体怎么服用的呢？ 患者：一次1片，每天3次。 医生：您是每天都按时服药吗？ 患者：是的，我每天都规律服药。一天也不敢落下。 医生：服药后是否定期到医院化验呢？ 患者：没有，医生说让我查白细胞，但是我平时工作比较忙，就没来化验。 医生：您已经服药1个月了，感觉症状是否有好转呢？ 患者：好一些。 医生：都哪些症状好一些？ 患者：心慌比以前轻了，吃的不那么多了，也不怎么饿了。 医生：体重有没有变化呢？ 患者：有的，我自从服用赛治后，体重增加了3斤吧。 医生：服药后有没有皮肤痒的感觉呢？ 患者：开始时有点，后来就好了。 医生：有没有关节疼痛的症状呢？ 患者：没有。 医生：平时小便正常吗？ 患者：基本正常。 医生：好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？ 患者：好的 医生：除了甲亢以外，您还确诊过什么病吗？ 患者：没有。 医生：以前发现过脖子粗吗？ 患者：什么时候？ 医生：青春期的时候，有没有脖子粗？ 患者：没有。 医生：您曾经住过院或作过什么手术吗？ 患者：没有。 医生：您得过肝炎或者结核吗？ 患者：没有。 医生：您对什么东西过敏吗 ？比如一些食物和药物 患者：没有。 医生：下面我还想了解一下您的一些其他情况，您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？ 患者：我出生在长春市，没到过什么地方长久居住 医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？ 患者：我不吸烟，偶尔喝酒 医生：饮酒不是很多？ 患者：是的，偶尔过年过节喝一点。 医生：您结婚了吗？ 患者：是的，28岁结婚 医生：爱人身体健康吗？ 患者：挺健康的. 医生：您有孩子吗？ 患者：还没有 医生：您的父母健在吗？ 患者：都健在。 医生：父母身体好吗？ 患者：我母亲有过甲亢，她是用放射碘治疗的，我姥姥也有甲亢，父亲挺健康的。 医生：您有兄弟姐妹吗？ 患者：有，一个哥哥，一个姐姐 医生：他们当中有没有患甲亢的？ 患者：没有。 医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要是心慌、怕热、多汗，已经确诊甲亢，规律服药一个月了，最近3天出现咽痛，发热，对吗？ 患者：是的 医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？ 患者：没有了，就这些 医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？ 患者：我这甲亢能不能治好啊？ 医生： 大部分甲亢患者是可以治愈的。 患者：我年纪也不小了，打算要孩子，不知道什么时候可以。 医生：甲亢病情稳定后，是可以要孩子的。 患者：听说吃放射碘不能生育，是吗？ 医生：不是的，服用后只是1年之内不要怀孕，一年之后是可以的。 患者：那好了，谢谢您！ 医生：那我们下面进行体格检查 患者：好的！ 重点问诊查体评分项目及 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 细则 （满分100分）总分： （一）问诊内容评分 （开始） 检查者作自我介绍 检查者介绍自己的职责 检查者询问病人姓名等一般情况 （主体） 主诉： 4.　 心慌、怕热、多汗、体重减轻半年，咽痛、发热3天。 现病史： 发病时间：心慌、怕热、多汗、体重减轻半年。 开始发病的时候的检查及化验：甲功化验结果。 确诊后的治疗：口服抗甲状腺药物的具体名称及剂量。 是否规律服药，服药后是否有药物不良反应。是否按时复诊。 治疗效果：症状是否缓解。 近3日加重的诱因？ 发热的伴随症状？ 既往史： 是否有青春期甲状腺肿。 个人史： 吸烟史及饮酒史：偶尔饮酒 家族史： 甲状腺疾病的家族史。 （结束） 15.　总结＋过渡语 满分：20分　　得分：