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不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007中国

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不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007中国 中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 ChinJC词jol,April200’7,vol.35No.4 对 策 研 究 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编拼委员会 近年来,对不稳定性心纹痛(un吕1曲le日1唱Ina,uA)和非 ST段抬高心肌梗死(non一sT一devationmyoc耐1吐11迁ar’tion, NSTEMI)病理生理机制的认识逐步深人,有关大规模临床试 验结果陆续问世,其临床治疗也有重要进展。为了更好的总 结...

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007中国
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 ChinJC词jol,April200’7,vol.35No.4 对 策 研 究 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编拼委员会 近年来,对不稳定性心纹痛(un吕1曲le日1唱Ina,uA)和非 ST段抬高心肌梗死(non一sT一devationmyoc耐1吐11迁ar’tion, NSTEMI)病理生理机制的认识逐步深人,有关大规模临床试 验结果陆续问世,其临床治疗也有重要进展。为了更好的总 结这些经验 ,合理指导临床实践,中华医学会心血管病学分 会、中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关临床试验 的研究结果,参考美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA)及欧洲心脏病学会(Esc)的有关指南[l3],并结合我 国心血管病防治的具体情况,组织有关专家制定了我国UA 和 NSTEM工诊断和治疗指南,相信它对提高我 国 UA和 NST〔Ml综合防治水平 、推进临床实践的规范化进程均将起 到重要的指导作用。 为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意 义,本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下【’」: 1类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操 作或治疗; n类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点; na类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; nb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和 (或)有效; 皿类:已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无 效,并在有些病例可能有害,不推荐应用 对证据来源的水平表达如下川: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析; 证据水平 B:资料来源于单项随机试验或多项非随机试 验; 证据水平 C:专家 共识和(或)小型试验结果。 一、急性冠状动脉综合征(acutecO1习nOrysyndr0)刀e,ACs) 概述 ACs是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的 临床症候群,它们有共同的病理机制,即冠状动脉硬化斑块 破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心 电图有无ST 段持续性抬高,可将 Acs 区分为ST 段抬高和 非sT 段抬高两大类,前者主要为 sT 段抬高心肌梗死(大多 数为Q波心肌梗死,少数为非Q波心肌梗死),后者包括不稳 定性心绞痛和NsTEMI。NsTEMi大多数为非Q波心肌梗死, 少数为 Q波心肌梗死(图!)。 不祖定性 心故痛 非Q彼 心肌搜死 Q彼 心肌握死 图1 急性冠状动脉综合征的分类和命名 通讯作者 胡大一,Emau:davi.恤@二dmau.。。m.。n 这种划分临床上较为实用,这不仅反映两类疾病的病理 机制有所差异,而且治疗对策也有明显不同。本指南涉及 AcS 中的uA和NsTEMI两部分。 二、u灯NsTEMI的病因及发病机制 Acs的发病机制十分复杂,其病理学机制尚未完全清 楚。目前认为,ACS最主要的原因是易损斑块,它是指那些 不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACs 是由于斑块破裂 和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用 下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 三JJAzNSI飞Ml的临床表现、诊断和危险分层 (一)临床表现 1.uA有以下临床表现:①静息性心纹痛:心纹痛发作 在休息时,并且持续时间通常在 20 min以上;②初发心纹 痛:1个月内新发心绞痛,可表现为 自发性发作与劳力性发 作并存,疼痛分级在1级以上;③恶化劳力型心纹痛:既往有 心纹痛病史,近 1个月内心纹痛恶化加重,发作次数频繁、时 间延长或痛阑降低(心纹痛分级至少增加 1级,或至少达到 班级)(表 1)。 变异性心绞痛也是 UA的一种,通常是自发性。其特点 是一过性 ST段抬高,多数自行缓解,不演变为心肌梗死,但 少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能 紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因,硝酸甘油和钙离子拮抗 剂可以使其缓解 刊5,1:姐 的临床表现与uA 相似,但是比UA 更严重,持续 时间更长。U声可发展为NSTEMI 或sT 段抬高的心肌梗死。 ‘296· 表1 级别 中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 ChinJCazd以,APn〕2007,物】脸地 加拿大心血管病学会(CCs)的心绞痛分级 表2 心肌损伤标记物及其检测时间 心纹痛临床表现 一匆刘本力活动不引起心纹痛,例如行走和上楼,但紧张、快 速或持续用力可引起心绞痛发作 检,间 肌红励 兴外(巫重斗一 CK一MB elnl elni 开始升高时1司(h) 1一2 2一4 2一4 6 楼、登高 发作心绞 、饭后行走或 痛,或仅在睡 峰值时间(h) 持续时间(d) 4一8 05 10 少雳 士署 ,:二:‘ 以一般速度平地步行 件 ? ? ??, ? cl场T,心脏肌钙蛋自T洲rnl,心脏肌钙蛋白卜CK一MB,肌酸 皿级 共禁了恕{缓是篡豁瓣拜踢黔度平地步 激酶同工酶 W级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 注:此表引自美国心脏病学会(AcCI/关国心脏协会(A“A)/美 国内科医师协会(ACP)制定的《慢性稳定隆心绞痛诊疗指南》 2.体征 大部分 U刀 NS性Ml可无明显体征。高危患者 心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部呷音或原有 锣音增加,出现第三心音(53)、心动过缓或心动过速,以及 新出现二尖瓣关闭不全等体征 3.心电图表现:静息心电图是诊断 U灯NS’1冤Ml的最重 要的方法,并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是 u刀NsTFMI最可靠的心电图表现,uA时静息心电图可出现 2个或更多的相邻导联 ST 段 卜移)OlmV(〕静息状态下症 状发作时记录到一过性Sr段改变,症状缓解后ST段缺血改 变改善,或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发 作后恢复原倒置状态更具有诊断价值 提示急性心肌缺血, 并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示 胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变,多提示左前降支 严重狭窄。心肌缺血发作时偶有 一过性束支阻滞。持续性 盯 段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛盯 段常呈一过性抬高。心电图止常并不能排除ACs的可能 性。胸痛明显发作时心电图完全正常,应该考虑到非心原性 胸痛。NSI’EMI的心电图sT 段压低和 T波倒置比UA更明 显和持久,并有系列演变过程,如T波倒置逐渐加深,再逐渐 变浅,部分还会出现异常 Q波。两者鉴别除了心电图外,还 要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高 达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死,其余75%则为 非 Q波心肌梗死。 ST一T异常还可以由其他原因引起 。ST 段持久抬高的患 者,应当考虑到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复 极和预激综合征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和 酚唾喃类药物也可以引起T波明显倒置 反复胸痛的患者,需进行连续多导联心电图监测,才能 发现 sT 段变化及无舫状的心肌缺血。 (二)实验室检查 心肌损伤标记物:心肌损伤标记物可以帮助诊断 NsTEMI,并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水 平与预后密切相关。ACS时常规采用的心肌损伤标记物及 其检测时间见表2。 肌酸激酶同工酶〔CK一MB)迄今一直是评估ACs 的主要 血清心肌损伤标记物。 心脏肌钙蛋白(tr叮陡加nin)复合物包括3个亚单位:肌钙 蛋白T(CTnT)、肌钙蛋白l(已lhl)、肌钙蛋白c(cTnC )。目前 已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的‘hll和 cThl。由于心肌和平滑肌都有cThc亚型,所以目前尚无用 于临床的。毛IC。尽管 cTnT和cTnl诊断心肌损伤有很高的 特异性,但是在作出NSTEMI 诊断时,还是应当结合临床症 状、体征以及心电图变化一并考虑。如果症状发作后6h内 肌钙蛋白测定结果为阴性,应当在症状发作后8一12 h再测 定肌钙蛋自, cTnT 和叮d升高评估预后的价值优于患者的临床特 征 、人院心电图表现以及出院前运动试验。而在非ST 段抬 高和CK一MB正常的患者中,cl劝T和cTnl增高可以发现那些 死亡危险增高的患者。而且 d勺T和。Tnl与ACS患者死亡 的危险性呈现定量相关关系。但是不能将肌钙蛋白作为评 估危险性的惟 指标,因为肌钙蛋白没有增高的患者仍然可 能有不良事件的危险。从这一点来说,没有一种心肌损伤标 记物是完全敏感和特异的。采用现有的方法侧定 cTnT 和 cTn工对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。 肌红蛋白既存在于心肌中,同时也存在于骨骼肌中。由 于它的分子量较小,因而它从损伤心肌中释放的速度快于 CK一MB或肌钙蛋白,在心肌坏死后 Zh即可从血液中检出; 但是肌红蛋自诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短 〔<24 h)和缺乏心脏特异性的限制。因此胸痛发作4一sh 内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时,不能诊断为 急性心肌梗死(AMI ),需要有心脏特异的标记物如:CK一MB、 cT“ 或 c物1的支持。但是由于其敏感性高,所以症状发作 后4一sh侧定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。 几种心肌损伤标记物的比较:肌钙蛋白能发现少量心肌 坏死的患者,诊断敏感性高,对于预后的评估比其他方法价 值大。CK一MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白,但仍是发现 较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物 然而cK一MB 正常不能除外微灶心肌损害,也不能除外心脏特异肌钙蛋白 检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏 特异性 因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物,但有助 于心肌梗死的早期诊断。 (三)U刀 NSTEMI危险性分层 根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变 (新发或一过性sT 段压低)。.lmV,或T波倒置〕0.Zmv) 以及心肌损伤标记物(c1Wr、cTnl或 CK一MB)测定,可以作出 UA/NSTEMI诊断 、诊断未明确的不典型的患者而病情稳定 中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 ChinJC耐101,April2007,vd.35阮.4 者,可以在出院前作负荷心电图,或负荷超声心动图、核素心 肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断 冠心病的金指标,可以直接显示冠状动脉狭窄程度,对决定 治疗策略有重要意义。 根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测 定结果,可以对U刀NSTEMI进行危险性分层(表3) ACS患者的评估与处理流程见图2 关十u刀NsTEM工诊断和危险分层的建议: I类 (1)静息性胸痛时间大于20 min,血液动力学不稳定或 近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊 ACS的患者,应立即送往急 诊科(证据水平 C)。 (2)胸痛患者应做早期危险分层.重点在心绞痛症状、 体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平 B)。 (3)进行性胸痛患者应即刻(10 而n内)做 12导联心电 图,并观察心电图动态变化(证据水平C)。 (4)所有ACS 惠者,均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋 白是心脏特异的优选标记物,所有患者均应测定汪:K.MB 试剂条测定也可以接受。胸痛发作 ‘h内心肌损伤标记物 阴性,应当在 8一12 h内重复测定(证据水平 C)。 Ua类 症状发作‘h内的患者.除了心脏肌钙蛋自外,还应考 虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C}。 llb类 测定 C反应蛋白(CRI.)和其他炎性标记物t证据水平 B)。 四、U夕NST王Ml的治疗 〔 ) 1般治疗 uA急性期卧床休息1一3d,吸氧、持续心电监护。对于 低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改 变,无左心衰竭的临床证据,留院观察 12一24 h期间未发现 CK一MB升高,肌钙蛋白正常,可留院观察 24 一48 卜后出院。 对于中危或高危患者,特别是 cTnT 或 cTnl升高者,住院时 间相对延长,内科治疗也应强化。 u夕Nsl,EMI标准的强化治疗包括:抗缺血治疗、抗血小 板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗,病情即趋于 稳定。另一些患者经保守治疗无效,可能需要早期介入治 疗〔关于在兀吱 NS,王Ml时使用他汀类药物的疗效,目前已 有循证医学证据,如PR0vEr’r、Atoz和 MIRACL等试验,证 明其对 ACS患者有益,因此建议在 ACS时尽早使用。 (二)抗缺血治疗 u刀NsrEMI抗缺血治疗建议: I类 (1)静怠性胸痛正在发作的患者,床旁连续心电图监 测,以发现缺血和心律失常(证据水平 c) 。 (2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注.以迅速缓解 缺血及相关症状‘证据水平 C)。 (3)有发纷或呼吸困难的患者吸级。手指脉搏血氧仪 或动脉血气测定动脉血氧饱和度《saO2)应>90%。缺氧时 需要持续吸氧(证据水平 C)。 (4)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时, 静脉注射硫酸吗啡(证据水平C)。 (5)如果有进行性胸痛.并且没有禁忌证,口服p受体 阻滞剂,必要时静脉注射(证据水平B)。 (6)频发性心肌缺血并且p受体阻滞荆为禁忌时,在没 有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氮毗咤 类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫苗)治疗(证据水平B) 。 (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI】用于左心室收缩 表3 不稳定性心纹痛患者死1或非致死性心肌梗死的短期危险 项 目 高度危险性(至少具备下列一条) 危险械谱爵馨瓣痣条) 低度危险性〔无高度、中度危险特征但具备下列任何一条) 病史 缺血性症状在48 1内恶化 暨清霎肌梗死,或脑血路移植术,或使管疾病,或冠状用阿司匹林 疼痛特点 长时间(>20 min)静息性胸痛 目前叁 能。春 舌下健 过去2周 级心绞痛 息性胸痛 缺血引起的肺水肿,新出现一尖瓣关 临床表现 闭不全杂音或原杂音现锣音或原锣音加重 加重,53或新出 ,低血压、心动过 年龄》70 岁 缓 合动过速,年龄>75 岁 心电图 憋 或新 矗蒸 T波倒置)0.2oV,病理隆Q波 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记物 明显增高(即叮nT》。1协部L) 轻 度 增 高但 <〔〕.1卜『1}即‘T·T》““‘,正常 注:评估UA短期死亡和非致死比自脏缺血事件的危险是一个复杂的多变量问题,在此表中不能完全阐明 因此,该表只是提供了 个总 的原则和解释,井不是僵硬的教条,标准不一致时以最高为准 中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 chinjc耐101,AprilZlx!7,Vd.35No4 一一(卫 sT和诫 )T波改变/进行 性脚痛/心胜标记物阳性 /血流动力学阵碍 蔑察 随访4一gh心电图、心脏标记物 无脚痛复发/随访位查阴性 缺血性脚摘复发/随访植查阳性证实ACS诊断 负荷试脸诱发映血 老枣魏摊姗黯铅霜) 嘛森熄赢阂 瓜骊到— 陈蠢蓬蠢蘸习 ! },,门,。访} 图 Z ACS患者评估与处理流程 功能障碍或心力衰端、高血压患者,以及合并据尿病的ACS 患者(证据水平川 。 Ila类 (1)没有禁忌证,并且p受体阻滞剂和硝酸甘油己使用 全t的复发性缺血息者,口服长效钙拮抗剂(证据水平 C)。 《2)所有ACS 患者使用ACEI (证据水平B)。 (3)药物加强治疗后仍频发或持续缺血者,或冠状动脉 造影之前或之后血液动力学不稳定者,使用主动脉内球班反 搏(IABP)治疗严重缺血(证据水平C)。 Ilb类 (1)非二氢毗暄类钙拮抗剂缓释制荆替代p受体阻滞 荆(证据水平B)。 (2)二氮毗咤类钙拮抗剂短效制荆与p受体阻滞剂合 用(证据水平B)。 nl类(不推荐应用) 《1)使用西地那非24 h内使用硝酸甘油或其他硝酸醋 类药物(证据水平C)。 (2)没有p受体阻滞剂时使用短效二里毗陡类钙拮抗 剂.变异性心绞痛除外(证据水平 A}。 IJA产刊STI:Ml时抗缺血治疗的常用药物及使用方法见表4。 U刀NSTEMI治疗主要有两个 目的:即刻缓解缺血和预 防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治 疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险 度分层进行有创治疗。 中高危患者的抗缺血治疗:进行性缺血且对初始药物治 疗反应差的患者,以及血液动力学不稳定的患者,均应人 CCU加强监测和治疗。血氧饱和度(SaoZ)(卯%,或有发 给、呼吸困难或其他高危表现患者,给予吸氧。连续监测心 电图,以及时发现致死性心律失常和缺血,并予以处理。 硝酸醋能降低心肌需氧,同时增加心肌供氧,对缓解心 肌缺血有帮助。心绞痛发作时,可舌下含服硝酸甘油,每次 0.smg,必要时每间隔smin可以连用3次,或使用硝酸甘油 喷雾剂。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者,可 从静脉滴注硝酸甘油中获益。硝酸醋类用法具体见表40 U刀NS性:Ml患者使用硝酸醋类是基于病理生理学和广 泛、非对照的临床观察结果,没有随机、安慰剂对照的试验来 证实其有减轻症状或减少心脏事件的作用。尽管如此,硝酸 醋类仍是控制 U打NSTEMI 心肌缺血的重要药物。 中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 ChinJC耐101,Ap司加07,Vol 35N。一4 2的 表4 UA/NSTFMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法 给药途径 剂 量 注意事项 硝酸醋类 1_硝酸甘油 舌下含服 喷雾剂 皮肤贴片 静脉制剂 口服片 口服缓释片 作用持续 1一7min 作用持续 1一7min 持续贴用易致耐药性 持续静脉滴注易致耐药性 2.二硝基异山梨醉 静脉制剂 持续静脉滴注易致耐药性 单硝基异山梨醋 口服片 口服控释尸缓释片/胶囊 p受体阻滞剂 1.普茶洛尔 2.美托洛尔 3.阿替洛尔 4.比索洛尔 钙离子拮抗剂 1硝苯地平缓释/控释片 2氨抓地平 3.非洛地平(缓释) 4.尼 片地平(缓释) 6.地尔硫草(缓释) 7地尔硫草(普通片) 8.维拉帕米(缓释) 9.维拉帕米(普通片) 口服片 口服片 口服片 口服片 非选择性p受体阻滞 日1选择性 体1选择性 日1选择性 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 门服片 口服片 长效 长效 长效 中效 长效 短效 长效 短效 静脉 0.smg,5~10nun后可重复 0.5一1.0刀唱 2.5一10.omg,每24小时1次 5一200卜口m叭根据情况递增 10一30叱 ,3一4次/d 40嗯,1一2次/d 1一Zm『h开始,根据个体需要调整剂量, 最大剂量不超过8一10Dlgh 20mg,2次/d 钓一60n唱.1次/d 10一80 叱 忍次/d 25一loo m氏2脚d 25一50叱,2次 d 5一10mg,1脚 d 30 一印 哪 ,1次/d 5一10mg,1次 d 5一10mg,1脚 d 4Dmg,2贸 d 卯一18Omg,1加 d 30一印嗯,3次/d 120一240呢,1次/d 叨 一80哩 ,3饮尸d 1一5畔,静脉注射,必要时每5一30 min 重复1次 时.可 以 引起呼吸 髯馨霭 0.4一ZOmg纠正 应用硝酸醋类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗 后症状复发,且无低血压及其他不能耐受的情况时,一般可 静脉注射硫酸吗啡3mg,必要时5一巧min重复使用1次, 以减轻症状 保证患者舒适。 尽受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用,降低心肌 需氧量和增加冠状动脉灌注时间,因而有抗缺血作用。因此 没有禁忌证时应当早期开始使用p受体阻滞剂,高危及进行 性静息性疼痛的患者,先静脉使用,然后改为口服。中低危 患者可以口服p受体阻滞剂。应当优先选用无内源性拟交 感活性的p受体阻滞剂。使用p受体阻滞剂的禁忌证为: 一度房室传导阻滞(AVB)(PR间期 >0.24 8)、任何形式的 二度或三度 AVB 而无起搏器保护、严重的心动过缓(<50 次洲min)、低血压[收缩压(SBp) 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 ,阿司 匹林联合使用氯砒格雷,心血管死户、心肌梗死或卒中的发 生率明显低于单用阿司匹林〔93%比11.5%,相对危险度 (朋)=0.50尹<0.01]为]。Pcl一cuRE试验证明,pcl患者 中阿司匹林联合使用氯毗格雷与单用阿司匹林比较,Pcl后 30 d的心血管死亡、心肌梗死或急诊靶血管重建治疗发生率 明显降低(4.5%比6.4%,RR 二0一70,P二0.03),1年的上述 终点事件也明显降低。因此在Pcl患者中应常规使用氯毗 格雷曰。阿司匹林十氯毗格雷可以增加择期cABG患者术 中、术后大出血危险,因而准备行 CAB(子者,应停用氯毗格雷 5一7dr6咚。 ,},华心血管病余一占2工坦2红卫2 Ap司2007 ,丫01.35、(.4盆2O07年4月第35卷第4期 ChinJCardiol,Ap司 血小板CPllb/llla受体拮抗剂有阿昔单抗(鼠科动物 单克隆抗体的 Fab 片断)、依替巴肤(即币batlde,环状七肤) 和替罗非班(h动 卜an 非肚类)。阿司匹林、氯毗格雷和GP llb/llla受体拮抗剂联合应用是 日前最强的抗血小板 措施〕叨osTo一W一AcsLS〕,pRIsM[,, pluSM一PLus[’0], PuRsuITL,」,以川、uREL”等试验研究了各种GPllb/ma受 体拮抗剂对 八CS的疗效。结果 CPn扮la受体拮抗剂在行 PCI 的U刀NSTEMI患者中可能明显受益。而对不准备行 PCI 的低危患者,获益不明显。因此 Gpll扮Ina受体拮抗剂 只建议用于准备行 PCI的 AcS 患者,或不准备行 Pcl,但有 高危特征的ACS 患者.而对不准备行 P(:l的低危患者不建 议使用 CPHb/皿a受体拮抗剂。 在 u刀 入STEMI中早期使用肝素,川以降低患者 AMI和 心肌缺血的发生率,联合使用阿司匹林获益更大[’到 1材WH与普通肝素疗效相似,依诺肝素疗效还优于普通肝 素(EssENcE[’‘〕,叨Ml一11B‘,一)。LMwll可以皮下注射,无 需监测 AI,rl,较少发生肝素诱导的血小板减少,因此在某些 情况下可 以替代普通肝素。普通肝素和 LMwH在 U刀 闪,化Ml治疗中都是作为 1类建议被推荐的。其他直接抗 凝血酶制剂只是用于肝素诱导的血小板减少患者的抗凝治 疗。cAHs等L16」试验显示,华法林低强度或中等强度抗凝不 能使 u州刊,咫Ml 患者受益,因而不宜使用。但是如果有明 确指征,如合并心房颤动和人工机械瓣,则应当使用华法林 llMI一mBt’7」,1515一Zfl,,以551一1[叫等试验均证明u刀 NSI卫MI 时使用溶栓疗法不能明显获益,相反会增加心肌梗 死的危险。因此不主张在 U刀 NSrEMI 时使用溶栓疗法 (四)他汀类药物在 ACS 中的应用 目前已有较多的证据(PROVE]l、AtDz、MIRACL等) 显示,在ACs 早期给予他汀类药物,可以改善预后,降低终 点事件卿川,这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用 有关 因此ACS 患者应在24 h内检查血脂,在出院前尽早 给予较大剂量他汀类药物 (五)U灯NA STEM工的冠状动脉血管重建治疗 对十非 sT段抬高的 ACs 患者进行血管重建的目的是 治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或碎死。造 影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血 管重建的首选为式 1.冠状动脉造影术:能否实施PCI的前提是冠状动脉造 影,对血液动力学极不稳定的患者(肺水肿、低血压、致命性 恶性心律失常)推荐在 工ABP支持下进行冠状动脉造影,并 限制冠状动脉内多次注入造影剂,也不进行左室造影,以免 血液动力学状态恶化,其左室功能可由超声心动图 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。除 对造影剂有过敏的患者外,其他患者一般无须特殊预防措 施。就冠状动脉造影而言,一般无绝对禁忌证。 通常 U刀NsTEMI 患者有下列情况时应尽早行冠状动 脉造影检查:(l)U刀N写1下川 患者伴明显血液动力学不稳 定;(2)尽管采用充分的药物治疗,心肌缺血症状反复出现; 〔3)临床表现高危,例如:与缺血有关的充血性心力衰竭或 恶性室性心律失常;(4) 心肌梗死或心肌缺血面积较大,无 创性检查显示左心功能障碍 左室射血分数(LVEF)<35%; (5)做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。 2.PCI及早期 PCI 和保守治疗的比较:支架置人有助于 在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块,这种益处对于高 危病变尤其明显。BE入ESI王NT n试验对 UA患者,特别是 亚组分析表明,支架置人术安全可行且6个月再狭窄率低于 球囊成形术,携带有不同药物的支架益处更为突出。根据 sIRIUS和 TAXLS试验,对十单支原发病变 药物洗脱支架 的再狭窄率低于10%。 早期 PCI与保守治疗的比较 对于U夕NS丁1可Ml患者是 否常规行早期 Pcl 一直没有定论。FRISC ll随机对照研究人 选了2457例高危的不稳定性心绞痛患者,分为早期介人治 疗组(平均4d内行 PCI,sd内行 CABG)和保守治疗组(只 对严重心绞痛患者行 PCI)。12个月内早期治疗组 78%而 保守治疗组43%进行了血管重建,随访 1年后发现,早期介 入治疗组总死亡率显著降低「2一2% 比3.9%,RR =0.57, 95%可信区间(cl):0.36~0.90〕,心肌梗死发生率亦明显减 少(8.6%比11.6%,RR 二(〕74,95%Cl:0.59一0.94)。同 样,死亡和心肌梗死的复合发生事件率显著减少(10.4%比 14.1%,RR=0.74,95%clo.60一。92)。TACTIC随机对照 研究人选2220例u刀NsTEMI患者,随机分为早期介人治疗 组(2一48 h内)和保守治疗组。前者包括常规的冠状动脉 造影及随后的合理性血管重建术,后者是只有当患者存在严 重缺血,药物控制不满意时才实施早期 Pcl,介入治疗组的 患者60%进行了PCI,保守治疗组有 36%进行了PCI,随访6 个月,主要终点事件率(死亡、非致命心肌梗死和因 ACs 再 次人院率)明显减少(19一4比巧 4%,p=0025),但亚组分 析显小高危 八cs 患者.例如肌钙蛋白明显升高的患者收益 最大 而低危 ACs 患者两组比较在心脏事件发生率方面差 异无明显统计学意义 最近ISAR一COOI试验对比研究了410例非sT段抬高 ACS患者的早期 PCI(6h)和近期pCI(3一sd后)的临床疗 效、结果显小 早期 PCI明显降低ACS 患者的死亡率和心 肌梗死发生率(5.9%与 日 6%,1,=0.04)。从 FRISCll以 及TACTICS和ISAR一C00L试验可以看出,对于非ST段抬高 ACs 特别是高危 ACs 患者,选择早期PCI辅以充分的抗缺 血及抗血小板药物和强化降脂治疗,较之选择保守治疗有更 良好的临床疗效 3.CABG:20世纪70 年代开始采用随机对照研究的方 法比较内科和外科手术治疗U入的临床疗效,此阶段先后有 8个临床随机对照试验结果均显示,CABG能够改善症状和 心脏功能,特别是对于左主干和多支冠状动脉病变以及冠心 病合并左心功能不全的患者均能明显延长生存时间‘而单 支或双支血管病变具有正常左心功能的患者,存活时问方面 差异无统计学意义 但是这些试验只是反映 r较早年代外 科治疗和内科治疗的结果,没有反映出麻醉学和外科技术方 面的进步,包括乳内动脉至前降支血管和全动脉化旁路移植 ·302· 中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期 Ch认JC词id,AprilZ以”,v以.35No4 术以及使用含钾心脏停跳液的术中心脏保护技术。20 世纪 卯 年代研究重点转移到比较 CABG与叮CA的临床疗效方 面,经 BARI和CABRI 等临床试验显示 与1叮(A治疗比较, CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者能明显延长存活 时间。 1996年Jone,等报道 了一项大规模的注册研究,比较 r CABG、Pr〔A和药物治疗的各自疗效,总共注册登记了9263 例冠心病患者,比较5年存活率发现,与药物治疗和PrCA 相比,CABG治疗三支血管病变或双支伴前降支近端高度狭 窄病变的5年存活率明显提高。对于双支血管病变(不伴前 降支近端高度狭窄病变)和单支血管病变患者汪叮〔A和 CABG的5年存活率明显优于药物治疗,叮CA治疗单支血 管病变(不包括前降支近端高度狭窄的患者)的5年存活率 优于 CABG。 比较不同的血管重建治疗策略的一项重要目标 就是要 将最先进外科技术与最现代化PCI 技术进行比较,但遗憾的 是目前尚无此方面的大规模的随机对照试验。与 PTCA相 比,冠状动脉支架术可以提高手术操作的安全性和降低再狭 窄,特别是近年来药物洗脱支架的广泛应用,进一步降低了 支架的再狭窄发生率,使得 PCI的适应证明显拓宽。外科治 疗技术方面的进展 包括左乳内动脉移植至前降支 全动脉 化旁路移植术与大隐静脉桥相比可明显提高移植血管的寿 命,改善患者的长期预后。再灌注与微创手术方法的进步可 以使 CABG并发症发生率降低,因此在治疗 U灯NSTEMI方 面确定最佳的血管重建治疗方式仍有待进一步的研究证实。 4.有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议: 1类 UJ钉NsTE呱 患者和具有下列高危因素之一者,行早期 有创治疗(证据水平 司 :①尽管已采取强化抗缺血治疗 ,但 是仍有静息或低活动,的复发性心绞痛八公肌缺血;②‘nlT 或cT曰明显升高;③新出现的sT段下移;④复发性心绞 痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、53 奔马律、 肺水肿、肺部哆音增多或恶化的二尖瓣关闭不全;⑤血液动 力学不稳定。 lla类 治疗后仍有复发性ACS表现,但是没有进行性缺血或 高危特征的患者,进行早期有创治疗(证据水平C) ; nl类(不推荐应用} fl)多脏器病变 (即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、 肺痛等)的患者,血管孟建术危险性可能大于益处的患者进 行冠状动脉造影(证据水平Cl。 {2)无论表现如何.不愿行血管重建治疗的患者进行冠 状动脉造影(证据水平C)。 5.U刀NS,飞Ml患者行 PCI 和CABG的适应证和治疗选 择 : I类 【1)严重左主千病变,特别是左主干分叉病变.首选 CABG(证据水平 A)。 ‘2) 三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患 者应首选 CABG(证据水平 A)。 (3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病 变}可首选PCI(证据水平A)。 lla类 (1)左前降支近端严重狭窄的单支病变者.可行代 1或 CABG《证据水平 B)。 【2)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者(包括 LVll, 《35%,年龄 >80 岁),其Pcl 策略是主要解决缺血相关病 变。 111类(不推荐应用) (1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变,不伴有前 降支近端严重狭窄,负荷试验未显示心肌缺血者行 PCI 或 CABG(证据水平 C)。 《2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径 <孙%)者,行 ..口 或 CA日G(证据水平C)。 五 出院后的治疗 u刀NsTEMI的急性期通常2个月。在此期间演变为心 肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。急性期 后1一3个月,多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者 相同,可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗[沙 t晓沪Ns花Ml的平均住院时间应视病情而定。一般低危患者 可住院观察治疗3一sd,高危患者可能需要延长住院时间 早期 PCI 可能缩短高危患者的住院时间。 出院后患者应坚持住院期间的治疗方案,但是必须适合 门诊治疗的特点,同时消除和控制存在的冠心病危险因素。 所谓的ABCDE方案(A,阿司匹林,ACEF血管紧张素 11受体 拮抗剂(ARB)和抗心纹痛;B,日受体阻滞剂和控制血压;C, 降低胆固醇和戒烟;D,合理膳食和控制糖尿病;E,给予患者 健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助 出院后的药物治疗 出院后药物治疗的目的 ①改善预 后:如阿司匹林、p受体阻滞剂调脂药物(特别是他汀类药 物)、ACEI(特别对LvEF<。,40 的患者)、糖尿病等;②控制 缺血症状:如硝酸醋类、p受体阻滞剂和钙拮抗剂;③控制主 要危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。 关于出院后治疗的建议: I类 (1)无禁忌时,阿司匹林,5一150mg(证据水平A)。 《2) 由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林, 而且无禁忌证时,使用氮毗格雷75 m留d(证据水平A) 。 (3)U刀NSTEMI后.联合应用阿司匹林和氮毗格雷 ,一12个月(证据水平B)。 (4)无禁忌证时使用p受体阻滞剂抗缺血(证据水平 A)0 (5)卜受体阻滞剂治疗缺血无效时1证据水平B)或p 受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时(证据水平 C)使用 钙拮抗剂,避免使用短效的二氮毗吮类钙拮抗剂,变异型心 绞痛除外。 中华心血管病杂志加07年4月第35卷第4期 chinJC刮101,Ap己2007,vol.35阮.4 。303 · (6)AcS息者包括血管重建治疗的息者,出院后应坚持 口服他汀类降脂药物和控制饮食,低密度脂蛋 白胆固醇 《LDL·C) 目标值 <2.59 nuu 哪 L(loo m『山).高危息者可 将LDL-c降至2.0’7.un0I/L(肠mg沪di)以下图](证据水平 A)。 (7)LDL.c达标后,单独出现高密度脂蛋白胆固醉 《IIDL-c)<1.04nnnoFL(40口会产山)或同时存在其他血脂 指标异常.可联合使用贝特类或烟酸类药物(证据水平 B) 。 《8)慢性心力衰姻、左心功能不全《LVEF<0.40)、高血 压或糖尿病的息者口服ACEI(证据水平 A)。 《9)控制高血压<1和J沪哟 mmHg (证据水平 B) 。 《10)糖尿病息者严格控制血糖水平 [糖化血红蛋自 (E七AIC)<6.5%]《证据水平B)。 《n)用硝酸醋类控制心绞痛(证据水平 C)。 《u)鼓励息者戒烟,同时还应当鼓励与息者一同生活 的家庭成员戒烟,以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险 ‘证据水平 B)。 (13)肥胖的患者应当减重.重点是强调控制饮食和适 .运动(证据水平B)。 (14)给予患者运动指导(证据水平C)。 na类 (1) nDL.C<1.04 呻 洲L(幼 m岁山)和甘油三酸 《TG】》5.21”n10】J尸L( 2佣 m留山)的患者,使用贝特类或烟 酸类药物(证据水平B}。 {2)绝经后妇女A铭 发病前已开始雌激素替代治疗 《HRT)者,继续该治疗(证据水平C)。 (3) 所有ACS患者使用ACE】《证据水平B)。 Ilb类 (1)合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(证据 水平B)。 (2) 用抗抑郁药治疗抑郁症(证据水平 C) 。 m类(不推荐应用} 绝经后妇女在ACS后开始雌激素替代治疗(证据水平 n)。 急性期未行PC工或 CABG的ACS患者,出院后经药物治 疗,uA仍反复发作,或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞 痛,并适合做血管重建的患者,应行冠状动脉造影检查。一 般主要在下列情况时做冠状动脉造影:①心绞痛症状明显加 重,包括 UA复发;②高危表现,即sT 段下移)Zmm,负荷试 验时收缩压下降)10 mmH出③ 出现与缺血有关的充血性 J合力衰竭;④轻微劳力即诱发心纹痛(因心绞痛不能完成 Bruce方案 2级);⑤心脏性碎死复苏存活者。 (柯元南 陈纪林 整理) 撰写组成员 (按姓 氏笔画排序):陈纪林 范维玻 柯元南 胡大一 郭静莹 曾定尹 专家 组成员 (按 姓氏笔 画排序 ):马长 生 马虹 马爱群 方全 方沂 张运 沈卫峰 沈潞华 陈在嘉 陈纪林 林曙光 范维琉 柯 元南 胡大一 赵水平 徐成斌 诸骏仁 郊静壹 顾复生 高润霖 戚文航 黄岚 黄峻 黄从新 黄德嘉 傅向华 曾定尹 葛均波 韩推玲 霍勇 利益冲突声明:本指南的制定过程中,施维雅(天津)制 药有限公司、拜耳医药保健有限公司、珠海许瓦兹制药有限 公司、北京四环医药科技股份有限公司、诺华制药有限公司 赞助了会议 参 考 文 献 「l] BraunwaldE,AnLmanEM,BoleyJW ,etal AC口AHAZooZ 邵idelineu冈atefor theman 卿~ tofp旧Iie临 withunst曲le a幻吕切a叨d 咖 .ST.吕egn别川 eleva石。n 衅oe。八妇al info理石0. 叨mm娜 毗1血 :are」rtoftheAm州can Col】雌eofC耐 1o1娜 厂 A姗rican He毗 A绷。iation t吐 ‘n℃eonp呼tice ,ideli此5 (co咖 ittee on t比 Mana召吧口呱 of P旧Iie比 With Unstab』e An巨皿).JAmCollC即妇101,2即2,40(7):1366一1374 [2」Ee~ dME,5蔽侧onsML,儿笼kA,etal.Man缪皿nl证朋山 。~ 呀 日3mdion〕e日in pat咖t日p花selll』ngwitho 吐 碑.1日tent ST~ 肥脚entelevation Eur卜eadJ,2即2,23(23):18咤刃一18叨. [3]E比田dtL,Herh匕J,Bossaert L,elal l油日kfo.e佣 the manase口即tofchest四n.EurH呱 J,2朋2,23(15):1153- 1176 〔4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家 共识(2佣5).中华心血管病杂志,2以巧,34(3):281一84 [5]CAPRIEStee行ngCol的m‘tlee A朋domi,ed,UIJ皿晚d,州alof d叩idogel柏rsu日朋pirininpatieOI6atri止ofi即11aealicevent。 (CAP斑E).CA】砚任:StoringCo tt, L切{犯,1996,348 (9038):1329一1339. [6」Yusuf s,Zhao F,MehtaSR,el己.E价疏sofclOPido梦lin 心dilion协 ‘比Jirio1oP日lien肠 ,ith创u挽 。0on呵 盯ndrome, 衬U协目tST一朗脚呱 ele、a石onNEnglJMed,Zt洲〕1,345(7): 494一02. [7]Meh协SR,YusufS,pet明 RJ,etd Effectsofprel比。In〕enLwith eloPidogle】and朋11朋 foUowe d坊 10邺一比恤 therap万访pati门ni3 u耐e电。ingp峨ut~ 朋 corm 呵 jnl删 enti叭:thePCI一CURE
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