第一章 概论(已改）

风 湿 性 疾 病 风 湿 性 疾 病 第一章 概 论 邹和建 廖康煌 风湿(Rheuma)一词源于公元前四世纪。祖国医学早在公元前五世纪《黄帝内经》中即有“风寒湿三气杂至合而为痹”的论述。随着基础与临床医学的发展，对风湿病的认识不断深入，现将影响关节、骨、肌肉及其相关软组织、血管、脂肪及免疫系统等结缔组织为主要成分的各种组织与器官的疾病称为风湿性疾病。 风湿性疾病发病率较高，严重危害人民健康，且临床表现多样，与多学科疾病交叉存在，因而长期以来分散在内、儿、皮肤、神经、骨科等诊治。1927年国际抗风湿联盟成立。1982年国内召开了第一次全国风湿病学术会议，我国风湿病学得到了快速发展，各地医学院校和医疗单位先后建立了风湿病专科，成立了多个实验室或学术中心，迅速发展为一门新的学科。 风湿病的分类：风湿性疾病的病因和发病机制多样，许多疾病的确切病因尚未阐明，至今尚无完善的分类，1993年美国风湿病协会（American rheumatology association，ARA）将风湿性疾病分为十大类，包括100多个病种，为各国医学界采用，其常见的疾病如下： （一）弥漫性结缔组织病 包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、坏死性血管炎及其他血管炎、干燥综合征、重叠综合征、混合性结缔组织病，其它如:风湿性多肌痛、脂膜炎、多软骨炎等； （二）与脊柱炎相关的关节炎（血清阴性脊柱关节病） 如强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等； （三）退行性关节炎 包括原发性和继发性骨关节炎； （四）与感染因素相关的关节炎 包括直接因病原体感染及反应性关节炎； （五）伴风湿病表现的代谢和内分泌疾病 如痛风、淀粉样变性、软骨钙化症、甲状旁腺功能亢进、其它他如：进行性骨化性肌炎等； （六）肿瘤 包括原发或继发性肿瘤，如滑膜瘤、软骨瘤、转移性肿瘤等； （七）神经性病变 如神经原性关节病（charcot关节炎）、腕管综合征等； （八）伴有关节表现的骨、骨膜及软骨疾病 如骨质疏松症，骨软化，骨坏死等； （九）非关节性风湿病 如肌筋膜疼痛综合征、腱鞘炎、滑囊炎等； （十）其他常伴关节炎的疾病 如结节病、结节红斑等。 以上分类并非完善，今后随研究深入，认识上的提高，必将有新的修正和补充。 弥漫性结缔组织病的临床表现常有某些共同特征，如长期不规则发热，关节痛、肌痛、多脏器损害出现的相关症状，免疫学检查可测出免疫球蛋白增高、抗核抗体及多种自身抗体；病理上结缔组织多具有粘液样水肿、纤维蛋白样变性、血管炎及淋巴细胞、浆细胞浸润等；应用糖皮质激素和免疫调节剂治疗有效；病程迁延、缓解与发作交替等。但各种疾病亦有其特异表现之处，如系统性红斑狼疮患者面部蝶形红斑、疣状心内膜炎、肾铁丝圈样损害、脾小动脉周围同心性纤维化；皮肌炎的中横纹肌的非化脓性炎症和变性；系统性硬化症早期中以皮肤及其小血管结缔组织硬化为主，以后食管、肠壁、心肺等出现纤维硬化等，病程后期常发生肾血管硬化、结节性多动脉炎为特点的中小型动脉损害，皮肤上表现为沿血管排列的结节性红斑或网状青斑；类风湿性关节炎主要累及关节滑膜等组织并伴有关节肿涨和畸形；风湿热主要侵犯心脏和大关节，多次复发者常引致永久性心瓣膜损害等。 各种原因所致的关节病是风湿性疾病的重要特征。自发现人类白细胞抗原（HLA）系统后，将血清类风湿因子阴性而HLA-B27频率增高阳性的关节炎性病变称为血清阴性脊柱关节病。这类疾病的共同特征有：血清类风湿因子阴性，家族病史及HLA-B27阳性，骶髂关节炎影像改变，有发展为脊柱炎倾向，并常有眼、口腔、肠道、尿道、生殖系统炎症等重叠表现。 关节软骨退化多发生于老年人称原发性骨关节炎。因某些因素如创伤、痛风、糖尿病等引起的关节软骨退化称继发性骨关节病。 细菌、病毒、支原体等病原体不仅可直接损害关节引起感染性关节炎；亦可因病原体感染后引起免疫反应，导致滑膜组织损伤称反应性关节炎。例如风湿热病因与溶血性链球菌相关，但关节炎发病并不在链球菌感染的同时，而常在感染2～3周才起病，且关节或心脏组织中未能找到链球菌，而是感染后引起的反应性免疫病理过程。 某些代谢异常和内分泌疾病常伴有风湿病表现，如尿酸盐，焦磷酸盐等结晶出现在关节腔引起的痛风或假性痛风性关节炎。由钙、磷、维生素D代谢异常和甲状旁腺功能异常引起广泛的骨病，早期可无症状较轻不易感知，一旦出现骨痛症状时常已出现明显的脱钙，故早期寻找病因并进行相关内分泌腺功能检测，对此类骨病的诊断非常重要。 继发于神经病变和营养障碍引起关节破坏称Charcot关节病，临床并非少见，如脊髓空洞症，糖尿病性神经病变等。应及早发现原发性神经系统疾病，临床表现及特征性X线改变等。 以疼痛为主要表现的腱鞘炎，筋膜炎，肩痛，腰腿痛等，临床更为常见，是风湿性疾病中的常见病。 【风湿病的诊断】 风湿性疾病病种繁多，病因复杂。涉及多系统多脏器。详细询问病史，仔细体检，必要的辅助检查是及早作出正确诊断的重要依据。应依据所得资料结合“风湿病诊疗常规”作出正确的临床诊断。 （一）病史采集 发病年龄、性别等对诊断具有重要参考价值，如系统性红斑狼疮（SLE）多见于育龄女性，强直性脊柱炎（AS）多见于青年男性，痛风多见于中年男性，骨关节炎（OA）则多见于中老年。 骨、关节、肌肉疼痛是风湿病最常见症状，应注意甄别疼痛是位于关节还是关节外组织。关节疼痛的起病形式、部位、性质等特点有助于诊断和鉴别诊断，如类风湿性关节炎（RA）可侵犯任何可动关节，但以近端指关节、掌指、腕关节多见，较少影响远端指关节，一般呈对称性多关节受累，活动后疼痛减轻。而OA也可累及多关节，但多侵犯远端指指关节，第一腕掌、膝、髋等关节，多于活动后疼痛加剧。AS则主要侵犯脊柱中轴关节，以骶髂关节及肌腱附着点疼痛为主要特征。 晨僵：是估量滑膜关节炎症活动性的客观指标之一，持续时间与炎症的严重程度相关。 活动性RA患者晨僵一般持续1小时以上，而OA一般只有几分钟，对鉴别诊断有一定的参考价值。关节外表现有助诊断如出现光敏感、雷诺现象、口眼干燥，肺、胃肠道、肾、神经等多脏器受累时应考虑弥漫性结缔组织病如SLE、血管炎等。 （二）体格检查 体格检查应系统全面，特别注意皮损的分布特征，如颊部蝶形红斑、指红斑、脱发提示SLE；眶周及手背皮疹提示皮肌炎；关节伸面出现的结节对RA诊断有重要意义。颈动脉触痛提示巨细胞动脉炎。 关节肿胀是关节炎和风湿病的重要体征，可由于滑膜炎、滑膜积液或周围软组织炎症引起，也可因滑膜及骨质增生所致，前者经相应治疗肿胀可消退，多见于OA的骨质增生则不易消退。关节压痛应明确压痛是关节本身还是关节周围组织，OA多无明显压痛，RA活动期受累关节多有压痛。当关节软骨或骨遭受破坏时，可致关节外形丧失，活动范围受限，如手掌指关节尺侧偏斜或关节半脱位等。 （三）实验室检查 除血、尿常规异常，血清球蛋白增高等非特异性改变外，风湿病常与自身免疫有关，某些自身抗体是风湿病诊断的重要标志。 抗核抗体是针对细胞核抗原性物质的自身抗体。细胞核内成份复杂，用间接免疫荧光法检测可见各种不同核型作为筛选试验。目前用免疫印迹法检测的抗体多达数十种，其中不少抗体对某些风湿病具有高度特异性，可作为诊断的标志性抗体或形成抗体谱。部分抗体已证实可参与靶组织免疫损伤，有助于阐明发病机理，见表22-1-1。 表22-1-1 常见风湿病的抗核抗体谱 疾病 ANA 抗 ds-DNA 抗组 蛋白 抗URNP 抗 Sm 抗SS-A 抗SS-B 抗Scl-70 抗PM-1 抗Jo-1 抗CCP SLE 周边型 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － 均质型 PM/DM ＋ － － － － － － － ＋ ＋ － PSS 着丝点型 － － － － － － ＋ － － － 核仁型 RA － － － － － － － － － ＋ MCTD 斑点型 － － － － － － － － － － SS ＋ － － － － ＋ ＋ － － － － 类风湿因子：高滴度的类风湿因子有助于RA的诊断，常伴有活动性关节病变及关节外表现，但并非特异，也见于SLE等其他结缔组织病，也可见于非风湿性疾病如细菌性心内膜炎（SBE）及少数老年正常人。 抗环瓜氨酸肽抗体（cyclic citrullinated peptide，CCP抗体）及葡萄糖-6-磷酸异构酶（glucose-6-phosphate isomerase，GPI）抗体检测是近年来用于临床的检测RA的免疫学指标，研究已证实，两者对于RA的诊断具有较高的敏感度和特异度，尤其是两者联合检测其对RA诊断敏感性和特异性可进一步提高。 抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：与多种自身免疫病相关，用间接免疫荧光法检查可见胞浆型（C-ANCA），核周型（P-ANCA）二型。有助血管炎诊断和分型，如c-ANCA在Wegener肉芽肿有很高敏感性，且抗体水平与疾病活动性相关；P-ANCA也见于其他类型血管炎，炎性肠病、新月形肾炎等。 抗磷脂抗体（APL）：是针对磷脂的自身抗体，出现在SLE，也见于其他风湿病，如干燥综合征、混合性结缔组织病等。常出现在表现有动、静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产等症的抗磷脂综合征。 （四）滑液检查 可反映关节滑膜腔炎症，对RA等关节炎的诊断有一定价值。滑液检测尿酸盐结晶或病原体有助于痛风或感染性关节炎的诊断。 （五）影像学检查 风湿病常累及多个系统，可出现多种影像改变。X线检查是风湿病常用的重要检查手段，尤其对骨关节病变如RA、AS、OA、痛风等的鉴别诊断；对疾病病程分期也有重要意义，当X线平片阴性而临床高度怀疑某种疾病时，可进一步合理选用CT、MRI、同位素检查，以有利早期诊断。 其他如关节镜，肌电图、活组织检查等对不同疾病各具独特的诊断价值，可选择进行。 【风湿病治疗】 除一些已明确病因的风湿疾病应着重进行病因治疗外，多数风湿疾病病因未明，且多为慢性进行性病程。治疗原则重在早期诊断、作出个别化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，长期随访治疗。包括宣教、心理咨询、药物、理疗等以解除症状，稳定病情，保护关节及脏器功能。明显受损关节可通过滑膜切除术，关节矫形术及康复治疗等 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 改善或恢复关节功能。抗风湿病药物种类较多，主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、免疫调节剂（抑制剂）、糖皮质激素、抗痛风药及中药等，应根据病情及诊疗常规合理选择使用，并注意积累循证医学资料，不断提高疗效。 近几年来，多种生物靶向制剂正在临床使用。已经上市的品种包括肿瘤坏死因子TNF-α受体拮抗剂，如可溶性TNF-α受体融合蛋白-依那西普（Etanercept）、英夫利西单抗（Infliximab）和阿达木单抗（Adalimumab）等。此类药物在RA、AS，以及银屑病关节炎治疗上取得了令人满意的近期疗效，但其中长期疗效以及可能导致的感染和肿瘤发病增加等，仍值得关注；针对B细胞的鼠/人嵌合型抗CD20单抗Rituximab也已经在使用于RA、SLE等的治疗。生物制剂和靶向治疗已成为风湿病研究的热点。  参 考 文 献 1.蒋明，朱立平，林孝义主编.风湿病学.北京：科学出版社，1995 2.张乃峥.关于风湿性疾病的几个问题.风湿病学杂志, 1996, 1(1): 2 3.Mongey A B.Hess EV Antinuclear antibodies and disease specificity. Adv intern Med, 1991, 36: 151 4.薛愉，张炯，陈宇明等. 中国汉族类风湿关节炎HLA-DR4基因与抗环瓜氨酸肽抗体的相关性研究. 中华风湿病学杂志，2007，11(9): 528-531