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糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011.doc

糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011.doc

上传者: wulinf003 2011-03-03 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011doc》,可适用于自然科学领域,主题内容包含需要修改或澄清的内容:糖皮质激素类药物临床应用指导原则目录TOCo""hzu前言第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则符等。

需要修改或澄清的内容:糖皮质激素类药物临床应用指导原则目录TOCo""hzu前言第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证(二)合理制订糖皮质激素治疗方案(三)重视疾病的综合治疗(四)监测糖皮质激素的不良反应(五)注意停药反应和反跳现象二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则(一)儿童糖皮质激素的应用(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用第二章糖皮质激素临床应用管理一、管理二、落实与督查第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况(二)慎重使用糖皮质激素的情况(三)其他注意事项四、分类及常用药物(表~4)第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病(一)肾上腺皮质功能减退症(二)先天性肾上腺皮质增生症(三)肾上腺皮质危象(四)Graves眼病(五)糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用二、呼吸系统疾病(一)哮喘(成人)(二)特发性间质性肺炎(三)变态反应性支气管肺曲菌病(四)结节病(五)慢性阻塞性肺疾病(六)变应性鼻炎(七)嗜酸性粒细胞性支气管炎三、风湿免疫性疾病(一)弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性肌炎和皮肌炎原发性干燥综合征类风湿关节炎系统性血管炎(二)自身免疫性肝炎(三)脊柱关节病强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节病炎性肠病性关节炎四、血液系统疾病(一)自身免疫性溶血性贫血(二)特发性血小板减少性紫癜(三)急性淋巴细胞白血病(四)淋巴瘤(五)多发性骨髓瘤(六)慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征(七)移植物抗宿主病五、肾脏疾病(一)肾小球疾病肾病综合征新月体肾炎狼疮性肾炎(二)间质性肾炎六、感染性疾病(一)结核病(二)严重急性呼吸综合征(三)高致病性人禽流感(简称人禽流感)(四)手足口病(五)肺孢子菌肺炎七、消化系统疾病(一)炎症性肠病(二)嗜酸细胞性胃肠炎(三)重症急性胰腺炎八、神经系统疾病(一)多发性硬化(二)重症肌无力(三)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病九、眼科疾病(一)眼表急性炎症和干眼急性细菌性结膜炎沙眼急性期包涵体性结膜炎急性期腺病毒性结膜炎(急性期)流行性出血性结膜炎急性变应性结膜炎自身免疫性结膜炎急性发作细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡角膜病毒感染棘阿米巴角膜炎蚕食性角膜溃疡干眼(二)急性浅层巩膜炎和巩膜炎浅层巩膜炎巩膜炎(三)葡萄膜炎(四)视网膜疾病白塞综合征Vogt小柳原田病视网膜血管炎(五)视神经炎(六)外伤性视神经病变(七)眼科手术后角膜移植术后青光眼术后白内障术后视网膜扣带术后玻璃体手术后十、皮肤疾病(一)天疱疮(二)大疱性类天疱疮(三)药物性皮炎(四)红皮病(五)湿疹与皮炎(六)银屑病十一、重症患者的加强医疗(一)休克感染性休克过敏性休克创伤性休克(二)急性肺损伤和(或)ARDS(三)急性脑水肿十二、器官移植排斥反应(一)肾脏移植排斥反应(二)肝脏移植排斥反应十三、骨科疾病(一)运动系统慢性损伤(二)急性脊髓损伤前言糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用避免或减少不良反应保障患者的用药安全提高疗效及降低医药费用特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》说明如下:本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况制定个体化给药方案。本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。除本《指导原则》所列常用药物品种外临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况选用最合适的糖皮质激素。第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确二是品种及给药方案选用是否正确、合理。(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物但是临床应用的随意性较大未严格按照适应证给药的情况较为普遍如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、型糖尿病、寻常型银屑病等。(二)合理制订糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径皆为全身用药即口服或静脉给药。品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:()长期服用维持剂量:mgd()小剂量:<mgkgd()中等剂量:mgkgd()大剂量:大于mgkgd()冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)mgkgd。疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况:()冲击治疗:疗程多小于天。适用于危重症病人的抢救如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施可迅速停药若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。()短程治疗:疗程小于个月包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施停药时需逐渐减量至停药。()中程治疗:疗程个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量停药时需要逐渐递减。()长程治疗:疗程大于个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。()终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症并于各种应激情况下适当增加剂量。给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。(三)重视疾病的综合治疗。在许多情况下糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分应结合病人实际情况联合应用其他治疗手段如严重感染病人在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下为缓解症状确实需要的可使用糖皮质激素。(四)监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关在使用中应密切监测不良反应如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等小儿应监测生长和发育情况。(五)注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理要注意可能出现的以下现象:停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等危重者甚至发生肾上腺皮质危象需及时抢救。反跳现象:在长期使用糖皮质激素时减量过快或突然停用可使原发病复发或加重应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量稳定后再慢慢减量。二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则(一)儿童糖皮质激素的应用。儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用。哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。第二章糖皮质激素临床应用管理一、管理要求严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。长程糖皮质激素治疗方案需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素但仅限于天内用量并严格记录救治过程。二、落实与督查各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定药事管理专业委员会要履行职责开展合理用药培训与教育督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”定期与不定期进行监督检查内容包括:糖皮质激素使用情况调查分析医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素属于类固醇激素(甾体激素)生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需且具有调节钾、钠和水代谢的作用对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、适用范围内分泌系统疾病:用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素(ACTH)等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况诊断和病因鉴别诊断库欣综合征(皮质醇增多症)。风湿性疾病和自身免疫病:此类疾病种类繁多达余种多与自身免疫有关尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。血液系统疾病:多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗主要为两种情况:一是治疗自身免疫病如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用将其作为联合化疗方案的组分之一用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。肾脏系统疾病:主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。严重感染或炎性反应:严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等在有效抗感染的同时可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤严重病毒性疾病如急性重型肝炎等也可用糖皮质激素辅助治疗。重症患者(休克):可用于治疗各种原因所致的休克但须结合病因治疗和抗休克治疗急性肺损伤急性脑水肿等。异体器官移植:用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。过敏性疾病:过敏性疾病种类众多涉及多个专科许多疾病如严重的荨麻疹等需要糖皮质激素类药物治疗。神经系统损伤或病变:如急性视神经病变(视神经炎、缺血性视神经病变)、急性脊髓损伤急性脑损伤等。慢性运动系统损伤:如肌腱末端病、腱鞘炎等。预防治疗某些炎性反应后遗症:应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生如组织粘连、瘢痕挛缩等。二、不良反应长期应用可引起一系列不良反应其严重程度与用药剂量及用药时间成正比主要有:医源性库欣综合征如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。诱发或加剧胃十二指肠溃疡甚至造成消化道大出血或穿孔。高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。高脂血症尤其是高甘油三酯血症。肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。激素性青光眼、激素性白内障。精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变严重时可诱发精神失常、癫痫发作。儿童长期应用影响生长发育。长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应在面部长期外用时可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。三、注意事项(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况。对糖皮质激素类药物过敏严重精神病史癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术后骨折创伤修复期单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡严重高血压严重糖尿病未能控制的感染(如水痘、真菌感染)活动性肺结核较严重的骨质疏松妊娠初期及产褥期寻常型银屑病。但是若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救患者生命时如果合并上述情况可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时慎重使用糖皮质激素类药物。(二)慎重使用糖皮质激素的情况。库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用儿童也应慎用。(三)其他注意事项。防止交叉过敏对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食补充钙剂和维生素D加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用:近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用相反口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度皮质激素与排钾利尿药(如噻嗪类或呋塞类)合用可以造成过度失钾皮质激素和非甾体类消炎药物合用时消化道出血和溃疡的发生率高。四、分类及常用药物(表~4)(一)按作用时间分类:可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松作用时间多在小时中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙作用时间多在小时长效药物如地塞米松、倍他米松作用时间多在小时。(二)按给药途径分类:可分为口服、注射、局部外用或吸入。表常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢(比值)抗炎作用(比值)等效剂量(mg)血浆半衰期(min)作用持续时间(h)短效氢化可的松~可的松~中效泼尼松~泼尼松龙~甲泼尼龙~曲安西龙>~长效地塞米松~~~倍他米松~~~~注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为计等效剂量以氢化可的松为标准计表呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量(μg)药物低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松~~布地奈德~~>~丙酸氟替卡松~~>~环索奈德~~>~表 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物作用强度药物名称常用浓度()弱效醋酸氢化可的松醋酸甲泼尼龙中效醋酸泼尼松龙醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氢化可的松醋酸氟氢可的松氟氢松~强效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟氢松氯氟舒松戊酸倍他米松超强效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松卤美他松双醋二氟松~注:表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型少数为溶液剂或硬膏剂型表眼科局部常用糖皮质激素类药物药物名称常用浓度()滴眼液眼膏醋酸可的松、、醋酸氢化可的松醋酸泼尼松地塞米松磷酸钠氟米龙第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病(一)肾上腺皮质功能减退症。慢性肾上腺皮质功能减退症(chronicadrenocorticalhypofunction)分为原发性和继发性两类原发性者又称Addison病继发性者指下丘脑垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足以致肾上腺皮质萎缩所致。【治疗原则】基础治疗:包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。糖皮质激素替代治疗。预防急性肾上腺皮质危象若出现危象先兆应按照危象处理。针对病因治疗:如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。中药治疗。【糖皮质激素的应用】根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量原发性者首选氢化可的松继发性者可首选泼尼松。应尽量模拟生理性激素分泌周期服药初始剂量按氢化可的松~mgkgd:前服日总剂量的:~:服日总剂量的。更简便而常用的服药方法为:早上起床后用氢化可的松~mg,下午(:~:)用~mg。如仍有失盐症状可加用小剂量盐皮质激素如α氟氢可的松每日~mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮mg。剂量应根据小时尿皮质醇和临床表现调节。行双侧肾上腺切除后应维持氢化可的松~mgd口服。并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后可用泼尼松初始剂量mgd后渐减量肾上腺部分切除激素替代剂量应适当减少甚或不补充保持小时尿皮质醇在正常范围的下区间以利于下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈的恢复。伴糖尿病者氢化可的松剂量一般不大于mgd否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。伴甲状腺毒症患者应尽早糖皮质激素替代不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。伴甲状腺功能减退者应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。当遇应激情况时必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激将糖皮质激素量增加倍直至该病痊愈一般~天之内即可控制。如有重度应激如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等应给予氢化可的松至~mgd。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量可在数日内每天减少用量~直到维持量开始时减量速度及幅度可偏大接近维持量时减量速度与幅度均宜放缓。无论是原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平但若使用地塞米松者尿皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平更应结合临床表现。(二)先天性肾上腺皮质增生症。先天性肾上腺皮质增生症(CAH)为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷皮质醇合成部分或完全受阻下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体分泌的ACTH分泌增加刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。【治疗原则】早期诊断和治疗甚为重要。失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。伴高血压、低血钾者在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗雄激素以阻止雄性化。女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。女性性幼稚或男性假两性畸形需同时雌激素替代治疗。【糖皮质激素的应用】治疗目的:纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退预防和治疗肾上腺皮质危象抑制过高ACTH防止肾上腺皮质过度增生减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗但其半衰期短需多次服药对ACTH的抑制不够持久稳定随着年龄、体重的增加剂量增加后相应的不良反应更为明显不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱不适合有严重失盐的患者。新生儿治疗:开始可采用较大剂量醋酸可的松。周后肾上腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量亦可一开始就用氢化可的松维持量但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般为mgkgd分~次服用为达到对ACTH的最大抑制可将一天的总量分为~份早、中、晚或、、、分次按时给药。新生儿急性肾上腺皮质(功能减退)危象处理:失盐型患儿出生后~天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象:厌食严重恶心、呕吐酸中毒循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液以备进一步明确诊断但不要等结果第一时间开始治疗:补液氢化可的松(第小时予%葡萄糖盐水mlkg氢化可的松mg静脉滴注)如有好转继续补液(剂量为%葡萄糖盐水mlkgd)如有酸中毒用mol乳酸钠加入补液中滴注。第小时后未见改善应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA)~mg次d肌内注射或α氟氢可的松mg口服待症状改善后改为维持量。先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表。表先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表年龄(岁)初始剂量(mgd)维持量应激剂量(mgd)氟氢可的松(mgd)肌内注口服肌内注射(mgd)口服(mgd)<~~~~~~~~~>~~~~成年患者可选地塞米松(或泼尼松)治疗初诊者剂量泼尼松~mgd若由泼尼松改为地塞米松者可从mgd开始稳定后改为维持量~mgd服药时间以每晚睡前为佳以期最大程度抑制ACTH但若服药后兴奋、失眠可将服药时间提前。糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每个月检查:的ACTH和电解质伴有雄激素增多的CAH应加做羟孕酮(OHP)、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适其准确度高可作为剂量调整依据。服药前及服药后小时血浆皮质醇水平仅作参考不能作为糖皮质激素调整的依据。服用地塞米松者血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平不能作为剂量调整依据。糖皮质激素替代者应常规补钙处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂并保持适当体育锻炼特别是纵向运动以利骨骼生长。糖皮质激素替代期间遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时糖皮质激素用量需要增加以预防肾上腺皮质危象。重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性(单纯男性化型)至成年期已有足够身高可停止治疗但应密切观察ACTH水平、肾上腺形态及生精能力若ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等应恢复治疗。(三)肾上腺皮质危象。原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时原本就不能产生正常量的皮质醇应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现:高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷称为肾上腺皮质危象诊治稍失时机将耽误病人生命。【治疗原则】肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及ACTH。静脉滴注糖皮质激素。纠正脱水和电解质紊乱。预防和治疗低血糖。处理诱因:积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感在糖皮质激素治疗开始前应禁用这类药物。预防:不可擅自停用或减用糖皮质激素应及时适当加量。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松mg使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每小时加入补液中静脉滴注mg最初小时总量约mg第~天可减至mg分次静脉滴注。如病情好转继续减至每日mg继而mg。呕吐停止可进食者可改为口服。当口服剂量减至每日~mg以下时应加用α氟氢可的松。补充盐皮质激素:如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后收缩压不能回升至mmHg(kPa)或有低血钠症则可同时肌内注射DOCA~mg每日~次也可在病情好转并能进食时改服α氟氢考的松~mgd。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。防止应激性溃疡给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。(四)Graves眼病。Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同的甲状腺功能状态:甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍严重者可出现角膜暴露、复视以及可致失明的压迫性视神经病变。【治疗原则】轻度Graves眼病治疗:根据欧洲Graves眼病专家组(EUGOGO)严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主同时予以局部治疗并戒烟或避免被动吸烟注意用眼卫生其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。中重度Graves眼病治疗:中重度患者如处于活动期者(活动性评分分)经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主亦可联合眶部放疗。处于非活动期(活动性评分<)如病情长期稳定可行康复手术。威胁视力的Graves眼病治疗:多因甲状腺疾病相关视神经病和(或)角膜损伤所致需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法但若糖皮质激素治疗~周后仍未显效或出现明显副作用应及时行眶内减压手术。【糖皮质激素的应用】口服给药:可选泼尼松(龙)或相当剂量的甲泼尼龙剂量以泼尼松为例:起始剂量~mgd小时即可改善剂量维持~周后逐渐减量糖皮质激素治疗一般需维持个月此时加用环孢素。若处于活动期的Graves眼病患者需I治疗应预防性应用糖皮质激素即:I治疗后~天予以泼尼松~mgkgd口服逐渐减量个月后停药。静脉给药:静脉给药方法有多种常用方法有甲泼尼龙mg小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙~mg静脉滴注冲击治疗隔日次连用次。但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡发生率为累积剂量小于g相对较安全。球后注射:不作为常规推荐。高血压、糖尿病虽非Graves眼病糖皮质激素治疗禁忌证但应定期监测及时调整治疗方案。(五)糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用。小剂量地塞米松抑制试验(LDDST):包括标准小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准小时地塞米松抑制试验方法是每小时口服地塞米松mg连续天检测第一次给予地塞米松小时后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜:一次性口服地塞米松~mg(常用的是mg)第天晨:或:检测血皮质醇水平。国内地塞米松单剂量为mg实际操作中在过夜法中可以给予mg(片半)经典法中可以给予mg每小时一次连续两天。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到nmolL(μgdl)可基本排除库欣综合征若此临界点降至nmolL(μgdl)可显著提高试验敏感性达尤在中度皮质醇增多症者偶有正常人也未抑制到该水平。过夜mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果:漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快(多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平)和(或)血浆中皮质醇结合球蛋白(CBG)浓度增加(怀孕或口服雌激素时)。在中度或严重抑郁患者也可能出现假阳性结果。大剂量地塞米松抑制试验(HDDST):HDDST是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法标准HDDST的方法是小时内每小时口服地塞米松mg连续天国内地塞米松单剂量为mg实际操作中可以给予片半片片半片每小时一次(每日总剂量为mg)连续两天。观察服用地塞米松后的皮质醇抑制程度。可采用小时尿皮质醇含量或血皮质醇水平抑制率达到以上考虑库欣病而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH综合征则多不能达以上抑制抑制率未达到者不能除外垂体库欣病。但约的异位ACTH综合征也可被抑制到以下。二、呼吸系统疾病(一)哮喘(成人)。支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和(或)清晨发作或加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【治疗原则】糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。哮喘长期治疗方案分为级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度并根据病情变化及时修订治疗方案。应避开过敏原及触发因素加强患者教育。抗生素仅在有感染指征时使用。危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者应及时给予呼吸支持治疗。【糖皮质激素的应用】吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素(相当于每天使用μg的布地奈德)即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少个月后逐步减量直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时需及时评估上调治疗症状急性恶化可将吸入糖皮质激素增加倍连续应用~天。哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为:泼尼松或泼尼松龙~mgd~天症状缓解后逐渐减量至停用可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程也可以雾化吸入布地奈德混悬液~mgd治疗。严重急性哮喘发作时静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(~mgd)或甲泼尼龙(~mgd)无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素以减少口服糖皮质激素维持剂量。吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。(二)特发性间质性肺炎。特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为种类型:特发性肺纤维化(IPF/UIP)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)脱屑性间质性肺炎(DIP)呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)淋巴细胞性间质炎(LIP)。种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。【治疗原则】IPF:目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT(HRCT)显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF糖皮质激素治疗基本无效不主张使用。对IPF炎性渗出早期(胸部CT显示磨玻璃样病变)患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)治疗。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论应签署知情同意书。IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗。应给予所有IPF患者最佳支持疗法如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。NSIP:最近认为NSIP并非单一疾病可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。COP:大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。AIP:大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。DIP:由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快一般可能需要糖皮质激素治疗部分患者可能需要联合免疫抑制制。RBILD:糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗部分患者病情改善。LIP:对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异部分患者疗效较好但有些患者疗效欠佳可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。【糖皮质激素的应用】IPF:已明确大剂量糖皮质激素(~mg•kg•d)治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素(泼尼松mg•kg•d)联合N乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤治疗~周评估疗效若无效或病情恶化,应停止治疗若有效逐渐减至维持剂量~mgd治疗至少维持个月~年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。COP及NSIP:目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松~mg•kg•d(或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙)~周左右对病情和疗效进行评估逐渐减量至维持剂量一般疗程~个月。如治疗效果不佳应停药或改用其他药物治疗。AIP:关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。DIP:目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案:起始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙泼尼松龙)~mgd逐渐减量至维持剂量。RBILD:目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。LIP:目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙泼尼松龙)~mg•kg•d逐渐减量至维持剂量。(三)变态反应性支气管肺曲菌病。变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。【治疗原则】首选糖皮质激素治疗辅助抗真菌药物(如伊曲康唑)。根据病程分期决定治疗方案。应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。治疗伴随的其他疾病如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。【糖皮质激素的应用】首选口服糖皮质激素治疗:()急性期推荐剂量:一般泼尼松mg•kg•d周后改为mgkg隔日口服一般疗程个月左右可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初周泼尼松剂量可提高至~mgd疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。()慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素提倡隔日服药以减少药物不良反应。吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状但不影响肺部浸润的吸收。(四)结节病。结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结临床上以上有肺的改变其次是皮肤和眼的病变浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。【治疗原则】治疗方案制订前需进行个体评估包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。首选糖皮质激素治疗适应证:()明显呼吸道症状(如咳嗽、气短、胸痛)或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者()胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者()侵及肺外器官如心脏或中枢神经系统受累或伴视力损害的眼部受累或持续性高钙血症。如已经存在晚期肺纤维化其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。无症状的Ⅰ期患者不需要糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ期或Ⅲ期患者如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗可保持动态随访有明显适应证时应及时应用。【糖皮质激素的应用】首选口服糖皮质激素治疗:参考初始剂量为泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙)~mgd(或mg•kg•d)。治疗周后评估疗效如有效则逐渐减量至维持剂量。疗程~个月一般至少年。如停药后病情复发再次糖皮质激素治疗仍然有效并在必要时加用免疫抑制剂。吸入糖皮质激素无明显获益但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效。(五)慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。【治疗原则】根据分期和严重度分级确定治疗方案。COPD稳定期:包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗以及氧疗、康复治疗等。COPD急性加重期院外治疗:首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。COPD急性加重期住院治疗:控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。【糖皮质激素的应用】吸入型糖皮质激素适用于()COPD稳定期秒用力呼气容积(FEV)<%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级COPD)并且有临床症状者()反复急性加重的COPD患者。吸入型糖皮质激素和长效β受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β受体激动剂雾化吸入。全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗可加抗胆碱能药物较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量:泼尼松或泼尼松龙~mgd口服连用~天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙mgd~天后改为口服可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对于COPD患者吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。(六)变应性鼻炎。变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。临床主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏这些症状具有自限性或治疗后能缓解。变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持续性根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中重度。【治疗原则】主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育。鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。对持续性变应性鼻炎患者应坚持临床随访及疗效评价并据此调整治疗方案增减治疗的强度。【糖皮质激素的应用】鼻内糖皮质激素是中重度持续性变应性鼻炎的一线治疗。也可用于中重度间歇性变应性鼻炎和轻度持续性变应性鼻炎。参考治疗方案:()中重度持续性变应性鼻炎:首选鼻内糖皮质激素(倍氯米松~μgd或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素)。如症状严重在治疗初期可加用口服H抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。()中重度间歇性变应性鼻炎:鼻内糖皮质激素(倍氯米松~μgd或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素)。如有必要在治疗周后可加用口服H抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。()轻度持续性变应性鼻炎:口服H抗组胺药物或低剂量鼻内糖皮质激素(倍氯米松~μgd或等效剂量的其他鼻内糖皮质激素)。可根据病情适当调整鼻内糖皮质激素剂量。不推荐肌内注射和长期口服糖皮质激素。鼻内糖皮质激素对鼻腔黏膜有一定刺激作用可引起鼻腔干燥、鼻结痂、鼻出血等副作用长期使用者,如鼻部发生局部真菌感染则应停用并给予适当治疗。(七)嗜酸性粒细胞性支气管炎。嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现为慢性咳嗽诱导痰嗜酸性粒细胞比例,无气道高反应性支气管扩张剂治疗无效对糖皮质激素治疗反应良好。【治疗原则】避免接触变应原。吸入糖皮质激素是目前治疗嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要药物。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素是嗜酸性粒细胞性支气管炎的一线治

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