猝死急救护理进展

·综述 · 猝死急救护理进展 米继民 ,史毅军 (成都军区昆明总医院 护理部 ,云南 昆明 650032) 摘要 :猝死发病凶险 ,抢救成功率低。院内猝死处理不好 ,极易引发医疗纠纷。总结猝死急救护理进展 ,旨在推广急救常识 ,提高广 大护理人员的急救意识及急救能力 ,全力挽救患者生命 ,最大限度地减少医疗纠纷。 关键词 :猝死 ;急救 ;护理 ;进展 中图分类号 : R541; R47212　　文献标识码 : A　　文章编号 : 1008 - 9993 (2005) 04 - 0052 - 033 　猝死是人类一种出乎意料的自然死亡现象 ,出现临床症 状 1 h内死亡。据统计 ,美国每年平均有 35万人、我国每年 约有 180万人死于猝死 [ 1 ]。医院是患者集中就医诊治的场 所 ,护士每天与患者打交道 ,在日常工作中 ,经常能碰到或直 接发现患者无明显诱因突然意识丧失、抽搐、继而心跳呼吸 停止 ,虽经全力抢救 ,患者死亡的情况仍难免发生。由于猝 死前病情稳定又缺少预兆 ,患者突然死亡 ,处理不好 ,家属不 易接受 ,极易引发医疗纠纷。正确认识猝死 ,熟练掌握猝死 的判断、急救及护理 ,是护理工作中“安全文化 ”的集中体现 , 也是挽救患者生命、减少医疗纠纷最根本的途径。 1　猝死判断的进展 1. 1　病因 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 　 (1)心源性猝死 :占猝死的 80%以上。其中 70% ～90%为冠心病猝死 ,其余为风心病、肺心病、高血压性 心脏病等疾病 [ 1～5 ] ; (2)非心源性猝死 :约占猝死的 20% ,其 中脑梗死、脑出血、大量应用抗精神病药、颠痫大发作、肺栓 塞、哮喘持续状态、慢性阻塞性肺气肿、急性胰腺炎、严重电 解质紊乱、麻醉意外、过敏反应、电击伤、溺水、中暑、意外事 故、交感神经兴奋等疾病均易引起猝死 [ 1, 5, 6 ]。 1. 2　诱因分析 　 (1)行为因素 :心脏病患者自行停服抗心律 失常药导致室速 ,心力衰竭者用力排便、饱餐、酗酒、吸毒、过 度劳累 ,做某些诊断或治疗性操作 (如心脏介入治疗、心包穿 刺 ) ,发生差错、事故之后 ,吃药、喝水、喂食或体位改变时突 然窒息 [ 1, 7 ] ; (2)精神因素 :情绪激动、过度兴奋、精神紧张、极 度恐惧、争吵后 ; (3)环境因素 :寒冷刺激、致敏环境及物质、 高原缺氧 ; (4)其他 :年龄、肥胖或无明显诱因者 [ 8 ]。 1. 3　猝死有先兆者 　占 40% ～60% [ 1, 4, 8, 9 ] ,表现为胸闷、胸 痛、心前区不适、大汗、烦躁不安、心悸、恶心等。美国 2002 年报道有 25%的冠心病患者以心源性猝死为首发临床表 现 [ 1 ]。无先兆患者中 ,有大部分患者发病前 1个月内曾有过 非特异性症状 ,如头昏、乏力、上腹不适等 ,但未引起本人及 医务人员的注意。 1. 4　高危年龄 　0～98岁均可发生 ,高峰期为 45～75岁 , 61 岁以上占 55% [ 6, 7, 10 ]。 1. 5　高危性别 　男性多见 ,男女比例约为 3～4∶1[ 4, 7, 9 ] ,可 能与创伤及冠心病中男性比例高、男性的过度劳累、精神压 力大、情绪易于激动、饮酒、饱餐、脂肪的摄入量多于女性有 关 [ 11 ]。 1. 6　高危时间 　多发生于冬春季 ,以 10月到 1月居首 ,夏季 发病率最低。周日发生猝死为多 ,周六、周三次之。好发时 间以清晨 7: 00～9: 00为第一高峰时相 ,可能与激素水平下 降 ,神经内分泌异常活动 ,迷走神经张力增高 ,尤其儿茶酚胺 异常升高等因素有关 [ 6, 11 ]。 1. 7　高危地点 　院外猝死占 72% ～80% ,其中有 20% ～ 25%死于睡眠中。其余为进餐、洗澡、看电视、入厕、办公、购 物、路边、养老院、棋牌室、度假村等。院内猝死占 20% ～ 28% ,多见于欲起床、入睡后、更换体位、入厕、喂食水、情绪 激动、用力排便等 [ 2, 11 ]。 1. 8　猝死前病危通知率 　有报道 [ 2 ] ,猝死患者的病危通知 率为 26. 1% ,包括猝死前曾报过病危已停和猝死时立即补报 的。 1. 9　抢救成活率　抢救成活率与心肺复苏开始的时间有很大关 系。抢救在黄金时间 4 min内进行 ,成功率可达 50%, 4～6 min开 始成功率下降为 10% ,超过 6 m in仅达 4% , 10 m in以上开始 抢救 100%不能存活 [ 4, 12 ]。就呼吸停止而言 ,德卡林曲线 [ 13 ] 也提示时间拖得越长 ,生命确保率越低。提示第一目击者在 8 m in以内进行心肺复苏是抢救成功的关键。 2　猝死急救的进展 2. 1　急救发展史 　国内外不断探索猝死的复苏技术。从 1900年首例气管内间隙加压通气和胸内心脏挤压在手术室 内被有效地应用 ,到 20世纪 80年代将心肺复苏 (CPR)扩展 成心肺脑复苏 (CPCR) ,总结为 3期 9个步骤 [ 1, 14 ] ,提出了基 本生命支持 (BLS)、进一步生命支持 (ALS)、延续生命支持 ( PLS)的理论 ,使急救技术得到飞速发展。90年代初美国又 提出了“生存链 ”急救新概念 [ 16 ] ,强调第一目击者实施急救 , 强调早期启动急救医疗服务系统 ( EMS)、早期心肺脑复苏 (CPCR)、早期心脏除颤、早期高级生命支持 (ACLS)。近年 来 ,比利时有学者 [ 15 ]研究 ,将 CPCR中第 1期 3个步骤的 ABC改为 CAB更实际些 ,若需除颤 ,则为 DABC。社会的不 断进步 ,使猝死的急救技术不断发展及完善。 2. 2　对某些原因不明性猝死的认识及研究进展 2. 2. 1　突发性原因不明夜间猝死综合征 　目前原因不明 , 好发于发育良好、外表健康的青壮年男性。男女比为 11～13 ∶1,发病前白天无任何症状 ,睡眠时突然呻吟、尖叫、四肢抽 ·25· 解放军护理杂志　2005 A pr; 22 (4) 3 收稿日期 : 2004 - 05 - 31;修回日期 : 2004 - 12 - 30 作者简介 :米继民 ( 1955 - ) ,女 ,河北人 ,总护士长 ,副主任护师 ,本 科 ,主要从事护理管理工作. © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 搐后随即死亡。检查心脏无结构异常 ,尸检不能发现原因。 多在东南亚及我国出现 [ 4 ]。 2. 2. 2　遗传性长 QT间期综合征 　40岁以下的人出现发作 性晕厥或猝死应警惕本病。目前认为是异常染色体遗传病 , 与编码心脏离子通道蛋白的基因发生变异有关。 2. 2. 3　B rugada综合征 　以突发晕厥或猝死等为特征 ,心脏 结构无明显异常 ,心电图可见完全性右束支传导阻滞 ,易诱 发室颤。目前认为本病是异常染色体显性遗传性疾病 ,与钠 离子通道基因突变有关。 2. 2. 4　婴儿猝死综合征 　多发于 6个月龄前 ,原因尚无定 论 ,多在冬季睡眠时发生 ,男婴多于女婴 ,黑人比白人多见。 认为可能与气候寒冷、俯卧体位、处于吸烟环境、铺盖柔软被 褥有关。 2. 3　复苏 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 研究进展 2. 3. 1　复苏前 　 (1)判断依据宜简 :《国际心肺复苏和心血 管急救指南 2000》提出废弃“触摸颈动脉 ”,因浪费时间 ,准 确度值得怀疑。强调 10 s内的判断时间 [ 15 ] ; (2)心前区叩击 宜慎 :仅适用于室颤者复律 ,叩击 1次不成功 ,立即行胸外按 压 ,心前区叩击对仍有跳动并缺氧的心脏反易引起室颤。 单、双人徒手复苏按呼比均可 15∶2,研究表明人工呼吸适当 延长对血流氧合影响不大。有研究提出 100∶2的按呼比效 果最佳 [ 5, 17 ] ; (3)人工通气方法的选择 :口对口首选 ,但无统 计学意义 [ 18 ] ,强调以心脏按压为主。必要时使用口咽吹气 管 ,干净卫生、通气效果好。尽早行气管插管加压给氧。有 条件可使用呼吸机机械通气。 2. 3. 2　复苏时 　提倡三早 [ 1, 17 ] :早进行开胸心脏按压 (8～ 10 m in内进行 ,否则失去价值 )、早除颤、早期使用大剂量肾 上腺素。主张增加胸外心脏挤压的幅度和频率 [ 5 ]。成人每 分钟 100次 ,婴幼儿每分钟 120次 ,下压时间占 1次按压周期 的 50% ,并辅以插入式腹部按压术 [ 15, 19 ] ,可提高冠脉灌注 量、心输出量和颈动脉血流。 2. 3. 3　复苏后 　重点是脑复苏 ,提出重视“延续生命支持 ” 的理论。强调对心功能要“抢 ”,对肺功能要“扶 ”,对脑损害 要“防 ”,对肾功能要“保 ”,对代谢过程要“调节 ”。脑复苏时 保持头部亚低温 ,可使用冰帽及大血管处放置冰袋处理。保 持体温 32～34℃,在复苏开始 5 m in内实施 , 1～1. 5 h降至所 需温度 ,患者听觉恢复为中止降温的指征等 [ 17 ]。 2. 4　给药途径研究进展 2. 4. 1　静脉给药 　中心静脉给药明显好于外周静脉 ,如选 择外周静脉 ,应选择头静脉、肘正中静脉、股静脉、颈外静脉 等大血管 ,以确保药物很快进入中心循环。优选深静脉置管 及静脉留置针。每次静脉注药后 ,以 10 m l生理盐水冲管 ,并 抬高肢体加快药物进入循环 [ 17 ]。 2. 4. 2　气管内给药 　气管内给药能促使药物快速有效吸 收。其剂量是外周静脉用药的 2倍 ,以生理盐水 10 m l稀释 后 ,由气管插管口迅速喷入 ,给药时停止胸外按压 ,并小量快 速通气数次 ,使药液雾化 ,加快吸收。紧急时可行环甲膜穿 刺气管内给药。 2. 4. 3　心内注射 　心内注射并发症多 ,仅在开胸心脏挤压 时或前两种途径未建立前的应急使用 [ 20 ]。 2. 4. 4　其他途径 　骨髓腔内给药也是一种给药途径 ,一般 选择胫骨和髂骨等。 2. 5　仪器设备在急救中的应用 　除常规的输液泵、微量泵、 心电监护仪、除颤器、心脏临时起搏器、冰帽等外 ,充气背心、 吸盘式按压泵、抗休克裤、AED自动体外除颤器、手调式复苏 器、机械心脏按压装置、主动脉反搏术等已逐步应用于临 床 [ 15, 21～23 ]。 3　护理防范 3. 1　高危人群的识别 　护士在工作中对高危人群应做到心 中有数 ,对有不稳定型心绞痛及心梗史、脑血管意外史、严重 心律紊乱、大心脏、心功能 Ⅳ级、晚电位阳性、大手术后、危重 患者、行为异常者、入厕及夜间烦燥等患者应提高警惕 ,加强 巡视 ,严密观察病情 ,严格交接班。夜间查房应注意患者呼 吸 ,随时准备配合急救 [ 4, 8, 14, 24 ]。 3. 2　普及急救知识 　猝死现场的护理重点是 :徒手复苏、给 氧、输液、准确推药、做好记录。在职护士应熟练掌握急救技 术及单人徒手复苏。熟练掌握急救药品及器材的使用。危 重患者及时进行心电监护。如有纠纷的可能 ,及时保护现 场 ,通知相关人员及上级领导 ,及时处理。 3. 3　预防导管感染 　急救时使用各种导管 ,应严格无菌操 作 ,尽量使用一次性导管 ,以减少医源性导管感染的发生 率 [ 5 ]。 3. 4　做好家属的临终关怀 　尽早评估患者及病情 ,对危重 患者做好临终关怀 ,尤其做好家属的工作 ,讲解预后 ,使家属 心理有所准备 ,取得理解及配合 ,以减少纠纷的发生。 3. 5　合理配置护士 　护士人力资源配备合理 ,充分利用人 力资源 ,合理排班 ,把好各个工作环节 ,为猝死的急救创造良 好的护理条件。 [参考文献 ] [ 1 ]黄翠瑶 ,邵 　尉. 猝死的研究现状与展望 [ J ]. 实用医学杂志 , 2002, 18 (11) : 1137～1139. 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(本文编辑 :陈晓英 ) 老年护理面临的问题和对策 姜 　丹 ,胡亦新 (解放军第 306医院 护理部 ,北京 100101) 摘要 :分析欧美及我国老年护理面临的问题并提出解决对策。老年群体患有多种慢性疾病 ,同时伴有心理疾患。老人护理院及其配 套护理器材和设施的发展速度落后、关于老年知识的 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 教育不足以及专业护理人员匮乏是老年护理面临的主要问题 。改善工作 环境、提高管理者的素质、开发老年护理设备、发展医学院校护理机构、提高护士的社会形象及工作地位是解决老年护理问题的有 效对策。 关键词 :老年护理 ;危机 ;对策 中图分类号 : R161. 7　　文献标识码 : A　　文章编号 : 1008 - 9993 (2005) 04 - 0054 - 023 　世界人口老龄化不仅给社会、家庭带来巨大的压力 ,同 时也对老年护理事业提出了新的挑战。尽管世界各国政府 及卫生部门高度重视 ,也取得了一些成效 ,但老年护理事业 仍面临着许多问题亟待解决。 1　老年护理面临的问题 1. 1　世界人口老龄化迫切需要加强老年护理 1. 1. 1　当今许多国家进入老龄化社会 　1990年以来 ,我国 老龄人口以平均每年 3. 32%的速度增长 , 2000年我国 60岁 以上人口达 1. 3亿 ,占我国总人口的 10. 09% ,全国开始进入 老龄化社会。据推测 , 2025年我国老龄人口将达到 20. 00% , 2050年将达到 25. 50% [ 1 ]。老龄人口的增加将给社会生活 的许多方面、尤其给健康护理带来巨大的压力。 1. 1. 2　老龄人口对护理需求增多 ,使护理难度加大 　老龄 人口患慢性疾病的可能性增加 [ 2 ] ,并使其住院率增加 ,对医 疗护理的需求和费用支出加大。在因急性病住院的老年患 者中 ,由于多种疾病的相互作用以及同时伴有的心理问题使 得对这一人群在住院期间的护理评价、护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、护理的实 施较对年轻患者更为复杂。住院本身对老年患者的健康和 身体功能也构成了巨大的威胁。据 Creditor[ 3 ]和 R iedinger 等 [ 4 ]人的研究显示 ,大约三分之一的老年住院患者在出院后 其一种或多种日常生活自理能力下降 ,有多达 15%的老年住 院患者可出现一种药物不良反应。医院床位不足、急诊患者 过多、环境过于嘈杂、缺少放置医疗辅助设备的空间 ,增加了 患者发生震颤性谵妄和跌倒的危险。此外 ,在疾病护理中存 在的信息障碍 ,如护理人员不能从相关机构及时获得患者的 第一手资料 ,不仅影响对老年患者的护理质量 ,也使护理的 实施过程更为复杂。老年人也是家庭护理的主要服务对 象 [ 5 ]。老年人对家庭护理的主要需求是对其日常生活能力 的帮助 ,老年人常需要先进的护理器材和设施 ,如各种助行 器 ,可推、坐、洗澡、排便的多功能轮椅 ,只要能触摸键钮即可 帮助开关电视机、门、电灯的遥控器 ,可用于调节升降高度的 洗脸盆和扶手坐位便器 ,无障碍通道以及可随时了解老人去 向、方位的手表式的定向遥控显示器。 1. 2　护理人员的匮乏使老年护理面临严峻挑战 　护理人员 的匮乏主要包括注册护士、非注册护士、护工数量减少和护 理人员老龄化两个方面。注册护士的减少与老年患者护理 的复杂性增加、护士入学率的下降、护士对职业的满意度下 降、妇女有更多的职业选择有关。老年患者护理复杂性的增 加使其对受过专业训练的护士 ,如急诊科护士的需求量增 加。护理范围扩大到社区、急救、长期护理机构也增加了对 护士的需求量。对护理职业满意度下降在将来也是引起护 士数量不足的重要原因。A iken等 [ 6 ]调查了 5个国家的护 士 ,发现超过 40%的调查对象对工作不满意。接受调查的护 士均表示医院不能提供足够的安全保障 ,导致工作压力增 加、超时工作以及压力相关疾病的发生。护理人员老龄化也 是不容忽视的问题。在 2000年 ,美国医院护士的平均年龄 是 41. 8岁 ,到 2010年 , 40%以上的注册护士将超过 50岁。 ·45· 解放军护理杂志　2005 A pr; 22 (4) 3 收稿日期 : 2004 - 05 - 18;修回日期 : 2004 - 12 - 30 作者简介 :姜　丹 (1978 - ) ,女 ,北京人 ,护师 ,大专 ,主要从事干部病 房护理工作. © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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