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头晕诊断流程...ppt

头晕诊断流程..

wdai
2011-02-26 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《头晕诊断流程..ppt》,可适用于社会民生领域

头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志,头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志,背景背景欧洲研究报道约的普通人群中有过中重度的头晕其中为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为年患病率为年发病率为我国的研究报道岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群就医的首位原因因头晕而活动减少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etalEpidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulationNeurology,,:徐霞行宽邢光前等江苏省≥岁人群的眩晕流行病学调查研究中华耳科学杂志:头晕的概念头晕的概念眩晕特异性症状感觉环境在旋转各方向皆有头活动后加重失衡不稳或不安全感无旋转站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDAHartCWAnapproachtothedizzypatientNeurology,,:–头晕的诊断头晕的诊断病史最重要historyisking结构性问询适当引导区分的眩晕与非眩晕的头晕的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗”精神性“你觉得周围在转吗”眩晕诊断:病史要点诊断:病史要点患者头晕眩晕到底是什么感觉或异常真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征(耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等)促发、加重、缓解因素如果为发作性:事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史(疾病、药物、外伤)头晕眩晕诊断:体检和辅助检查头晕眩晕诊断:体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查DixHallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低(<)不推荐作为常规。LabuguenRHAmFamPhysician,,:ColledgeN,LewisS,MeadG,etalJNeurolNeurosurgPsychiatry,,:HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeKAmJMed,,:头晕的常见误诊原因头晕的常见误诊原因病史了解不够基本检查(如DixHallpike检查)未做诊断思路问题对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够过度依赖有关检查(如神经影像和听力检查)不了解这些检查的局限性(CT对后颅窝)和非特异性(腔隙梗死、颈椎骨质增生)诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访不能随意地予以病因性诊断导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因头晕的主要病因了解头晕的常见病因才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者是后者的~倍。在前庭周围性病因中BPPV(约占)、前庭神经元炎(占约)和梅尼埃病()是最主要病因可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etalJAmGeriatrSoc,:LabuguenRHAmFamPhysician,,:HalmagyiGM,CremerPDJNeurolNeurosurgPsychiatry–头晕的主要病因头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征很少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etalAnnInternMed,,:施国文熊昕丽林岩等中华内科杂志:BathAPWalshRMRanalliP,etalAmJOtol:KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterDSouthMedJ,,:非眩晕性头晕的病因非眩晕性头晕的病因慢性、持续性:精神障碍(抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍)多感觉缺失综合症发作性、短暂的头晕:系统疾病(体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用)加拿大多伦多大学神经耳科联合头晕门诊经验加拿大多伦多大学神经耳科联合头晕门诊经验例中,女性,平均年龄岁男性,平均年龄岁病因:周围性,中枢性,精神,不明原因,混合性HowCommonAreVariousCausesofDizzinessACriticalReviewHowCommonAreVariousCausesofDizzinessACriticalReviewBackground虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究Methods在MEDLINE检索到篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=),急诊(n=)和专科门诊(n=)用个标准评估研究的质量Results周围性占中枢性、精神性、其他不明严重病因相对少见如脑卒中心律失常脑肿瘤不到Conclusions以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见故仅需对少数患者进行有关诊断性检查SouthMedJ()病因范围平均前庭周围性BPPV前庭神经元炎美尼埃病其他前庭中枢性卒中肿瘤<其他精神精神障碍过度换气非前庭非精神性晕厥前失衡其他不明头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV:第一位偏头痛:儿童老人等位症常见减少椎基底动脉供血不足:无法诊断非正常非缺血状态极少单独表现。推荐后循环缺血(梗死TIA)颈性眩晕:外伤疼痛深感觉异常缺乏共识偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕例连续的头晕患者中,被诊断有偏头痛,而在例骨科患者中只为例单纯眩晕者中,被诊断为偏头痛骨科对照患者中只为偏头痛患者中,有头晕,有眩晕儿童患者有晕动症,对照人群只为头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etalNeurology:–头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV:第一位偏头痛:儿童老人等位症常见减少椎基底动脉供血不足:无法诊断非正常非缺血状态极少单独表现。推荐后循环缺血(梗死TIA)颈性眩晕:外伤疼痛深感觉异常缺乏共识血流速度快=VBI?TCD头晕眩晕X片CTMRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病?颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现平均年龄岁未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规AgeAgeing,,颈椎病不是VBI的主要病因对例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有有ECVA受压其中例有不明原因的后循环症状也只有例()有ECVA受压例出现转头时症状(眩晕,头晕,晕厥样,视物不清),ECVA受压表现有例(无例为头晕眩晕)在近例没有症状与例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(对)颈椎病不是VBI的主要病因MechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotationNeurology:半规管耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状:姿势(共济失调)、感知(眩晕)、眼球运动(眼震)和自主神经(恶心)延髓网状结构自主神经症状区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性周围性“一致性”前庭综合症Romberg阳性闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转但绝无垂直眼震发生可有潜伏期严重旋转性眼震头位活动加重症状严重自主神经症状严重者有濒死感病侧冷热反应下降区分前庭周围性和中枢性中枢性“不一致性”前庭综合症Romberg阳性闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无伴随神经体征:复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性眩晕常见病因眩晕常见病因周围性生理性(晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Meniére病迷路瘘中枢性脑干TIA梗死肿瘤MS空洞症ArnoldChiari畸形颞叶癫痫偏头痛其他心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压眩晕:老年综合症眩晕:老年综合症社区老年人有超过月的头晕Tinetti,AnnInternMed眩晕时程眩晕时程区别中枢性或周围性:SPINNED区别中枢性或周围性:SPINNED周围性中枢性CarvalhoetalCTU,重要的临床经验重要的临床经验症状重于体征多为周围性体征重于症状多为中枢性前分钟做不出诊断可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征否则多数由非器质性因素所导致总体上头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病头晕诊断流程的目的头晕诊断流程的目的不是分类可有不同的方法:按照时间:秒分小时天周月按照发作频度:单次反复按照伴随症状:耳蜗神经系统按照诱因:自发体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状适合非专科医师倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕头晕评估路径完成病史采集和体检(I)眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike(II)NBPPVEpley复位(II)前庭神经炎发热NCTMRI(III)CTLP(I)YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中CT(I)骨折出血颅高压迷路震荡头晕评估路径完成病史采集和体检(I)眩晕其他头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y胸痛胸闷起博器高血压等EKG(III)N站立头晕YN体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y用药N药物血浓度Y神经功能缺陷CTMRI(III)Y精神疾患甲状腺NN

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