严重创伤教学PPT课件

严重创伤 上海市第十人民医院 急诊科 王建雄 先救： 1.抢救复苏→ICU 后治： 1.损伤控制→ICU 2.确定性手术→ICU 概念 严重创伤 是指会引起全身反应和导致严重功能障碍的创伤 多数为多发伤或复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理 多发伤 是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命或且至少有一处是致命的。一般来说，对生命不构成严重威胁的损伤不属多发伤范畴，如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等 有下列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤： 1.头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等） 2.颈部伤：颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等 3.胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等 4.腹部伤：腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等） 5.骨盆等多处骨折：由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等 6.软组织伤：四肢或全身广泛撕裂伤 复合伤 两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤 多处伤 是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤,如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤 联合伤 从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤 创伤后死亡按时间分为三个高峰 第一个死亡高峰 第三个死亡高峰 第二个死亡高峰 死亡三高峰 即刻死亡 1. 创伤的数秒至数分钟之内，多数在到达医院前死亡，约占总死亡率的50% 2. 伤员主要死于大脑、脑干、脊髓外伤、心脏或大血管破裂以及气道堵塞 早期死亡 1. 创伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30% 2. 多为颅内，胸部或腹部大出血，或者多发伤引起的肢体大出血 3. 如果在创伤后lh内，能够按照高级创伤生命支持 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 迅速得到复苏并获得确定性治疗，大多数病人都可获得救治成功 因此，创伤后1h也被称为“黄金1小时” 5. 创伤抢救小组：积极争取急救“白金10分钟”，创伤性死亡多数发生在伤后60分钟内，这1小时内，大部分又发生在前10分钟；与国际接轨的急诊科医师，不分内外科，全面发展；医护同步分组排班工作管理模式，建立抢救小组模式工作原则 晚期死亡 1. 主要发生于创伤后数天至数周之内，约占死亡总数的20% 2. 原因多为感染、脓毒血症和多器官功能衰竭 3. 伤员预后主要与急救和早期救治是否恰当有关 多发伤流行病学特征 年龄：青壮年居多，占2/3 性别：男多于女, 约4:1 婚姻：已婚育者占2/3 人群构成:农业人口及城市工人居多 文化素质: 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 文化程度者占一半以上 时空分布:高温炎热季节(14-20时)；郊县农村及城乡结合部 暴力性质:交通事故伤占60-70%，致伤因子能量巨大，暴力形式多为机械性损害，发生瞬间常同时或相继造成数次损伤 伤情特点:闭合性损伤居多；系统损伤发生率依次为运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤，伤因以冲撞伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤为主，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞榨伤少见；五楼坠下的伤员全部为多发伤 院前时间:平均院前时间相对较长 经济费用:平均留医时间长，经济费用高 多发伤的临床特点 伤情重 ISS评分大于16分者占80%以上，早期低氧血症的发生率可高达90%，尤其颅脑或胸部创伤伴发休克或昏迷时 变化快 损伤部位广泛，短期内大量失血启动的全身性应激反应常致病情复杂多变 休克多 发生率70%以上，严重创伤刺激、急性大量失血、心泵效率低下是引起休克的始动因素 易漏诊 漏误诊率达12%，多发伤的共同特点是：受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊 手术大 创伤以快速完成高能量转换为特征，多系统损伤后常需同期手术处理 难处理 多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗，由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体 、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或体 表创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机(胸、腹、头、四肢或胸、头、腹、四肢) 并发症多 死亡率高 康复期长 重建困难 早期无暇或疏于矫正，以致给后期重建带来困难，使病人出现功能障碍或遗留长期病废 创伤评分 可以将伤情严重程度转化为一组数字，帮助判断伤情严重程度，对正确诊断、指导治疗及判断预后具有重要的现实意义 1952年DeHaven首先提出，20世纪70年代初陆续提出了各种不同的评分方法 共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局 目前，已经有超过50个创伤评分系统，广泛应用于急诊室、重症监护室中创伤患者的分类 一般可以分为解剖学评价方法、生理学评价方法和综合评价方法 解剖学评价方法 1简明创伤评分:abbreviated injury scale, AIS 2.损伤严重评分:injury severity score, ISS 3.新创伤严重评分:new injury severity score, NISS 生理学评价方法 1.修订创伤评分:revised trauma score 2.格拉斯哥昏迷测试:Glascow coma score, GCS 3.急性生理与慢性健康状况评分:acute physiplogy and chronic health evaluation, APACHE 综合评价方法 1.创伤与损伤严重度评分:trauma and injury severity score, TRISS 2.ASCOT 法:a severity characterization of trauma 严重创伤紧急救护原则 先处理后诊断、边处理边诊断 1. 快:时间就是严重创伤伤员的生命 2. 就近处理:利用现有条件和设备就近处理 3. 平稳转送:边治疗边转送 可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理 1. 通气障碍：呼吸道堵塞最为常见 2. 循环障碍： 低血容量 心力衰竭和心搏停止 张力性气胸、开放性气胸、连枷胸 心包填塞 3. 出血不止： 外出血 胸腔出血 腹腔出血 腹膜后出血(肾损伤、髂骨、骨盆骨折500-5000ml) 四肢骨折(肱骨干100-800ml，尺桡骨50-400ml，股骨干300-2000ml，胫腓骨100-1000ml,粗隆间骨折557-1400ml) 多学科协作 严重创伤处理策略 避免再损伤和伤势恶化: 现场　　　 复苏 　　　　　 应急手术 暂时控制与分期处理应急手术: 　控制出血、控制污染、简易 　关闭胸腔　　　 ICU 积极完全纠正或控制伤情发展: 　补充液体、切除损伤组织、修复重建 严重创伤的病理生理 严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重 致命性大出血生理功能耗竭死亡三角 酸中毒 死亡 低体温 凝血紊乱 代谢性酸中毒 持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢 乏氧代谢 体内乳酸堆积 代谢性酸中毒 复苏后期，乳酸廓清与DO2(氧输送 ) 和VO2(氧耗 )密切相关(24hr内乳酸廓清伤员100%生存,48hr廓清仅14%生存率) 低体温 失血、体液复苏、体腔暴露、产热功能损害致体温降低 低体温产生心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少 严重伤员，中心温度从34℃降至32℃，死亡率从40%升至100% 凝血机制紊乱 凝血机制紊乱、出血、低体温引起： 凝血酶、血小板量减少和功能损害 PTT 、PT 、BT延长 凝血因子(如Ⅴ、Ⅷ)减少 纤溶系统活化，FDP增加 复苏 复苏（Reuscitation）又称生命支持（Life support） 狭义复苏：对临床死亡病人采取抢救，使病人死而复活，即心肺（脑）复苏、新生儿复苏 广义复苏：对生命垂危状态病人进行抢救，使脱离死亡的危险，也称复苏，是一种广义的复苏，即对危重病病人、危重创伤病人及各种不同类型休克的病人所进行的抢救 容量复苏基本目标： 1.恢复有效循环血容量 2.恢复携氧功能 3.恢复凝血机制 4.恢复机体内环境稳定 复苏的最终目标：心率、血压、尿量恢正常 复苏的终点：限制性复苏只是在某些特殊情况下的一种特殊治疗措施，尽快明确诊断,去除病因,手术治疗,才能彻底治愈休克 容量复苏 延迟复苏，也称为限制性液体复苏、低血压性液体复苏 1. 传统复苏是应用1-3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血，现在对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。 2. 扩容的基础上，平均动脉压低于65mmHg使用血管收缩药,用药量的指标是维持平均动脉压在65-75mmHg之间。因为当动脉平均压低于65-75mmHg时，冠状动脉、微循环血流曲线趋于垂直下降，降至30mmHg冠状动脉微循环则关闭 3.. 短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿，同时也使出血加重 小容量复 1. 由于其临床用量较小，仅需4-5ml/kg，故称为“ 小容量复苏” 2. 4-5ml/kg高渗溶液进行容量复苏：输注量为100-200ml(2-4ml/kg)，在3-5分钟内快速输入，15分钟后重复，总量一般不超过400ml 复苏液体选择 晶体液：常用为生理盐水、复方氯化钠、乳酸林格氏液，后二者是由前者派生出来的，增加了钙、钾等电解质。具体如下： 血浆与晶体液的电解质组成（mmol/L） 钠 钾 钙 镁 氯 HPO4-2 HCO3-1 血浆 140 4 2.5 2 100 1 24 生理盐水 154 154 复方氯化钠 145 4 3 155 乳酸林格氏液 130 4 3 112 28(乳酸) 乳酸经肝代谢为等量碳酸氢根，更接近于血浆的成分，但不适于严重肝病患者。输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25％存留在血管内；而其余75％则分布于血管外间隙。生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 高张盐溶液： 1.研究发现1ml高渗盐溶液能有效扩容达2.75ml，而1ml生理盐水所能体现的扩容效果仅为0.33ml，扩容的效能远远大于等渗晶体的扩容效能。此外还能降低中性粒细胞活性，减轻全身炎症反应，防治MODS的发生 2.目前临床常用为高渗盐右旋糖酐(Dextran)注射液(7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran)及高渗盐注射液，临床研究发现高张盐溶液扩容效率优于生理盐水 5%葡萄糖溶液 很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗 胶体液: 1.包括白蛋白、羟乙基淀粉(HES)、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉 2.羟乙基淀粉(HES)：706 (HES)、贺斯、万汶是临床常用的三种羟乙基淀粉 706：即玉米支链淀粉，经水解、羟乙基化制得。一般用量500-1000ml 贺斯 (HES 200/0.5)：平均分子量为20万道尔顿,在支链淀粉结构的每十个葡萄糖单位中有5个羟乙基，且主要在C2位置上，最大剂量为33ml/kg/日 万汶(HES 130/0.4)：在贺斯基础上减少了分子量，减少副作用，临床最大剂量50ml/kg/日 血液 1.创伤急救时，血红蛋白≤60g/L时才必须要输血，＞100g/L时不必输血，60-100g/L时应根据氧输送能力决定是否需要输血 2.输血4-5L后，可输注冰冻新鲜血浆500ml，以预防出血倾向；或每输 3-5 单位库血，输新鲜血1单位；对原发性纤维蛋白溶解者，可用6-氨基己酸 3.输2-3u库血，1g钙(枸橼酸与血钙结合，致低钙) 一般晶胶体的比例为2:l、3:l或4:1 限制性液体复苏是要有所侧重和慎用 要注意个体化差异，要适度,不是血压越低越好。尤其是合并肾和脑疾病时是不适宜较长时间的低血压低灌注的 要掌握好限制性液体复苏的时间 损伤控制性手术 （damage control operation , DCO） 不同于常规手术 不同于一般急诊手术 为复杂外科问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 应急分期手术 最早由Stone提出(1983) 损伤控制理念 损伤控制(damage control，DC) 1.多发伤伤情复杂、内环境紊乱严重及免疫功能明显抑制，多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，病死率极高 2. 传统观念认为，任何外科疾病的首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机，但严重创伤病人惊人的病死率，逐渐使人们认识到死亡的原因并非手术失败，而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联症：低体温、凝血功能障碍和酸中毒 作为严重创伤和多发伤治疗的新策略，它改变了严重创伤病人一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变 实施损伤控制性手术的必要性 濒死严重多发伤伤员送到急诊科机会增加 1. 急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络，急救设备和急救措施的完善，现场急救和转运途中急救水平提高 2. 这些伤员代谢耗竭，需实施可行的DCO，以改善其生理潜能，为确定性手术创造条件 严重代谢耗竭 严重代谢耗竭的伤员，唯一有效的抢救方针是紧急简化、有效止血手术，积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性循环；防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；计划分期再手术 DCO的适应证 环境因素 1.战时前线手术队，面临战役进行中，有大量严重多发伤 2.有限的手术设备和术后治疗条件，则常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便安全后送 生理潜能参数 1.复苏和手术时间：＞90min 2.危险因素： 严重代谢性酸中毒(pH＜7.30) 低体温(T＜35℃) 凝血机制紊乱，非机械性出血 输血量＞10U 创伤类型 1.创伤机制：高动能躯干钝性创伤；多发性躯干穿透伤 2.损伤复杂性：大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血 3.复杂脏器损伤 注意 以生理潜能参数作为选择，DCO的适应证多为时已晚。 DCO应于病员生理潜能耗竭之前实施！ DCO的主要步骤 控制出血 1.暂时性控制：填塞止血，出血点压迫，血管腔外气囊压迫，暂时性血管阻 2.快速简便血管伤修复止血法：侧壁修补，结扎 控制污染 1.胃、小肠破裂修补 2.钳夹空腔脏器的破裂处 3.结肠造瘘 多发伤，合并股骨、骨盆骨折 1.应施行损伤控制性手术，固定和控制损伤，而非修复 2.可减轻SIRS，ARDS，MODS 简易关胸、腹 应用人工补片暂时关闭胸、腹腔 腹腔间隙综合征 1.腹压的安全界限：＜15mmHg 2.连续测定膀胱内压：＞25mmHg提示ACS 3.暂时姑息性关闭腹腔：减张，人工修复 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 覆盖后缝合 4.应尽力避免ACS 监测 血压：MAP的定值要注意个体化差异 血乳酸(BL)：正常值为1-2 mmol/L。24小时内乳酸水平达到正常值者全部存活; 24-28小时内达到正常者78%存活;超过48小时者仅14%存活 硷剩余:是一个敏感的反映组织低灌 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 度和时间的指标，能迅速反映全身组织酸中毒的情况,与伤情严重度和预后密切相关 HCT：从0.39降至0.25时,组织氧供和氧摄取无明显差异; 为0.14时是一个临界点,若患者<0.14则氧供不足,死亡危险明显增加,>0.14时基本能保证机体对氧的需求，保证红细胞压积不低于0.2 有可能时，应用漂浮导管监测，迅速输入晶体液1-2L，全血、洗红细胞，保持:左室舒张末容积指数(EDVI)90-120ml，心脏指数(CI)>3.5L/min，混合静脉血氧饱和度(Sv02)>65%-70%，动脉血氧饱和度(Sa02)>94%，应用拟肾上腺能药物，如多巴胺 其他：心排血量、氧供及氧耗、动脉血压、脉搏和心率、中心静脉压(CVP)和/或肺动脉楔压(PAWP)、尿量及其比重、精神状态、血浆电解质浓度。血清电解质及尿/血肌酐、尿/血钠、血清胆红质、转氨酶、血小板、纤维蛋白原等 术后处理 严重创伤病人DCO完成后应立即送入ICU处理 恢复血容量，维持血流动力学稳定 复温 1.保持室温 2.加热器，电热毯 3.暖湿气体呼吸支持，复温输液装置 纠正凝血机制紊乱 1.打包式补充血液制品 洗红细胞 5 IU 新鲜冷冻血浆 1 IU 血小板 5 IU 2.如纤维蛋白原<100mg/dl，增补冷沉淀10 IU 纠正代谢性酸中毒 1.快速输入晶体液全血或红细胞，使CI>3.5L/min，红细胞压积>0.35 2.提高吸入氧浓度，采用PEEP，减少肺内分流，使动脉血氧饱和度>94% 3.补充碳酸氢钠，使血pH恢复正常 4.此外，应用广谱抗生素，观察和预防并发症，防治MODS 确定性手术 待伤员生理功能基本恢复正常后，即可按计划进行确定性手术