多囊卵巢综合征的现状与研究进展

多囊卵巢综合征的现状与研究进展 多囊卵巢综合征的研究进展 广东省中医院针灸科 张中成 多囊卵巢综合怔(PCOS)是以雄激素过多且长期无排卵为特怔，是育龄妇女常见的一种极为复杂的内分泌及糖代谢异常所致的病理状态，发病率为5％－10％。1935年由Stein和Leventhal两位学者发现的，典型临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖症状，当时称之为S-L综合征。传统上认为PCOS的特点为过多雄激素、无排卵、不育、多毛、肥胖和子宫内膜癌风险，随着临床实践及实验研究的深入，最近认识到PCOS不仅涉及生殖系统，而且是一种代谢综合怔，常发生高胰岛素血症、高血脂、糖尿病和心血管疾病．在治疗上涉及月经失调、生育问题、内膜增生、远期代谢合并征等多学科问题。 1 多囊卵卵巢综合征的表现 PCOS临床表现多样性，症状、体征表现不一。PC0S典型的临床麦现有：月经稀发或闭经占51％一92％(继发闭经为主)、肥胖(体块指数BMI>25)占40％一60％、不孕占19％一30％、多毛占47％一90％。但最近有人提出，PCOS的状态可以持续妇女的一生． 2诊断 2.1诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 诊断PCOS以围青春期发作的月经问题伴随有临床或生化的高雄激素血症为基础，具体的诊断标准有争议，目前有美国国家健康协会(NIH)和ESHRE／ASRM诊断标准，以NIH 使用频率为多。 2 .1. 1 美国国家健康协会标准 1990年NIH召开了PCOS的会议，认为PCOS诊断标准：①月经异常和无排卵；①临床或生化显示高雄激素血症；①排除其他疾病。 PCOS的NIH诊断标准未将超声显示多囊卵巢列入标准，毕竟PCOS妇女很大部分有卵巢呈多囊形态且很客现，这引起刊8大的争议。为此又出现了ESHREI/ASRM标准。 2．1 2 ESHREJ/ASRM标准 2003年5月一些专家在荷兰鹿特丹举行有关POOS会 议，制定了诊断标准称ESHRE／ASRM(European Soeiety of Humn Reproduction and Embryology andAmeim Society for Reproductive Medicine)标准。患者如有以下3顷中2项即可诊断为PCOS：①超声上显示多囊卵巢；①临床或生化有高雄激素血症；③月经紊乱伴无排卵。 2 2 诊断方法 PCOS诊断主要根据临床表现结合必要的实验室检查 如：B超；内分泌：血清睾酮、PRL、TSH、LH、FSH等禁食后的血脂、血糖、胰岛素 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ．以估计心血管，糖耐量异常 (1GT)及糖尿病风险。 3病理生理 PCOS基本的病理生理缺陷尚不确切，但有胰岛素抵抗(IR)、高雄激素血症、促性腺激素(Gn)动力学改变相关的特点。 3.1 胰岛素抵抗 IR是指机体内生理水平的胰岛素(1NS)促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖的灶能下降；为维持相对正常的血糖水平，机体代偿性增加了INS的分泌，形成了补偿性的高胰岛素血症(HI)。 胰岛素抵抗诊断标准 — 诊断胰岛素抵抗标准的有：①胰岛素敏感指数(ISI)=血 糖／胰岛素(禁食后)<4.5，定量衡量IR程度；②Homa IR F[NSX FPG]22.5>0 468(FINS空腹胰岛素．FPG空腹血糖)；①诊断IR的金标准是钳夹技术即高胰岛索正常血糖钳夹技术。 胰岛素抵抗与肥胖 肥胖与胰岛素抵抗相关，而50％PCOS患者有肥胖，因而PCOS有IR不足为奇，但PCOS的IR并不单用肥胖来解释。研究发现非肥胖的PCOS妇女其胰岛素抵抗达到肥胖对照组的水平，而肥胖的PCOS妇女IR明显高于对照组。肥胖对PCOS的胰岛索抵抗有协同作用。 3.2高雄激常血症 高雄激素血症与胰岛素抵抗有明显相关，目前认为高胰岛素抵抗导致高雄激素素血症。 1R与高雄激素血症的关系曾经是争论的焦点，到底是 1R导致高雄激素血症?还是高雄激素引起了IR?或者是两者相互影响?从日前的临床研究看来支持IR致高雄激素。 3.3 促性腺激素动力学改变 3.3.1 促性腺激素脉冲释放 实验发现促黄生成素 (1utelnlzIntbo~one．LH)是脉冲式释放的．又提出了GnRH脉冲发生器。Yen将其概括为3个级联组成部分：①信号发生器，中枢神经系统—下丘脑联合体，负责GnRH的脉冲释放；①信号传递者，GnRH刺激垂体释放LH；①信号调节器，LI致卵巢周期性释放类固醇激素 3．3． 2 促黄体生成激素 PCOS无论胖瘦均有LH脉冲频率及幅度增加，致其24小时平均浓度升高。LH造成高雄激素血症。 3．3． 3 单纯促卵泡激素假说 尽管上升的LH加剧了PCOS妇女的雄激素水平，而且高雄激素与无排卵有关，但人们争沦认为导致无排卵的最直接原因是FSH不足，又称之为FSH假说。PCOS妇女卵泡不能充分成熟，被俘获的卵泡其颗粒细胞数量少，芳香化酶活性低导致E2合成碱少，大部分处于稍高于早卵泡期水平70一80pg/mL，抑制FSH分泌，永远不可能达到触发LH蜂的水平。临床上发现注射外糠性的FSH后能逆转上述情况。只要有足够的FSH刺激PCOS颗粒细胞功能是完善的。 目前尚缺乏一个综合的病理生理机制使其船矗括上述的原理，可能与遗传有关，遗传是一个纽带将各种原理链接；或者遗传给予易患病体质，多种因素引发了PCOS。PCOS有家族群聚性，但遗传基础有争议，因为pCOS无男性显性表现，而又限于生育年龄妇女。 4治疗 PCOS的治疗目的：①达到正常体重；①降低雄激素水平；①对渴望生育者诱发排卵；④降低心血管疾病发生风险；⑤避免高胰岛章血症引起严重后果；⑥保护于官内膜。在 PCOs的治疗上因缺乏明确的发病机理主张对症治疗。 4．1 肥胖治疗 PCOS患者50％左右为肥胖症，主要为向心性肥胖，分布于腹部皮下、网膜、内脏，腰／臀比值增高。肥胖者能减轻5％体重，89％恢复规则月经，其中30％能自然受孕；同时减轻体重可使血脂水平、高胰岛索和高雄激素水平降低，从而有利PCOS治疗。 4 2 抗雄激素冶疗 患者有明显的多毛、粉刺或痤疮或单纯的促排卵药物疗效差时可选用抗雄激素的药物治疗。 4.2.1口服避孕药 口阻避孕药治疗PCOS最常用药物，其作用有：①规则月经；①减少于宫内膜过度增生甚至癌变风险；①减少LH分泌．继而使雄激素分泌减少；④升高性激素结合蛋白(SHBG) 水平．降低游离睾酮水平；①改善多毛及粉刺。 如果患者有多毛则可用OCP+安体肝通200mg／天的标准 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。但Nestle等‘“研兜发现口服避孕药能降低胰岛索敏感性和导致PCOS妇女IGT。 4 .2.2 醋酸环丙孕酮- 醋酸环丙孕酮(CPA)具有强有力孕激素和抗雄激素作用，具体表现为能阻止双氢睾酮和受体结合；通过雄激素受体和5。还厚酶活性的抑制，使雄激素失去活性。用药方法：① 低剂量，达因35(CPA2mg+炔雌醇35)自月经第5天起凰，每日1次，每疗程21天，连服3个月至半年；②中剂量，开始10天每日口服 CPAlomg，以后低剂量法。但用CPA可能加重高胰岛索血症及糖耐量不全，虽抗雄激素效果较好，但不宜久用。 4 2 3 促性腺激素释放激素 治疗卵巢性高雄激素目前临床应用多为亮丙瑞林3 75mg或戈合春林3~6mg皮下注射，每月1次，连用6月。有人认为与达因35合用可预防副作用并增加疗效。 4．2 4 安体舒通 它是很好的抗雄激素受体药物，比CPA更好，它能与受体结合产生一种无生物活性的安体舒通及其受体的复合物，除抑制甾体激素合成外，还抑制雄激素受体。其用法100mg--200mg／天，分2次口服；副反应为月经过多、月经不规则、乳痛、头痛、性欲减退，可引起男胎畸形，应用后4个月内应避孕。 4 3 治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症 4 3 1 二甲双胍 治疗PCOS多毛及恢复月经周期的一线药物，其作用机制阻止肝糖原产生，抑制小肠对葡萄糖吸收及外周组织吸收和利用葡萄糖。治疗后表现为血中胰岛素、总睾酮和游离睾酮水平，LH水乎均降低，SHBG增高，使大部分患者恢复排卵，月经规则。二甲双胍(medo~in)开始剂量500md天逐渐加至500mg．每口3次，本药有胃肠道反应、肾功能受损者慎用。 432 格列酮类 格列酮类属胰岛素增敏剂，为降糖药。曲格列酮证实可提高肥胖PCOS患者的胰岛素敏感性，降低血清LH和A，增强排卵功能，但因其严重的肝毒性于1999年被美国食晶药品局取缔。有研究提示，可引起动物胎儿成熟障碍，因而罗格列酮、匹格列酮未通过FDA用于治疗PCOS的认证。 4．4 诱导排卵 4. 4.1 克罗米酚 促排卵的一线药物。克罗米酚的剂量不像治疗其它不明原因的不育，要尽量将降低其剂量以避免太多的卵泡发育，开始剂量50mg/天x5(月经第5-9天)，第13天行B超以估计 卵泡发育情况。B超检查：①如果有两个以上的卵泡发育，则随后的周期克罗米酚剂量可减少到25mg/天；①如无卵泡发育，则克罗米酚的剂量和用药时间可增加；①有排卵，但末怀孕成功仍可重复先前的促排卵方案。从总体上说，用克罗米酚排卵率为80％，妊娠率35％。 4 4 2 克罗米酚十二甲双胍 克罗米酚加二甲双胍序贯疗法的促排卵效果显著。克罗米酚促排卵失败的妇女可考虑选用克罗米酚+二甲双胍联合用药；有70％能恢复规则月经和排卵，23％的受孕率，二甲双胍开始剂量500mg，渐晰增加剂量至500mg，每日3次，以减少胃 肠反应 4 4 3 腹腔镜下卵巢穿孔或注射促性腺激素 5％—10％PCOS对克罗米酚或克罗米酚+二甲双胍无效，可选用。腹腔镜下卵巢穿孔(LOD)70％一90％排卵率，60％怀孕率 4．5 子宫内膜癌预防 因PCOS长期无排卵．子宫内膜受单一无对抗的雄激素刺激，容易过度增生甚至癌变。为预防这些可周期性用安官黄体酮(安宫黄体酮10mg/天，用10一14天)。 4 6 多囊卵巢综合征外科治疗 总之，由于PCOS的确切病因尚不清楚，目前治疗上主张对症性治疗。