医院抗菌药物应用指南

医院抗菌药物应用指南 医院抗菌药物应用指南   当我们对感染病人使用了多种抗菌药物却毫无效果，当我们对着被分离的细菌对绝大多数药物耐药的结果感到束手无策时，我们深深感到合理使用抗菌药物、防止耐药性产生的重要性。为了在有效地控制感染的同时，防止菌群失调、毒副反应和细菌耐药性的产生，我们必须制订并遵循我们的抗菌药物应用管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，我们必须有科学的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用。 一.一般原则 （一）            .医院抗菌药物使用率应低于50%。 （二）            .明确用药指征，限制无指征的抗菌药物使用。 许多病毒和自限性细菌感染使用抗菌药物不但毫无益处，反而会降低机体的抵抗力、产生药物不良反应和耗费财力。 (三).院感委员会和药事管理委员会 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx ： 定期对临床抗菌药物使用的合理性进行调查并将调查结果予以公布，对临床医生定期进行抗菌药物合理使用的教育，并向临床医生提供国内外有关抗菌药物使用的最新资料。   二.抗菌药物分类管理 （一）.分类管理原则： 将抗菌药物分为以下三类： 非限制类、限制类和排除类。 这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是使医生更加合理和规范地使用抗菌药物。 1.非限制类 这类抗菌药物安全、有效、价格相对便宜。有处方权的医生均可根据临床需要使用。 2.限制类 由于耐药菌的出现、药物的安全性和价格因素，对部分抗菌药物的使用进行限制。具有以下几点之一的属于限制类： （1）.毒副作用较大。 （2）.价格昂贵。 （3）.抗菌谱广，对人体微生态影响大。 （4）.新引进我院的抗菌药物为保留它们的敏感性自动归入此类。 限制类抗菌药物须由主治医师以上（含主治医师）同意后方可使用。 3.排除类 具有以下几点之一的抗菌药物归为这类： （1）.毒副反应很大。 （2）.新引进我院的新开发出来的新型抗菌药物自动归入此类，直至药事管理委员会认定它们在治疗中的地位为止。 这类药物仅在某些特殊情况下，经副主任医师以上（含副主任医师）同意或专科会诊方可使用。 4.下列情况之一可直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类： （1）    以下严重感染：a、败血症或感染性休克；b、中枢神经系统感染；c、心肺复苏后感染或器官移植后感染；d、脏器穿孔；e、急性或亚急性细菌性心内膜炎；f、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征； （2）    免疫状态不良，包括：a、长时间免疫抑制治疗；b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞<1×109/L；d、脾切除后不明原因的发热。 （二）.《抗菌药物应用管理规范》的修改：医院药事管理委员会和院感委员会每年共同召开一次会议，讨论《抗菌药物应用管理规范》的修改事宜，会议根据各临床科室集体讨论后提出的书面申请和理由更改《抗菌药物分类表》。 （三）.医院细菌室的工作：要限定常规检验 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的抗菌药物敏感性范围，如分离出的微生物对非限制类抗菌药物耐药时，才报告其对限制类抗菌药物的敏感性。每月在《院感月报》中公布我院当前致病菌对抗菌药物的敏感情况。 （四）抗菌药物分类表： 抗菌药 非限制类 限制类 排除类 青霉素类 青霉素钠粉针、注射用苄星青霉素（长效青霉素粉针）、青霉素V钾片、氨苄青霉素粉针、氨苄青霉素+舒巴坦、羟氨苄青霉素（胶囊、干糖浆）、苯唑青霉素粉针、氧哌嗪青霉素粉针 阿莫维酸钾粉针、阿莫西林／双氯西林钠胶囊、阿洛西林钠（阿洛欣）、氨氯青霉素（安洛欣）、注射用氯唑西林钠   头孢菌素类 头孢氨苄（胶囊、颗粒、干糖浆）、头孢唑啉钠粉针、头孢拉定（粉针、胶囊、干混悬剂）、头孢克洛（胶囊、干糖浆、颗粒剂） 头孢呋辛粉针、头孢氨噻肟钠粉针、头孢克肟胶囊、头孢三嗪粉针、头孢他定粉针、头孢哌酮钠粉针、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢米诺钠粉针、注射用头孢硫脒、注射用拉氧头孢钠、注射用头孢西丁钠、头孢妥仑匹酯片、头孢吡肟粉针。   其他β-内酰胺类     亚胺培南-西拉司丁钠（泰宁注射剂） 、氨曲南（君刻单）*、注射用美罗培南 氨基糖苷类 庆大霉素注射液、庆大霉素片、庆大霉素缓释片、硫酸小诺霉素注射液、 链霉素注射液（仅用于结核）、卡那霉素注射液、丁胺卡那霉素注射液、大观霉素注射液、妥布霉素注射液、硫酸依替米星注射液、硫酸奈替米星注射液。   大环内酯类 红霉素粉针、琥乙红霉素片、交沙霉素片、乙酰螺旋霉片、螺旋霉素片、罗红霉素干悬剂 克拉霉素片、克拉霉素颗粒剂、阿奇霉素（粉针、片、干糖浆、颗粒剂）   四环素类 四环素眼膏、四环素可的松眼膏、四环素软膏、强力霉素（多西环素） 四环素片、土霉素片   氯霉素类 氯霉素滴眼液 氯霉素注射液   其他类抗菌药 磷霉素钠注射液、复方磷霉素钙胶囊。 林可霉素注射液、克林霉素磷酸脂注射液、 去甲万古霉素注射液、万古霉素注射液、注射用多粘菌素B、多粘菌素E粉针*** 喹诺酮类 诺氟沙星（注射液、胶囊）、环丙沙星（注射液、片）、氧氟沙星（注射液、胶囊、片） 氟罗沙星（注射液、片）、左氧氟沙星（片、胶囊、注射液）、培氟沙星注射液、司帕沙星片）。   磺胺类 复方新诺明片（百炎净）     硝基咪唑类 甲硝唑（注射液、片） 替硝唑（注射液、片）   呋喃类 呋喃唑酮片、呋喃妥因片     抗结核药物 利福平（片、胶囊）、异烟肼（片、注射液）、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片   、 抗真菌药 氟康唑（注射液、胶囊）、克霉唑（软膏、栓、癣药水）、复方硝酸益康唑乳膏、硝酸咪康唑（霜、乳膏、散、栓）、联苯苄唑乳膏、8%环吡酮溶液、联苯苄唑凝胶。 酮康唑（片、胶囊）、伊曲康唑胶囊、盐酸特比萘芬片   抗病毒药 利巴韦林（注射液、胶囊、颗粒剂、喷剂、滴眼液）、阿昔洛韦滴眼液（无环鸟苷）、羟苄唑滴眼液、酞丁胺滴眼液、酞丁胺擦剂0.5%、碘苷（疱疹净）、聚肌胞注射液 阿昔洛韦（粉针、片、）、注射用更昔洛伟、泛昔洛韦片、拉米夫定片（贺普丁）。   抗微生物药中草药制剂 琥宁粉针、炎琥宁注射液、莪术油葡萄糖注射液、鱼腥草注射液、黄连素片（小檗碱）、板蓝根（注射液、冲剂）、抗病毒口服液、双黄连口服液、夏桑菊冲剂、王老吉冲剂、黄连上清片、清热解毒口服液、清开灵胶囊、比拜克胶囊、穿穿心莲片、牛磺酸颗粒剂、儿感退热宁口服液、肿节风注射液     * 泰宁、君刻单用药指征：因价格昂贵，毒副作用较大，作为保留药物，在特殊情况下使用。 **万古霉素用药指征： ①MRSA、MRSE、耐青霉素类的肠球菌、PRP等多重耐药性的革兰阳性菌感染。 ②用甲硝唑治疗失败的或严重的难辩梭状芽孢杆菌感染（伪膜性肠炎） ③预防外科移植物物及人工植入物可能有较高发生率的MRSA、MRSE感染。 ***多粘菌素用药指征：治疗难治性假单孢菌感染。 三. 抗菌药的预防使用。 1.预防用药指征及 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ： （1）   .综合病征的预防用药： 基本原则： 对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，反会招致菌群失调和耐药菌株产生。因此，只有在以下情况下才酌情应用： 综合病征的预防用药表：（资料来源：《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》《现代感染性疾病与传染病学》、《内科学》） 综合病征 预防用药指征 预防用药方法 昏迷 1.体温>38℃ 2.周围血象WBC>10×109 /L。N>80% 3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮症酸中毒 6.心肺复苏后 1.定期进行菌群调查 2.符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药 3.消化道局部去污染 中性粒细胞减少 中性粒细胞<1×109/L 1.成人可选用喹诺酮类、大环内酯类、小儿可选用大环内酯类等。 2. 必要时进行消化道局部去污染。 免疫缺陷 1.与急性传染病有密切接触史 2.进行导尿、安装人工起搏器等侵入性操作。 根据各种可能病原体在操作前预防用药一次。   （2）.内科常见疾病的预防用药： 基本原则： ①.            只能针对一种或二种最可能感染的致病菌进行预防，不能无目的地联合多种抗菌药物预防多种细菌感染。 ②.            在一段时间内预防用药可能有效，如长期预防用药，常不能达到目的。 ③.            应密切观察原发病情，一旦出现感染征兆时立即采取有关标本进行培养和药敏试验。   内科常见疾病的预防用药表：（参考资料：《澳大利亚抗生素治疗指南》（第10版）、《现代感染性疾病与传染病学》、《内科学》、《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》） 常见疾病名称 预防用药指征 预防用药方法 急性上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎）预防并发细菌感染 病因是病毒，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不用抗菌药。除非伴有下述之一者： 1、免疫功能低下 2、年龄<3岁或>60岁，周围血像WBC>10×109/L，N>80% 青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类、或复方磺胺甲恶唑 医院获得性尿路感染 下述病人需留置导尿者 1、妊娠期妇女。 2、老年人 3、中性粒细胞<1×109/L 4、免疫功能低下者 插导尿管及留置导尿管前半小时口服一次阿莫西林，以后定期尿培养，若出现菌尿要尽量拔管并按优势菌药敏结果选用抗菌药物，留置导尿管者在拔管时追加1次药物。 肠源性感染 1、重度免疫缺损 2、各种原因所致休克 3、器官或骨髓移植受体 4、中性粒细胞<1×109/L 5、重症肝炎，肝昏迷 6、严重烧伤病人 7、接受结肠-直肠手术者 8、多器官功能衰竭 危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素或妥布霉素口服Qid×1-3天 同时可用2%糊状混合剂涂抹口腔粘膜，每日4次。或根据菌群调查结果选用药物。也可按大便中优势菌选用口服不吸收的药物。 风心病、先心病，人工瓣膜患者预防细菌性心内膜炎 1、这类患者需进行牙齿、口腔、呼吸道、食管操作或手术           2、这类患者需进行泌尿生殖系、胃肠道（食管除外）操作或手术 术前1h顿服阿莫西林，成人2.0克，儿童50mg/kg。不能口服者术前30min肌注或静注氨苄西林成人2.0克，儿童50mg/kg；青霉素过敏者选用林可霉素、阿奇霉素或克拉霉素。   高危病人术前30min静注或肌注氨苄西林2.0g、儿童50mg/kg；加庆大霉素1.5mg/kg。术后6h口服氨苄西林或羟氨苄西林。也可用万古霉素1.0g、儿童20mg/kg于术前30min内静注或肌注完。 中危病人术前1h口服羟氨苄西林或30min内注射氨苄西林。对青霉素过敏者术前30min注射万古霉素。 真菌感染 1、长期应用广谱抗菌药物、激素、细胞毒性药物治疗的病人 2、细胞免疫功能低下者 1、经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位） 2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养及涂片检查 3、可每2-3周选用抗真菌药物氟康唑预防用药3天 风湿热（RF）复发（针对曾患RF或现有风湿性心脏病(RHD)的病人） 1、有明显RF病史者和（或）确诊RHD病人。 2、急性风湿热(ARF)病人不论咽培养是否阳性，都要接受一疗程的青霉素治疗。   1.肌注苄星青霉素120万u、体重小于30kg儿童60万u肌注，每月一次，高复发率者或 RF高发区每3周一次。 2.预防期限：①初发RF而无心脏炎的病人，在最后一次RF发作后，至少预防5年，或到21岁，以时间长者为准。②初发RF有心脏炎但无遗留瓣膜病的的病人，预防到末次RF发作后10年或25岁。如有环境或其他危险因素，可延长至不利因素消除为止。③慢性风湿性心瓣膜病病人预防至50岁甚至终身。 3.青霉素过敏者改用红霉素 流行性脑脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医护人员 磺胺嘧啶1~2g/日，小儿100mg/kg.d，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.4~0.6g/日，小儿10mg/kg/天，<1岁，减半，分2次服用，连续3天。 结核病 1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。 2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。 3、在以往3个月内与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。 4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制剂者，应密切观察，比较PPD试验前后2次情况？？？ 雷米封 成人0.3/日，小儿10mg/kg/日，疗程6个月   百日咳 免疫功能低下、近期有百日咳接触史的7岁以下儿童 红霉素50mg/kg/日，7-10天 霍乱 1、密切接触者 2、流行期间非典型腹泻 四环素0.25qid或多西环素0.1bid×2天 危重型肾综合征出血热继发细菌感染 1、24小时尿量<300ml 2、血肌酐>5mg/dl(442umol/L) 3、肺水肿、咯血 青霉素G80万u~160万u iv q8h或头孢噻肟钠1g，iv drip q8h，危重期间用药3~5天 重症肝炎继发自发性腹膜炎 1、肝性脑病 2、重度腹水 1、定期进行咽、粪的菌群调查。 2、消化道局部去污染 3、使用针对G-菌和厌氧菌的抗菌药物如哌拉西林或氯唑西林等。 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染 脾切除后 苄星青霉素120万u，肌注每月一次，2-3年。 甲亢危象预防并发感染 甲亢危象 静脉使用第二、三代头孢菌素， 1~3天。 新生儿感染的预防 1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染   2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时。   3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ度以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等。 4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，经产道分娩的新生儿。 可选用青霉素G10万u Q4h，3天或氨苄西林0.06iv q4h，3天。   可分别选用苯唑青霉素0.05、青霉素G10万u、氨苄青霉素0.05，静脉用药q4h×3天.   氨苄青霉素0.05 iv q4h或头孢噻肟钠0.1 iv q8h，3天。 淋球菌：用1%硝酸银滴眼。 衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼膏涂眼。 放疗后感染 1、放疗后中性粒细胞<1×109/L 2、有放射性溃疡 1、消化道去污染 2、菌群调查 3、根据优势菌选药，用药5~7天 皮肤病感染 1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者。 2、自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（>60mg/日） 1、定期菌群调查 2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用复方磺胺甲恶唑（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。   （3）.外科预防性使用抗菌药物： 基本原则： ①    定义：预防性使用抗菌药物指发生感染前用药，如择期结肠切除术前使用抗菌药物预防感染。 ②    适用于有感染高危因素的手术。 ③    局限性：预防性使用抗菌药物不能解决严重污染、组织损伤、清创不彻底或外科手术技术不良等问题。 ④    病原体：应针对可能的病原体，不必选用覆盖每一种可能病原体的抗菌药物。目的是降低病原体总数从而帮助患者抵抗并预防感染。多数术后感染由患者自身的病原体引起，住院病人可存在多重耐药菌，因此，应根据当时我院常见致病菌及其药敏结果选药。在耐甲氧西林葡萄球菌局部流行场所，某些手术预防用药应选万古霉素。 ⑤    给药途径：常用静脉给药或肌肉注射。某些情况可经直肠给药或口服给药，除眼科手术、大面积烧伤外，不应局部用药。 ⑥    给药时间：根据手术持续时间及抗菌药物半衰期，以使药物在术中和术后短时间内血浆及组织中药物浓度达到有效水平为准。静脉用药应在诱导麻醉后立即给与，需要缓慢输注的药物应在诱导开始前恰好滴完。肌注给药应在手术前给与。直肠用甲硝唑应在术前2-4h给与，口服替硝唑应在术前6-12h给与。 ⑦    疗程：有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4h内。通常，经胃肠外途径给单剂量抗菌药物已足以预防术后感染。 Ⅰ.甲类手术原则上不用抗菌药物。特殊情况需要使用者，可在术前使用一个剂量。术后再用一个剂量。以非限制类抗菌药物为主。 Ⅱ.下列情况可在术中第二次给药：手术开始时间推迟；手术时间延长，超过药物半衰期；其他特殊情况如缺血肢体截肢。 Ⅲ.乙类手术使用抗菌药物三天，最多不超过5天。以非限制类抗菌药物为主。 Ⅳ.污染的手术：按原治疗方案用药。术前30-60分钟增加一个剂量。 ⑧.特殊的术前预防用药方案： 特殊的术前预防用药方案表 （参考资料：《澳大利亚抗生素治疗指南》（第10版）《现代感染性疾病与传染病学》、《内科学》、《妇产科学》） 手术名称 预防用药方案（如无说明，用药方案均为单剂量 说明 血管外科手术 1.氨氯青霉素粉针2g（或阿洛西林钠粉针6g）+庆大霉素2mg/kg,麻醉诱导时静脉给药。 2. 头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)麻醉诱导时静脉给药。 3. 若MRSA或MRSE感染发生率高，或为第二次手术：万古霉素1g静脉给药，麻醉诱导时静脉滴完。   1.(肱动脉或颈动脉手术，（不包括植入修复材料）和静脉曲张手术的术后感染率很低，不必预防用药，动脉重建术包括腹主动脉和/或下肢动脉，特别是有腹股沟切口或有异物移植，预防用药可能有益 2.必要时给药时间可延长至48h。可加用庆大霉素（静脉用剂量，每天一次）或头孢唑啉。（1g,每8h一次）。 下肢截肢术 1.青霉素G1.2g，麻醉诱导时静脉给药，然后每6h一次，共48h。 2.甲硝唑500mg，麻醉诱导时静脉滴完，然后每12h一次，共48h。 可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽小但后果严重。 矫形术（大关节假体置换术、假体或移植物植入、长骨骨折内固定） 1.氨氯青霉素粉针2g（或阿洛西林钠粉针6g），麻醉诱导时静脉给药。 2.头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)，麻醉诱导时静脉给药。 3. 若MRSA或MRSE感染发生率高，或为第二次手术：万古霉素1g静脉给药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.在择期手术前，应注意慢性或复发性皮肤感染，泌尿生殖系感染，齿源性败血症或其他通常可能未按常规积极治疗的感染。 2.可能的致病菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，而需氧G- 杆菌和厌氧菌不常见。 3.给抗菌药物与使用止血带可间隔5min. 神经外科手术 1.氨氯青霉素粉针2g（或阿洛西林钠粉针6g），麻醉诱导时静脉给药。 2.头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)，麻醉诱导时静脉给药。 3. 若MRSA或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染发生率高，或为第二次手术：万古霉素1g静脉给药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.预防性使用抗菌药物不适用于外伤后脑脊液漏。 2. 预防性使用抗菌药物仅适用于操作时间延长的开颅术、再探查、显微外科术或植入假体。 3.最常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和类白喉杆菌。 腹部手术 1.第三代头孢菌素，静脉给药，麻醉诱导时给完。 2.高危患者加用甲硝唑。 1.若首次给药后3h手术尚未完成，应再给一剂抗菌药物。 2.常见污染菌：需氧G- 杆菌，根据手术部位，也可能为G-厌氧菌。 3.因腹部手术很难确定是否清洁手术，所以，所有腹部手术预防用药是正确的。 4.若术中发现腹膜炎或大网膜发生污染，应按腹腔感染，给予患者足疗程。   内窥镜检查术 1. 头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)或庆大霉素2mg/kg，麻醉诱导时静脉给药 2.胆汁淤滞患者行逆行胰胆管造影者，加服阿莫西林/克拉维酸钾500mg，每8h一次，共3天。 1.上胃肠道内窥镜检查无须常规预防用药。 子宫切除术 1.青霉素680万u，麻醉诱导时静脉给药。加下列之一： ①    替硝唑2g口服，麻醉诱导前6-12h给药。 ②    甲硝唑500mg静脉给药，麻醉诱导时给完。 2.头孢呋辛1.5g麻醉诱导时静脉给药。 可能病原菌包括厌氧菌、需氧G- 杆菌及链球菌 剖宫产术 青霉素680万u，麻醉诱导时静脉给药。 头、颈和喉部手术 头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)，麻醉诱导时静脉给药。 一般适用于经口、鼻、咽或食管粘膜切口的手术、镫骨切除术或相似手术、或假体植入手术。有头、颈部癌肿时感染危险性增大。 泌尿外科手术：         1.前列腺切除术         2.经直肠前列腺活检               庆大霉素5-7mg/kg静脉给药，麻醉诱导时静脉给药。         庆大霉素5-7mg/kg静脉给药，麻醉诱导时静脉给药。 1.术前患者尿培养应阴性。 2.有泌尿道感染的患者应在术前行抗菌治疗（庆大霉素5-7mg/kg）。以防止术后败血症发生。 预防用抗菌药物是为了减少菌血症的发生，而不是预防菌尿。通过加强导尿管护理及早期拔管可将菌尿发生率减至最小。持续菌尿应在拔管后开始治疗。 术后常有无症状菌尿和菌血症。未证实须预防用抗菌药物。 眼科手术 氧氟沙星滴眼液或氯霉素滴眼液或眼膏局部用药1-2天。 可能病原菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌。 烧伤、大面积皮肤缺损 需预防使用广谱抗菌药物。定期局部用药效果最好：1%磺胺嘧啶银/0.2%氯霉素乳剂，换药时局部用药。 病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、绿脓杆菌及需氧G- 杆菌。     四.微生物感染经验治疗选药方案 一般原则： 根据我院病原体的流行病学资料和它们对抗菌药物敏感性的模式来决定。 （一）.在实行经验治疗前要尽可能采集标本送病原学检查。及时明确诊断。 （二）.一般轻型社会性感染或初治病人选用单种非限制性抗菌药物。而医院耐药菌株感染或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用抗菌活性强的杀菌剂。 （三）.结合病因和病人具体情况选用抗菌药物。 当培养结果阳性，并已获致病菌对药物的敏感性后，应重新回顾该病人的经验治疗方案，因为检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因。即使检测为耐药菌，由于病人的抵抗力，细菌感染也可能自然缓解。实验室数据一定要根据临床进行解释。 （四）.当经验治疗72h无效并无法获得药敏结果时，应根据经验治疗选药方案重新选择抗菌药物。       常见内科系统感染性疾病经验治疗选药方案表 （参考资料来源：《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》、《澳大利亚抗生素治疗指南》（第10版）、《现代感染性疾病与传染病学》、《内科学》） 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注   急性上呼吸道感染 1.普通感冒           2.病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎         3.咽结膜炎       4.细菌性咽、扁桃体炎         鼻咽部卡他症状、咳嗽             咽部发痒和烧灼感、短暂疼痛、声嘶、发热和咳嗽等。         发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜充血。   明显咽痛、畏寒、发热 病毒               病毒             病毒         主要为溶血性链球菌 1.抗病毒口服液、维C银翘片、清热解毒口服液、伤风止咳糖浆等。     同上。加用喉片如银黄含化片。         同上。         青霉素类和一代头孢。                                         大环内酯类 致症状体征消退             同上。             同上。         同上。 绝大多数病程为自限性，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不必用抗菌药物   当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，应使用β-内酰胺类抗菌药。   病程6-7天，常发于夏季，儿童多见。 病毒性上呼吸道感染继发细菌感染 ①<3岁或>60岁 ②WBC>10×109/L或<1×109/L ③免疫功能低下   链球菌 流感嗜血杆菌等 青霉素类、一代头孢 大环内酯类、林可霉素类 症状体征消失 不宜用三、四代头孢、亚胺培南、头霉素等抗菌药物。   肺炎 院外获得或脾切除术后 肺炎球菌 青霉素G（脾切除术后肺炎需用大剂量） 红霉素、林可霉素 症状体征消失 1、仅对万古霉素敏感的多重耐药G+球菌可选用万古霉素。 2、肺脓肿疗程6~8周以上。 3、亚胺培南应用指征： ①病原不明的严重感染 ②多重耐药菌的混和感染。 ③产超广谱酶和I型酶的G-杆菌感染。 ④阿奇霉素半衰期长，一般吃3天停4天为一疗程。   新生儿羊水吸入性肺炎 1、肠杆菌和厌氧菌 头孢西丁 头孢噻肟、氨苄西林 视病情（3周）   2、B组溶血性链球菌 青霉素G 第一、二代头孢 同上   3、衣原体 红霉素 克拉霉素、阿齐霉素 10~14天   4、支原体   　 气管切开、呼吸机或手术后 铜绿假单胞菌 哌拉西林+阿米卡星、阿洛西林、环丙沙星、头孢他啶 泰能 视病情而定（3周）   大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 头孢呋辛或头孢他定加或不加庆大霉素。 可能产超广谱酶（ESBL）的菌株及重症患者：泰能 视病情而定   肺炎 阻塞性肺炎 卡他莫拉菌 大环内酯类 喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑 视病情而定   　 继发于脓毒血症 金葡菌（MSSA） 苯唑西林加氨基糖甙类 一、二代头孢 3~4周 发现PRP（耐青霉素肺炎球菌）、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRSA（耐万古霉素金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）者，请医院感染科会诊   耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素+拉氧头孢、环丙沙星+利福平 大于4周，症状体症胸片正常后7~10天     G-杆菌 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素 他唑西林 大于4周，症状体症胸片正常后7~10天     产超广谱酶菌株 头孢西丁+阿米卡星 亚胺培南-西司他丁 头孢哌酮-舒巴坦     免疫功能低下 军团菌 红霉素0.5qid，重者加利福平0.45qd 阿奇霉素、氟喹诺酮类、四环素、复方磺胺甲恶唑 3周 阿奇霉素服3天停4天为一疗程 白色念珠菌 氟康唑 氟胞嘧啶 胸片复查吸收后7~10天   　 曲霉菌 二性霉素B氟胞嘧啶 伊曲康唑 >4周   　 败血症 皮肤、软组织感染扩散 金葡菌（MSSA） 苯唑西林或氯唑西林 第一代头孢、林可霉素 症状消失后2周   　 金葡菌（MRSA） 去甲万古霉或万古霉素 拉氧头孢+磷霉素   　 大面积烧伤 铜绿假单胞菌 哌拉西林、阿洛西林、头孢他啶 泰能、头孢吡肟、头孢哌酮+舒巴坦 视病情而定   　 静脉导管相关 不产酶凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 青霉素 大环内酯类、林可霉素 视病情而定 尽早拔除导管   产酶CNS 苯唑西林或苯唑西林加庆大霉素   视病情而定   耐甲氧西林CNS 万古霉素   视病情而定   肠杆菌 第二代头孢+氨基糖苷类 第三代头孢，氟喹诺酮，亚胺培南，他唑西林 症状体征消失后7~14天   肠外高营养液 白色念球菌 同肺炎 同肺炎 同肺炎   腹部盆腔手术后 肠杆菌+厌氧菌 二代头孢或氨基糖苷类+甲硝唑，他唑西林 头孢哌酮，头孢曲松，头霉霉素类 视病情而定   尿路感染 妊娠妇女无症状性菌尿症 肠杆菌 阿莫西林 二代头孢、呋喃妥因 3日 1、与导尿相关者宜尽早拔除留置导尿管。 2、医院内尿路感染的症状体征不典型，诊断主要根据尿液定量培养。 3、细菌L型感染需选用不同作用机制药物交替应用，疗程>4周。   急性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶唑、氧氟沙星 第二代头孢、哌拉西林、氨基糖甙类等 7~14天或二次尿培养转（-）   反复发作性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶唑、呋喃妥因 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 症状控制后，或尿路培养（-）后继续用复方磺胺甲恶唑或氧氟沙星或呋喃妥因的抑菌疗法。常再发作者用长期低剂量抑菌疗法作预防性治疗，获得药敏试验结果后作短程疗法。   细菌L型 阿莫西林+氟喹诺酮类 大环内酯类、多西环素 4~6周   下尿路感染 肠杆菌 阿莫西林或复方磺胺甲恶唑单剂量或1~3天 氟喹诺酮类、多西环素   　   淋球菌，支原体，衣原体 见性传播疾病 见性传播疾病   　 中枢 神经 系统 感染 院外感染 脑膜炎双球菌 磺胺嘧啶首剂2g，以后1g q6h 或青霉素G（大剂量） 头孢噻肟、氯霉素 5-7天 青霉素800-1200万u/日，小儿20-40万u/kg，d,严重者加大剂量   伴呼吸道症状 肺炎球菌 青霉素1200-2000万u/日，小儿20-60万u/kg，d, 氨苄西林（剂量150-200mg/kg,d）、三代头孢 >2周 症状体征消失，CSF正常后7天   流感嗜血杆菌 氨苄西林150-200mg/kg,d 阿莫西林，头孢噻肟，头孢曲松 10-14天   血行扩散 金葡菌（MSSA） 苯唑西林、氯唑西林 头孢噻肟、头孢曲松 症状体征消失，CSF正常后7天 可配合鞘内给药，庆大霉素500-1万u或头孢唑啉(25-50mg)   金葡菌（MRSA） 万古霉素 万古霉素+磷霉素   耳源性 变形杆菌 铜绿假单胞菌 头孢他定，头孢曲松 拉氧头孢、氯霉素、环丙沙星 同上 同上   手术或创伤后 见手术后深部感染 同左   视病情而定 手术前30-60分钟行围手术期用药   胃肠道感染 胃、十二指肠溃疡 幽门螺杆菌 阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+奥美拉唑 阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+次枸椽酸铋 阿莫西林+克拉霉素 14天 幽门螺杆菌治疗指征：具下述中一项：1、Hp(+)；2、难治性、反复性消化道溃疡；3、有出血、穿孔需手术治疗者   痢疾 痢疾杆菌 诺氟沙星、复方磺胺甲恶唑、呋喃唑酮 氨苄西林、哌拉西林、氨基糖苷类 症状消失连续二次大便培养（-） 小儿宜选广谱青霉素类或第二代头孢菌素   霍乱 霍乱弧菌 多西环素、复方磺胺甲恶唑或四环素 诺氟沙星、环丙沙星 3天 小儿尽量避免用氟喹诺酮类及四环素，不能口服者可用氨苄西林   其它感染性肠炎 大肠杆菌等G-杆菌 诺氟沙星或庆大霉素，复方磺胺甲恶唑 氨苄西林，第二代头孢菌素 症状控制后1~3天   　 球菌性肠炎 葡萄球菌或肠球菌 苯唑西林+庆大霉素，一代头孢，红霉素 万古霉素或去甲万古霉素，口服 视病情而定   　 腹膜炎（原发性或自发性） 需氧或兼性厌氧菌（以G-杆菌为主 G-杆菌 氟喹诺酮类或二代头孢加甲硝唑 三代头孢、泰能 视病情而定 常发生于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症等疾病基础上。   肠球菌 广谱青霉素 去甲万古霉素或万古霉素 同上   抗生素相关性腹泻 伪膜性肠炎 难辨梭状芽胞杆菌 甲硝唑或替硝唑（口服） 万古霉素或去甲万古霉素，口服。 5~7天 根据病人情况，可停用引起腹泻的抗菌药，使用较大剂量的微生态制剂。   球菌性肠炎 葡萄球菌或肠球菌 红霉素，第一代头孢菌素，苯唑西林+庆大霉素 万古霉素或去甲万古霉素 症状控制   铜绿假单胞菌肠炎   他唑西林+庆大霉素（或阿米卡星） 多粘菌素，头孢他啶 ，环丙沙星，头孢哌酮+舒巴坦 症状控制   真菌性肠炎 白色念珠菌 制霉菌素 克霉唑，氟康唑，酮康唑 症状控制   细菌性心内膜炎   草绿色链球菌 青霉素G1200-2000万u/日（成人）+氨基糖苷类 第一代头孢 4-6周   　   肠球菌 青霉素或氨苄西林+氨基糖甙类 万古霉素 4-8周 用万古霉素应注意肾功能及听力     葡萄球菌 青霉素、苯唑西林、甲氧西林+氨基糖甙类 头孢唑林，头孢噻肟钠 4-8周 MRSA用万古霉素     铜绿假单胞菌 羧苄西林+氨基糖甙类、头孢他啶+氨基糖甙类 头孢哌酮+舒巴坦、泰能 >4周   　   常见外科系统感染的经验选药表（资料来源：《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》、《现代感染性疾病与传染病学》（上、下册） 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 疖、痈、淋巴结炎、新生儿皮下坏疽 金葡菌 1、  不产酶株：青霉素 2、  产青霉素酶株：苯唑西林、氯唑西林 3、  甲氧西林耐药株：万古霉素或去甲万古霉素 头孢唑啉，利福平，氟喹诺酮类，阿米卡星 如合并厌氧菌感染，加用甲硝唑或替硝唑 新生儿不用氟喹诺酮类 丹毒、蜂窝组织炎 链球菌 青霉素G 氨苄西林、第一代头孢、大环内酯类   坏死性筋膜炎 需氧菌+厌氧菌 氨基糖苷类或一、二代头孢+甲硝唑 氯霉素、三代头孢、氟喹诺酮类，亚胺培南   气性坏疽 产气荚膜杆菌 青霉素G（大剂量）+克林霉素 头孢唑啉、他唑西林、氯霉素、万古霉素 高压氧 胆囊、胆管炎 肠杆菌、厌氧菌 甲硝唑+阿莫西林或氨苄西林 第二、三代头孢   骨髓炎 金葡菌 林可霉素、氯林可霉素（克林霉素） 氟喹诺酮类、一、三代头孢，万古霉素 MRSA首选万古霉素 口腔内感染 链球菌+厌氧菌 青霉素G 林可霉素，大环内酯类，一、二代头孢   中耳炎、乳突炎、鼻窦炎 肠杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌 广谱青霉素类+甲硝唑或一、二代头孢+甲硝唑 氟喹诺酮类   眼外伤、眼内手术 角膜溃疡穿孔 1、  葡萄球菌、链球菌；   2、  铜绿假单胞菌；   3、  混合感染 1、  氯唑西林、苯唑西林、林可霉素 2、  哌拉西林+阿米卡星或头孢他啶 3、  青霉素+氨基糖苷类 1、  阿米卡星、庆大霉素、一代头孢 2、  环丙沙星，他唑西林 3、  环丙沙星，亚胺培南 加局部用药，病毒性用无环鸟苷 术后切口浅部感染： 1、  头面及横膈以上手术 2、  膈下手术     术后切口深部感染： 1、  中枢神经系统   2、  腹膜炎       3、  人工瓣膜心内膜炎     1.葡萄球菌，链球菌 2.大肠杆菌及其它肠杆菌为主，可混合厌氧菌感染     1.同皮肤软组织感染 2.二代头孢+甲硝唑、哌拉西林+氨基糖苷类     1.同皮肤软组织感染 三代头孢、他唑西林、广谱青霉素 轻者仅需伤口局部处理即可               加庆大霉素或头孢唑啉鞘内注射 葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林（大剂量） 头孢噻肟钠、氯霉素、头孢曲松、万古霉素 肠杆菌+厌氧菌 一代头孢或氨基糖苷类+甲硝唑 、他唑西林 二、三代头孢，亚胺培南 手术后60天内（早期）：葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林 万古霉素+氨苄西林，万古霉素+磷霉素 手术后60天以上（晚期）：D组葡萄球菌 青霉素类、头孢硫脒 万古霉素 注：外科系统感染仅列出外科局部感染，全身性感染同内科系统。 性传播性疾病经验选药表（资料来源：《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》、《现代感染性疾病与传染病学》（上、下册））） 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 备注 梅毒螺旋体 早期（1、2期和病程2年内的潜伏梅素） 普鲁卡因青霉素80万u im qd×10天或苄星青霉素240万u，肌注（两侧臂部各120万 u）每周一次×2周，合并Hiv感染者追加一次 青霉素过敏者用多西环素0.1Bid×15天或红霉素0.5Qid×15天 妊娠、肝脏受损不用四环素，改用红霉素 晚期（3期及病程2年以上） 普鲁卡因青霉素80万u-120万u im qd×15-20天，间隔2周后重复一疗程或苄星青霉素240万u，肌注，每周一次×3周 青霉素过敏者，多西环素0.1Bid×30天或红霉素0.5Qid×30天 同上 妊娠期梅毒 普鲁卡因青霉素80万u im qd×10天 青霉素过敏者，红霉素0.5tid 妊娠早、晚期用一疗程 神经梅毒 普鲁卡因青霉素240万u im qd×10，同时口服丙磺舒0.5qd，继之肌注苄星青霉素240万u/周，×3 青霉素G1200-2400万u/日静滴10天为一疗程，疗程间隔2周 青霉素过敏者用红霉素或多西环素 先天性梅毒 苄星青霉素5万u/kg次，共2-3次，两次用药间隔7-10天 青霉素过敏者，红霉素口服，使用30天   新生儿（母亲患梅素） 出生后用普鲁卡因青霉素5万u/kg.d万×10天     梅毒螺旋体 心血管梅毒（心功能代偿期） 普鲁卡因青霉素80万u im qd×15天，二周后再重复1-2疗程 青霉素过敏者可用多西环素0.1Bid×30天，休息15-30天后再限1疗程 为防止吉海反应，注青霉素前一日开始服醋酸泼尼松5mg/次qid×3，或青霉素从小剂量开始 淋球菌 无并发症原发性淋球菌感染 大观霉素2g肌注，单剂量或头孢曲松0.25-0.5g肌注一次 头孢噻肟、氧氟沙星 性伴侣同时治疗 不产青霉素酶淋球菌（PPNG）播散性感染 青霉素G1000-2000万u/日×10-30天分次 头孢曲松1g-2g iu qd×10-30天   PPNG新生儿淋球菌结膜炎 青霉素G10万u/kg.d×5-10天 头孢曲松25mg/kg.d iv qd5-10天 用无菌生理盐水冲洗，涂0.5%红霉素眼膏或氧氟沙星眼药水 衣原体 包涵体性结膜炎 红霉素0.5qid，小儿30-50mg/kg.d分4次+局部用0.1%利福平或15%磺胺醋酰钠眼药水，晚上上眼膏（红霉素、四环素） 阿奇霉素、克拉霉素   性病性淋巴肉芽肿 多西环素0.1Bid×14-21天 红霉素、罗红霉素，复方磺胺甲恶唑，四环素   女性生殖道感染 多西环素0.1Bid×10-14天 红霉素，阿莫西林，罗红霉素，阿奇霉素，头孢西丁 妊娠期大环内酯类 肺炎（小儿多见） 红霉素30-50mg/kg.d×14-21天 阿奇霉素，罗红霉素   支原体 肺炎 多西环素或红霉素0.5qid×10-14天 氟喹诺酮类 成人可选用四环素 泌尿生殖道感染 多西环素0.5Bid×10-14天 红霉素，阿奇霉素，林可霉素 性伴侣同时治疗 杜克嗜血杆菌 软下疳 多西环素0.5Bid×10-20天 头孢曲松1g im qd×3或氧氟沙星0.2Bid×7-10天     其它感染经验治疗选药表（资料来源：《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》、《现代感染性疾病与传染病学》（下册）、《内科学》（第五版）人民卫生出版社，2000。） 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 疗程 备注 厌氧菌感染 口腔厌氧菌感染 青霉素 红霉素，克林霉素 视病情而定   呼吸道厌氧菌感染 甲硝唑或哌拉西林 氯霉素，替硝唑 视病情而定   腹腔厌氧菌感染 甲硝唑或哌拉西林 氯霉素，替硝唑 视病情而定 宜与氨基糖苷类或二代头孢菌素合用 泌尿生殖厌氧菌感染 阿莫西林或甲硝唑 替硝唑或克林霉素 同上 同上 中枢神经系统厌氧菌感染 甲硝唑+青霉素或氯霉素+甲硝唑 替硝唑 、拉氧头孢 同上   骨、关节厌氧菌感染 克林霉素 甲硝唑或替硝唑 同上   皮肤软组织感染 青霉素 克林霉素、大环内酯类 同上 同上 艰难梭菌所致伪膜性肠炎 甲硝唑 万古霉素 10天   真菌感染 浅表部位感染 制霉菌素或咪康唑霜外用   视情而定 口腔鹅口疮用制霉菌素悬液搽口腔、伊曲康唑对甲癣有较好疗效 肠道感染 制霉菌素 酮康唑 3-7天   泌尿道或肺部感染 酮康唑或氟康唑 两性霉素B+氟胞嘧啶 视情而定   中枢神经系统感染 两性霉素B+氟胞嘧啶 氟康唑、大蒜素 同上   军团菌病 肺炎 红霉素 多西环素或利福平 >3周   放线菌病   青霉素G 红霉素、四环素、克林霉素 6-18月 手术切除瘘管及感染灶 诺卡菌病   磺胺嘧啶 氨苄西林、四环素 4-6月 同上 莱姆病（伯氏包柔螺旋体病） 慢性移行性红斑期神经系统、关节、心脏 多西环素 阿莫西林 红霉素 头孢曲松 2-3周 有脑膜炎改变者首选头孢曲松 立克次体病 流行性斑疹伤寒 氯霉素 四环素、多西环素 7-10天   地主性斑疹伤寒 多西环素 四环素 7-10天   猫抓病 多西环素 红霉素、利福平、环丙沙星 7天   Q热 四环素 氯霉素 10天   恙虫病 氯霉素 四环素、多西环素 热退后7-10天   占壕热 四环素 多西环素、红霉素、米诺霉素 8-10天   巴通体病 氯霉素 四环素、青霉素 >7天 五日热巴通体菌血症治疗疗程>4周 埃立克体病 四环素 多西环素 7-10天   鼠咬热 小螺菌鼠咬热念珠状链杆菌鼠咬热 青霉素G 红霉素、四环素、氯霉素 7-14天 有心内膜炎时，青霉素剂量加大，疗程3-4周 兔热病（士拉杆菌病）   链霉素 四环素、氯霉素 7-10天 合并脑膜炎者用氯霉素，疗程10-14天 五.抗菌药物使用指导原则 （一）.抗感染药物的选择 应根据药物的抗菌谱、药效学、药动学、安全性、既往临床经验、潜在耐药菌的产生、二重感染危险性、价格等因素来考虑。 1..安全性： (1).对新生儿的安全性： 新生儿应用抗菌药物后可能引起的不良反应表： 抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素   磺胺药 磺胺药及呋喃类 喹诺酮类 四环素类   氨基糖甙类和万古霉素 青霉素类 灰婴综合征   脑性核黄疸 溶血性贫血   软骨损害 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 耳、肾毒性   大剂量可致中枢神经系统的毒性反应 酶系统不足，肾功能尚未发育完全，血游离氯霉素浓度升高。 磺胺药替代胆红素与血清蛋白的结合位置。 红细胞中缺乏G-6-PD   不明 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中   肾功能尚未发育完全，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高。 同上     新生儿易发生败血症和脑膜炎，在获得培养结果前，应先给予抗感染药经验治疗，获取培养结果后再作调整，抗感染药经验治疗以青霉素类、头孢菌素类常用。 （2）幼儿对于多数抗微生物药分布容积较大，剂量应根据体重而不是按成年人的推荐剂量。但年龄较大的儿童和青少年的剂量更接近成人，若使用标准的儿童剂量公式，则可能导致药物过量。若无特殊说明，对40kg或12岁以上的患者应给予成人剂量。 （3）对儿童的安全性：喹诺酮类影响软骨发育，慎用于孕妇和18岁以下的儿童，氨基糖甙类慎用于儿童。   （4）妊娠和哺乳期妇女的安全性： 妊娠期和哺乳期妇女抗菌药物选用表： 可安全选用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类、其他β-内酰类、大环内酯类、（除外红霉素酯化物）、磷霉素 权衡利弊后慎用的抗菌药物 氨基糖甙类、万古霉素类、亚胺培南类、异烟肼、氟康唑 禁用的抗菌药物 喹诺酮类、红霉素脂化物、四环素类、磺胺类、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平、金刚烷胺、病毒唑   抗菌药物在乳汁中的浓度表： 乳汁中药物浓度≥母体血清药物浓度25%-50%的抗菌药物 磺胺类、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林、梭苄西林。 乳汁中药物浓度<母体血清药物浓度25%的抗菌药物 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因 （5）.对老年人的安全性：宜选用毒性低并具杀菌作用的抗感染药，β-内酰胺类为首选药，但因它们多由肾排泄，需根据肾功能减退情况调整剂量。高剂量青霉素有发生“青霉素脑病”的可能。氨基糖甙类仅作为有明确指征时联合用药。 （6）.肝功能减退时抗感染药物的应用： 肝功能减退时抗感染药物的选用表 可选用的抗菌药物 青霉素、头孢唑林、头孢他定、氨基糖甙类、强力霉素、氟喹诺酮类、甲硝唑、氨曲南、亚胺培南、呋喃类、乙胺丁醇、万古霉素、多粘菌素类 慎用和减量使用的药物 苯唑青霉素、哌拉西林、头孢哌酮、头孢噻吩、林可霉素、克林霉素、大环内酯类（除外红霉素酯化物）、5-氟胞嘧啶 不宜选用的药物 红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素、土霉素、磺胺、酮康唑、氯霉素   （7）.肾功能减退时抗感染药物的应用：要根据患者肾功能损害的程度、药物本身肾毒性的高低及体内过程的特点、药物经透析后可清除的程度。 肾功能减退时抗感染药物的应用表 可用正常剂量或略减剂量者 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、哌拉西林、美洛西林、苯唑青霉素、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、强力霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑 剂量中度减少或适当调整剂量者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢猛多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他定、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、酮康唑、SMZ-TMP 避免使用者 氨基糖甙类、万古霉素、多黏菌素、两性霉素B、四环素类、无环鸟苷（阿昔洛韦）、氟氧嘧啶、替考拉定   肾功能衰竭透析治疗时给药剂量的调整取决于透析时对药物血浓度影响的程度。透析可清除药物需补给剂量。青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等常可经透析清除，而透析对大环内酯类、氯霉素、四环素、酮康唑等血浓度无明显影响。   肾功能减退时给药剂量的估计表 肾功能试验 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 内生肌苷清除率（ml/s） 血肌苷（μmol/L） 血尿氮（μmol/L） 1.503-2.004 53-106 2.5-6.4 0.853-1.336 133-177 7.1-12.5 0.167-0.835 177-442 12.5-21.4 <0.167 >442 >21.4   肾功能轻度、中度和中度损害时，每日剂量分别减为正常剂量的2/3-1/2、1/2-1/5和1/5-1/10。 （8）.肝肾功能均减退时可考虑使用磷霉素。 （9）.患者药物过敏和其他不良反应：β-内酰胺类药物过敏问题：患者对任何青霉素过敏，提示可能对所有青霉素类药物过敏。3%-6%对青霉素过敏的患者对头孢菌素类药物有交叉过敏反应，有早期IgE介导的速发型青霉素过敏反应史的患者，禁用头孢菌素类。有青霉素迟发型过敏反应史的病人需使用头孢菌素类时，须先做皮试后谨慎使用，可用250-300ug/ml该药溶液进行皮试。 2.潜在耐药菌的产生 （1）    进行细菌耐药性监测，加强病原检查，严格掌握用药的适应症。 （2）    尽量避免不合理的预防用药和局部用药。 （3）    保护新药。细菌产生耐药的速度要比新药开发的速度快得多，新药的研制开发十分艰巨，需耗费巨大的财力、人力、物力和长达数年的时间。保护新药延长它们的使命是我们的责任。滥用新药不但缩短药物使用周期，还可造成对众多耐药菌束手无策的严重局面。因此，按病情阶段性给药，不急于跨代用药是保护后备新药的重要措施。 （4）    严格执行消毒隔离 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，防止耐药菌的交叉感染。   (二).抗感染药物的联合使用。 联合用药恰当可发挥协同作用以提高疗效、延长或减少耐药菌的出现、减少个别药的剂量使不良反应减少。滥用可增加不良反应发生率、容易出现二重感染、耐药菌株增多、浪费。 1.联合用药指征： （1）.病原学尚不明确且有合并症的严重感染； （2）.单一抗菌药不能控制的严重感染、混合感染、难治性感染。如肠穿孔所致的腹膜炎、细菌性心内膜炎、急性细菌性脑膜炎等；（3）.免疫缺陷者。 （4）    .结核病等慢性感染需长期用药为降低毒副作用和延缓耐药性产生。 2.抗菌药之间联合用药可能产生的结果： （1）.协同（增强）作用： 繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）与静止期杀菌剂（氨基糖甙类、多黏菌素类）合用。 静止期杀菌剂（氨基糖甙类、多黏菌素类）和速效抑菌剂（大环内酯类、四环素类、氯霉素类）合用。 慢效抑菌剂（磺胺类）与繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）合用。 （2）.拮抗作用： 繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）与速效抑菌剂（大环内酯类、四环素类、氯霉素类）合用。 利福平、氯霉素可使喹诺酮类作用降低、使氟哌酸作用完全消失使氟嗪酸和环丙氟哌酸作用部分抵消。 （3）. 氨基糖甙类与头孢菌素类合用可增加肾毒性。 （4）.氨基糖甙类与林可霉素、多粘菌素、四环素合用可因神经肌肉接头阻滞导致呼吸骤停。 (5).抗菌药与其他药物之间联合用药可能产生的结果： ①.氟喹诺酮类和大环内酯类抑制茶碱的正常代谢，联合应用可致茶碱血浓度异常增高中毒。克拉霉素可使茶碱、地高辛、口服抗凝血药血浓度升高。 ②.碱性药物、抗胆碱药、H2受体 阻滞剂可降低胃酸使喹诺酮类吸收减少，应避免同服。 ③.氨基糖甙类与强效利尿药合用可增加耳毒性、与钙离子拮抗剂、神经节阻断剂和安定合用可因神经肌肉接头阻滞导致呼吸骤停。 （三）.抗菌药物的使用方法。 1.口服或肠道外治疗方法的选择。 为避免较大的药物不良反应和费用，应首选口服给药，除非存在下列情况： （1）   不能耐受或不能口服给药的情况，如吞咽困难。 （2）   存在明显的吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变）或有潜在的吸收障碍，可明显降低抗菌药物的生物利用度。 （3）   具有合适的抗菌谱但尚无口服剂型的药物。 （4）   需要很高的组织药物浓度而口服不易达到的情况，如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。 （5）   病情严重、进展快，需要给予紧急治疗的情况。 （6）   患者