心电图检查

nullnull 心 电 图 检 查 广东省中医院 陈伯钧 捉迷藏捉迷藏null一、心电产生原理 静息电位： 动作电位：除极，复极（1期，2期，3期，4期）一、心电产生原理null单心肌细胞除极和复极过程及所产生的电偶变化心电图的导联肢导联 胸导联心电图的导联RARLLALLV1-V6导联双极肢体导联双极肢体导联RALALLⅠⅡⅢ－ ＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA－＋ － ＋null加压肢体导联aVRaVLaVFaVR、aVL、aVF导联＋ ＋ － －＋ －胸前导联胸前导联V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线V1、V2、V3、V4、V5、V6导联V2V3 V1null二、心电图的组成 心脏的传导系统 主要波形及意义 测量方法 正常范围 二、心电图的组成心脏的传导系统心脏的传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纤维网 正常心电图波形正常心电图波形P波:心房除极化 房室结:作一停顿 QRS 波:心室除极化 T和U波:心室复极 S-ANA-VNnull心电图电压和波幅的测量null心电轴的测定 目测法，振幅法，查表法null平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向null正常心电轴及其偏移正常心电图综合波、间期和段的图解 正常心电图综合波、间期和段的图解 nullＰ波：心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV　　　nullP-R间期（P-R interval）：P波与P-R段，0.12～0.20secP-R intervalnullQRS波群：心室除极化，0.06～0.10secnull 心室肌兴奋时间 V1、V2<0.03sec，V5、V6<0.05secVATnullST段：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段nullＴ波： 心室复极化形成，方向大多和ＱＲＳ主波一致nullQ-T间期：心室肌除极和复极全过程， 0.32～0.44secQ-T intervalnull T波：与主波方向一致 　　　Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下null U波：由心室复极化形成null QRS波群命名示意图第三节 心房及心室肥大第三节 心房及心室肥大左心房肥大左心房肥大 P波增宽，时间≥0.11sec；可伴切迹，峰距＞0.04sec，V1P波多呈双向。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1 1 2null左心房肥大右心房肥大右心房肥大 P波尖锐高耸，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显，电压≥0.25mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1 null右心房肥大双侧心房肥大双侧心房肥大 P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1 左心室肥大左心室肥大（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）＞2.5mV RV5＋SV1＞4.0mV（男） RV5＋SV1＞3.5mV（女）V1 V2 V3V4 V5 V6左心室肥大左心室肥大（2）心电轴左偏 （3）VAT V5、V6＞0.05sec （4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置。V1 V2 V3V4 V5 V6右心室肥大右心室肥大（1）右心室高电压表现： ① V1（或V3R）导联R／S≥1 ② RV1＋SV5＞1.05mV ③ aVR导联R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）V1 V2 V3V4 V5 V6右心室肥大右心室肥大（2）心电轴右偏 （3）VATV1＞0.03Sec （4）T波低平、双向或倒置V1 V2 V3V4 V5 V6null右心室肥大双侧心室肥大双侧心室肥大V1 V2 V3V4 V5 V6第四节 心肌梗死与心肌缺血 第四节 心肌梗死与心肌缺血 一、急性心肌梗塞 二、心肌缺血　 三、心电图运动试验 四、动态心电图 null一、急性心肌梗塞 （一）急性心肌梗塞的心电图有三种改变： 　　缺血型改变：T波 　　损伤性改变：ST段 　　坏死改变：Q波 心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血缺血区透壁心肌缺血缺血区心肌损伤心肌损伤心肌损伤主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段压低①； 心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。 ① ② 心肌梗死心肌梗死心电图特征 1. 正常人avR呈Qr或QS，余导联少出现； 2. Q波增宽（>0.04sec）; 3. Q波增加，R波减小(Q/R ≥ 1/4)。Q≥1/4 RQ≥0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧超急性期急性期心肌缺血心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程变化曲线S－T段急性期 (数开至数周)近期 (数月)阵旧期 (数年)Q波T波超急期 (数分至数小时)ECG波形null前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1 V2 V3 null 广泛前壁梗死：I、aVL 、V1－V6出现坏死型Q波V1 V3 V5null下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波 Ⅱ Ⅲ aVF nullnull二、心肌缺血　 （一）心绞痛：1、典型心绞痛　 　　　　　　　2、变异型心绞痛 （二）慢性冠状动脉供血不足 心肌缺血心肌缺血典型及慢性改变： ① ST段呈水平型下移、②下垂型下移、③ J点下移，下移的ST段与R波的夹角>90o 诊断标准:持续性ST段下移≧0.05mV 一过性ST段下移≧0.10mV,时间>1min 变异性心绞痛：发作时ST段抬高大于0.1mV ① ② ③J冠状T波冠状T波倒置 双肢对称 基底部较窄 波底尖锐运动试验---运动前运动试验---运动前各导联ST段及T波基本正常V1 V2 V3Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V4 V5 V6运动试验---运动后出现ST波和T波的缺血性改变 阳性标准：运动后出现典型心绞痛或出现ST段下降大于0.1毫伏持续1分钟。 V1 V2 V3Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V4 V5 V6运动试验---运动后第五节 心律失常 第五节 心律失常 部位 性质部位 部位 上：窦房结与心房 中：房室结 下：蒲氏纤维与心室性质 性质 颤动 扑动 心动过速 早搏 正常心律 阻滞/过缓 逸搏 停搏兴奋性null一、窦性心律及窦性心律失常 （1）窦性心律（1）窦性心律1.窦房结P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 直立，aVR 倒置）； 2. P－R 间期0.12－0.20sec； 3. 60－100次／min； 4. P－P间期差＜0.12sec。Ⅱnull（二）窦性心律失常： 　窦性心动过速：HR＞100bpm。 　窦性心动过缓：HR＜60bpm。 　窦性心律不齐：R波差>0.12秒。 　窦性停搏：一般>2秒有意义。 窦性静止 窦性心动过速 窦性静止null二、期前收缩 　　窦房结以外心脏某一部位提前发出电激动，暂时控制心脏跳动，称为期前收缩。可分三类：null（一）室性期前收缩： 　　心电图特点     1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12S，其前无P波     2、继发S-T段与T波和主波方向相反    3、代偿间期完全null室性早搏null代偿间歇完全（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）P P PX 2Xnull（二）房性期前收缩： 　心电图特点： 1、提前出现的P‘－QRS-T波群 2、房性的异位P波与窦性P波不同 3、P‘－R间期≥0.12S 4、不完全代偿间歇 null房性早搏（三）交界性期前收缩（三）交界性期前收缩心电图特征 1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II, III, aVF倒置，P'aVR直立）； 3. P`波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec； 4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P'波； 5. 常有完全性代偿间歇。Ⅱnull三、异位性心动过速 连续出现三个或三个以上的期前收缩称阵发性心动过速。可分为室上性与室性两种。 （一）阵发性室上性心动过速： （二）室性心动过速： 阵发性室上性心动过速1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150～240次/min，绝对匀齐。发作中Ⅰ ⅡV1 V6 阵发性室上性心动过速室性心动过速室性心动过速发作前 发作中 发作后null四、扑动与颤动 （一）心房扑动（心房震颤）： 心电图特点：P波消失，代以大小、形态、间隔相等连续出现的扑动波（F波），其频率为250～350次/分。 null（二）心房颤动（心房纤颤）： 心电图特点： P波消失，代以形态、大小、间隔完全不等的颤动波（F波），其频率为350～600次/分。 R波间的距离绝对不等。 null（三）心室扑动 　　　常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。 心电图表现：QRS—T波群消失，代之以连续快速相对规则的大振幅的心室扑动波，频率为180-250次/分。null　（四）心室颤动： 　　　心电图表现：QRS—T波群消失，代之形状不一大小不等极不规则的心室颤动波，频率为250-500次/分。 null五、房室传导阻滞 　I度房室传导阻滞： 　II度房室传导阻滞：心电图上分二型。 　　　莫氏I型： 　　　莫氏II型： 　III度房室传导阻滞：null I度房室传导阻滞心电图特征 P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21 sec，或前后两次检测结果比较P－R间期延长超过0.04sec。Ⅱ度I型：房室传导阻滞Ⅱ度I型：房室传导阻滞 P－R间期逐渐延长，直至漏脱一个QRS波群 其后P－R间期缩短，之后又复逐渐延长？Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 Ⅲ度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞 P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；房率常高于室率交界性逸搏null六、心室内传导阻滞 　电激动传导受阻的部分发生于左右束支。心电图上表现为QRS波宽大畸形。 　（一）右束支传导阻滞： 　（二）左束支传导阻滞：null左束支阻滞右束支阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞1. V1导联的综合波呈RSR‘型的M形波； 2. ST-T继发性改变 3. 完右时， QRS波群时限≥0.12s，　　V1 VAT≥0.05s右束支传导阻滞右束支传导阻滞aVF aVL aVRⅠ Ⅱ Ⅲ V1 V2 V3V4 V5 V6左束支传导阻滞左束支传导阻滞1. V5、V6导联R波宽大切迹，V1、V2导联常呈QS形； 2. ST-T继发性改变 3. 完左时， QRS波群时限≥0.12s， V5 VAT≥0.06s　左束支传导阻滞左束支传导阻滞V4 V5 V6Ⅰ Ⅱ Ⅲ V1 V2 V3null1. P－R间期缩短(<0.12sec) ； 2.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波； 3. QRS波增宽； 4. 常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波七、预激综合征 　　null八、逸搏与逸搏心律 交界性逸搏：频率40-60次/分。 室性逸搏：频率20-40次/分。 第六节　电解质紊乱药物所致心电图改变 第六节　电解质紊乱药物所致心电图改变 一、电解质影响 血钾：T波/U波　波幅 血钙：ST段、QT间期　时间高钾血症高钾血症 血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5 V6V3 V4V1 V2 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF 低钾血症低钾血症Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V3 V5 V6　　低血钾：T波减小，U波明显高钙血症高钙血症V1 V2 V3 V4 V5 V6高血钙：ST段、QT间期缩短低钙血症低钙血症V1 V2 V3 V4 V5 V6低血钙：ST段、QT间期延长null二、药物影响：洋地黄制剂 “鱼钩样”改变:ST-T段压低，QT间期缩短。 洋地黄中毒：多种。最具特征为房室传导阻滞合并室性心律失常null 洋地黄引起的特征性ST-T改变null 如何阅图：顺序及要点1、总览：导联标记是否正确、电压、纸速、干扰、基线不稳；P波 2、常规测量：P-P，R-R，P，P-R，电轴，QRS，VAT，S-T段，T，Q-T 3、综合分析： 4、做出诊断：心律——电轴——结论（正常、大致正常、可疑、不正常） 第七节 心电图的分析方法及应用价值第七节 心电图的分析方法及应用价值 心电图诊断急性心肌梗死的阳性率约75%左右 标准静息心电图诊断心绞痛的敏感度低于50％ 常规心电图＋运动平板试验联合诊断冠心病的敏感性为73.0%，特异性为79.5% null心电图对心律失常和急性心肌梗塞诊断的准确性最好 诊断冠心病的准确性不及冠脉造影 诊断心肌肥厚的准确性不及心脏彩超 null