妇产科复习总结资料2

妇产科复习资料 妇产科复习资料 第二章 女性生殖系统解剖 第一节 外生殖器 组成：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口及处女膜）。 ※舟状窝：为阴道口与阴唇系带间的一浅窝，分娩时，易撕裂。 ※前庭大腺的腺管开口高于腺体，如堵塞则易形成局部脓肿。 第二节 内生殖器 组成：阴道、子宫、子宫附件（输卵管、卵巢）。 ※阴道穹窿：宫颈与阴道间的圆周状隐窝。分为前后左右四部分，其中后穹窿最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。 ※子宫：大小——7cm*5cm*3cm ※子宫狭部：宫颈与宫体之间形成最狭窄部分。在非孕期长约1cm，其上端为解剖学内口，下端为组织学内口。妊娠期逐渐伸展变长，妊娠末期可达7~10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。 ※子宫内膜层（致密层、海绵层、基底层）的功能层（致密层、海绵层）受卵巢性激素的影响，发生周期变化而脱落。 ※子宫肌层排列结构为内环外纵中交叉，子宫收缩时能压迫血管，控制子宫出血。（产后出血的止血机制）。 ※宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮的交接处是宫颈癌的好发部位。 ※子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫底韧带、卵巢悬韧带（内有卵巢动静脉）、卵巢固有韧带。 ※输卵管由内向外分为四部分：间质部、狭部、壶腹部、伞部。 第三节 血管、淋巴及神经 ※​ 动脉：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉。 ※​ 淋巴：腹股沟深浅淋巴结 盆腔淋巴 ※​ 神经：外生殖器——阴部神经；内生殖器——交感和副交感神经支配 第四节 骨盆 组成：§骨骼：骶骨、尾骨、髋骨 §关节：耻骨联合 骶髂关节 骶尾关节 §韧带：骶结节韧带 骶棘韧带 分界：耻骨联合上缘、骶耻缘及骶岬上缘的连线为界，以下为真骨盆，为胎儿娩出的骨产道。 类型：女型 扁平型 类人猿型 男型。 第五节 骨盆底 会阴perineum：阴道和肛门之间的区域。包括皮肤，肌肉，筋膜。由尿生殖膈，盆膈的肌肉以及筋膜所组成。处于阴道和肛门之间的中缝称会阴体（perineal body），由会阴中心腱所加固，球海绵体肌，浅横会阴肌和肛门外括约肌在此上会聚，构成会阴体的主要支撑，在分娩时，往往被撕伤。 第六节 邻近器官 尿道 膀胱 输尿管 直肠 阑尾 第三章 女性生殖系统生理 第一节 妇女一生各阶段的生理特点 胎儿期 新生儿期（出生后四周内） 儿童期（4w~12y） 青春期（乳房发育~生殖器官发育成熟） 性成熟期（18y±开始） 绝经过渡期（卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期） 绝经期 第二节 月经及月经期的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 月经血的特征：由血液、子宫内膜脆片、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞组成。为不凝血。 月经周期：21~35d 经期：3~5d 经量：30~50ml 第三节 卵巢功能及周期性变化 卵巢功能：生殖功能——产生卵子并排卵；内分泌功能——产生性激素(甾体激素：雌激素、孕激素、雄激素；其他：生长因子 抑制素 激活素 卵泡抑素)。 卵巢生殖功能的周期性变化：卵泡的发育与成熟→排卵→黄体形成及退化。 卵巢内分泌功能的周期性变化：p17 第四节 月经周期的调节 下丘脑——垂体——卵巢轴(HPO) 下丘脑—HPO轴的启动中心——促性腺激素释放激素（GnRH）。 腺垂体——促性腺激素（卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH））、催乳素（PRL） 卵巢激素的反馈作用：卵巢性激素对下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用 卵巢排卵：LH高尖——促发条件，雌孕激素分泌——基础。 第五节 子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 子宫内膜的周期性变化：增殖期（雌激素）→分泌期（雌激素、孕激素）→月经期（子宫内膜功能层剥离，孕酮和雌激素撤退的结果）。 第六节 卵巢性激素的生理作用 雌激素的生理作用：促进子宫肌细胞增生和肥大，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；使子宫内膜处于增殖期；宫颈口松弛，宫颈粘液稀薄；促进水钠潴留。 孕激素的生理作用：在雌激素作用的基础上发生作用；降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩；使子宫内膜处于分泌期；宫颈口闭合，宫颈黏液变稠；基础体温升高0.3~0.5℃；促进水钠排泄。 第四章 妊娠生理 妊娠（pregnancy）:是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物从母体排出是妊娠的终止。平均约38w. 第一节 受精及受精卵发育、输送和着床 受精：男女成熟生殖细胞结合的过程。发生在排卵后12h内，整个受精过程需要24h。受精72h后成桑葚胚。6~7d后着床。着床的过程：定位、黏附、穿透。着床后子宫内膜迅速发生蜕膜变，可分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜三部分。 ※受精卵着床必须具备的条件：（1）透明带消失；（2）胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；（3）胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；（4）孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。 第二节 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点 胚胎、胎儿发育的特征： 胚胎：受精后8w的人胚，是其主要器官结构完成分化的时期。 胎儿：受精后9w起称为胎儿，是其器官结构结进一步发育逐渐成熟的时期。 8W —B超可见心脏搏动； 12W —外生殖器已发育； 16W —孕妇能自觉胎动； 20W—检查时能听到胎心音； 24W—各脏器均发育，皮下脂肪沉积； 40W—足底皮肤有纹理，男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。 胎儿生理特点： （1）​ 循环系统 胎儿的营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经胎盘.母体来完成。解剖学特点：脐静脉一条，脐动脉两条，动脉导管生后闭锁为动脉韧带，卵圆孔于生后数分钟开始关闭，多在生后6—8周完全闭锁。 （2）​ 血液 红细胞生成：胎儿血循环约在受精后3周末建立，主要生成器官为卵黄囊。妊娠10周,肝是主要生成器官，以后骨髓.脾逐渐有造血功能 。妊娠足月时,骨髓产生90%红细胞。 血红蛋白生成：包括原始血红蛋白.胎儿血红蛋白和成人血红蛋白。在妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后4～6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。 白细胞生成：妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞。于妊娠12周,胸腺.脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。 （3）​ 呼吸系统 母儿血液在胎盘进行气体交换。妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动。 （4）​ 消化系统 胃肠道：妊娠11周时小肠有蠕动，至妊娠16周功能基本建立 （五） 泌尿系统 妊娠11—14周时胎儿肾已有排尿功能，羊水的重要来源是胎儿尿液。 （六） 内分泌系统 胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育， 12周已能合成甲状腺激素和胰岛素。 （七）生殖系统及性腺分化发育 1.男性胎儿睾丸开在妊娠第9周分化发育。2.女性胎儿卵巢在妊娠11~12周分化发育。 第三节 胎儿附属物的形成及功能 ※​ 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎儿面为灰蓝色，母体面为暗红色。具有物质交换、代谢、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。 ※​ 胎盘的功能：1.气体交换（氧交换、二氧化碳交换）；2.营养物质供应；3.排出胎儿代谢产物；4.防御功能（屏障作用）；5.合成功能（激素和酶，特别是hCG）。 ※​ 羊水的来源：妊娠早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期：胎儿尿液；妊娠晚期：胎儿肺参与羊水的形成。 羊水主要由胎膜吸收。 羊水的量：妊娠8W 5~10ml；10W 30ml；20W 400ml；38W 1000ml，此后羊水逐渐减少，每周减少约200ml；40W 800ml。（正常量：200~3000ml） ※​ 羊水的功能：保护胎儿（避免胎儿受挤压，提供恒温环境）；保护母体（减少胎动的不适感，润滑和冲洗阴道）；辅助诊断。 第四节 妊娠期母体变化 子宫：变大变软，妊娠足月时大小：35cm×25cm×22cm。 子宫狭部：非孕时长约1cm,妊娠后变软，12W后，扩展成宫腔的一部分。临产后伸展至7~10cm，成为产道一部分，称为子宫下段。 宫颈：在孕激素的作用下，宫颈黏液分泌增多，形成黏稠粘液栓。 卵巢：排卵和新卵泡发育均停止。 乳房：增大，充血明显，可见皮下浅静脉，乳头、乳晕颜色加深；蒙氏结节。 ※心脏：向左上前方移位。心尖搏动左移，心浊音界增大。心电图电轴左偏。 ※心排出量：自妊娠10W起逐渐增加，32W达高峰。 血压：早期及中期血压偏低，晚期轻度偏高。 静脉压：孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痣。 ※血容量：妊娠32W达高峰，增加40%～45%。血液稀释。 红细胞;网织红细胞轻度增多。 白细胞：妊娠7～8W起轻度增加，30W达高峰。 血浆蛋白降低，中期为60～65g/l，主要为白蛋白减少。 ※​ 凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。 妊娠期RPF、GFR增加。孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。孕妇易患急性肾盂肾炎，右侧居多。 消化系统：齿龈易出血，胃烧灼感，上腹部饱满感，易便秘，易患胆石症。 皮肤：乳头、乳晕、腹白线、外阴等皮肤色素沉着。 妊娠黄褐斑、妊娠纹。 基础代谢率：早期下降，中期起逐渐升高，晚期可高达15%～20%。 第五章 妊娠诊断 早期妊娠：13W之前；中期妊娠：第14W～27W末；晚期妊娠：第28W及其以后。 ※​ 第一节 早期妊娠的诊断 症状：停经、早孕反应、尿频、乳房胀痛。 体征：乳房—蒙氏结节；阴道粘膜及宫颈阴道部充血呈紫蓝色；“黑加征”；子宫增大变软呈球形。 辅助检查：妊娠试验（血β-hCG增高）；B超（停经5W时可见孕囊）；超声多普勒；宫颈粘液检查（排列成行的珠豆状椭圆体）；基础体温测定（不降高温相18天）。 ※​ 黑加征（Hegar sign）:停经6～8W时，双合诊检查子宫狭部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。 第二节 中、晚期妊娠的诊断 病史与症状：早期妊娠经过，腹部逐渐增大，妊娠20W自觉胎动，每小时3～5次。 体征与检查：1.子宫增大：20W末手测子宫高度为脐下一横指；2.胎动；3.胎体，24W后触诊能区分胎头、胎背、胎臀及胎儿肢体；4.胎心音，胎背所在侧听得最清楚。 辅助检查：超声检查 胎儿心电图 第三节 胎姿势、胎产式、胎先露及胎方位 妊娠32W后，胎儿姿势和位置相对恒定。 ※胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形。 ※胎产式（fetal lie）：胎儿纵轴与母体纵轴的关系。3种：纵产式、横产式、斜产式。 ※胎先露（fetal presentation）：最先进入骨盆入口的胎儿部分。 ※胎方位（fetal position）：胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系。 第六章 产前保健 产前保健包括：对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养及用药，及时发现和处理异常情况，对胎儿宫内进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至分娩。 ※围生期（perinatal period）：产前、产时和产后的一段时期，这段时期孕产妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段。我国是指从妊娠满28W（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后一周。 第一节 孕妇监护和管理 孕妇的监护的方式—— 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的产前检查。 产前检查的时间：首次检查未见异常者。应于妊娠20～32（书上36）W每4W检查一次，32（书上36）W后每周检查一次。 首次产前检查：1.病史：年龄、职业、预产期（LMP—M+9/-3,—D+7）、月经史和孕产史、既往史和手术史、本次妊娠过程、家族史、丈夫健康情况。 2.全身检查 3.产科检查：腹部检查（视、触（四步触诊法）、听胎心）+产道检查（骨盆测量：骨盆外测量—髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径、出口后矢状径、耻骨弓角度；骨盆内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度）+阴道检查+肛门指检检查 4.辅助检查 复诊产前检查：孕妇的异常情况，胎儿、孕妇的基本情况，孕妇的卫生宣教和预约下次复诊。 第二节 评估胎儿健康的技术 胎儿宫内情况的监护：1.确定是否为高危儿：高危儿——孕龄<37周或≥42周;出生体重<2500g;小于孕龄儿或大于孕龄儿;生后1分钟内Apgar评分0-3分;产时感染;高危产妇的新生儿; 手术产儿;新生儿的兄姐有新生儿期死亡。 2.胎儿宫内情况的监护：妊娠早期：B型超声检查 、超声多普勒法；妊娠中期：宫高、腹围、B超；妊娠晚期：1.宫高、腹围、胎动、胎心、B超2.羊膜镜检查3.胎儿心电图4.电子监测 ※胎儿电子监护：①胎心率基线：指无宫缩时或无胎动影响时，10min以上胎心率平均值。正常胎心率：120～160bpm；>160bpm或<120bpm，持续时间>10min，称为心动过速或心动过缓。②一过性胎心率变化—— 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现；减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种： 早期减速胎：心率减速与宫缩基本同步，减速低谷与宫缩顶峰同时出现，或相差少于15秒。胎心率下降及回升均较缓慢，下降幅度与宫缩强度呈正比。不受孕妇改变体位或吸氧的影响。原因：因宫缩时胎头受压； 变异减速：出现不一定与宫缩有关，下降及上升均快，波形不一致，常呈“V“型或“U“字形。给以吸氧和阿托品后可减轻变异减速。原因：脐带受压，迷走神经兴奋； 晚期减速：减速始于宫缩开始30秒以后；减速低谷平均比宫缩顶峰延后大于40秒。可能原因：胎盘单位正常：供血障碍，如脐带、胎盘受压； 胎盘单位不正常：过期、生长迟缓、胆淤等――胎儿心肌缺氧。 ※胎盘功能检查： 1.胎动、2、孕妇尿雌三醇值3、测定孕妇血清人胎盘生乳素；4、缩宫素激惹试验；5、阴道脱落细胞检查；6、胎儿电子监护仪和B超。 孕期常见症状：便秘、痔疮、消化系统症状、腰背痛、下肢及外阴静脉曲张、贫血、下肢肌肉痉挛、下肢浮肿、仰卧位低血压、假丝酵母菌性阴道炎。 第7章​ 正常分娩 ※分娩（delivery）：妊娠满28W及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。早产：>28W、<37足周；足月产：>37W、<42足周；过期产：>42W。 第一节 分娩动因 1.​ 机械性理论：胎儿增长速度至妊娠末期超过子宫增长速度；宫内压力升高；子宫肌壁和蜕膜明显受压；肌壁的机械感受器受到刺激。 2.​ 内分泌控制理论：（1）孕妇方面：前列腺素(prostaglandin，PG) ；足月妊娠子宫对缩宫素的敏感性；高雌激素状态。（2）胎儿方面：胎儿下丘脑—垂休—肾上腺轴；胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌 3.​ 神经介质理论:（交感神经）乙酰胆碱 第2节​ 决定分娩的因素 ※决定分娩的因素为：产力、产道、胎儿及精神心理因素 ※产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括：子宫收缩力（节律性、对称性、极性、缩复作用）、腹压（腹壁肌及膈肌收缩力）、提肛肌收缩力。 ※产道：骨产道（3平面：骨盆入口平面、中骨盆平面（最小）、骨盆出口平面）+软产道（子宫下段、宫颈、阴道 胎儿：胎儿大小（胎儿颅骨（由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成）、胎头径线（双顶径、枕额径、枕下前囟径、枕颏径））、胎位、胎儿畸形。 第3节​ 枕先露的分娩机制 分娩机制：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 衔接（胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平）→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎肩及胎儿娩出。 第4节​ 先兆临产、临产与产程 先兆临产：指出现预示不久将临产的症状。 包括：假临产：宫缩持续时间短(不超过30秒)且不恒；间歇时间长且不规律；宫缩强度不增加，宫颈管不短缩，宫口不扩张；予镇静药物能抑制假临产；常在夜间出现、清晨消失 胎儿下降感 见红：宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出 ※临产开始的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩；持续30秒或以上，间歇5－6分钟；伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降；用镇静药物不能抑制临产 总产程：即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。 第一产程：又称宫颈扩张期。从临产开始直至宫口完全扩张。初产妇，需11～12小时；经产妇需6～8小时 第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的过程。初产妇需1—2小时，不应超过2小时；经产妇常数分钟即可完成，不应超过1小时 第三产程：又称胎盘娩出期。胎盘剥离和娩出过程。的需5～15分钟，不应超过30分钟 第5节​ 第一产程的临床经过及处理 临床表现：规律宫缩、宫口扩张、 胎头下降程度、胎膜破裂。 产程观察及处理（产程图）：1、子宫收缩——胎儿监护仪描记的宫缩曲线（外监护、内监护）；2.胎心：听诊器——每隔1~2h听一次，活跃期宫缩较频时，每15~30min听胎心一次；3.宫口扩张及胎头下降：宫口扩张曲线及胎头下降曲线（以坐骨棘平面为0）；4.胎膜破裂（听胎心，观察羊水性状和流出量、有无宫缩、记录破膜时间）；5.精神安慰；6.血压（每隔4~6h测一次）；7.饮食：少量多次，高热量易消化饮食；8.活动与消息：初产妇近开全，经产妇开4cm时卧床，左侧卧位；9.排尿与排便：温肥皂水灌肠；10.肛门检查：宫缩时进行；11.阴道检查；12.其他：外阴部应剔除阴毛。 第一产程分为潜伏期（规律宫缩开始至宫口扩张3cm，需8h，最大时限16h）和活跃期（宫口，扩张3~10cm，需4h，最大时限8h）。 第6节​ 第二产程的临床经过及处理 临床表现：胎膜多已自然破裂，未破膜，应行人工破膜 ※胎头拨露(head visible of vulval gapping)：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，间歇期，又缩回阴道内 ※胎头双顶径越过骨盆入口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称为胎头着冠(crowning of head) 观察产程及处理：1.严密监测胎心；2.指导产妇屏气；3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应作好接产准备工作；4.接产：※（1）、会阴撕裂的诱因：会阴水肿、胎儿过大、胎儿娩出过快等；（2）、接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。 会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大。 会阴切开术：会阴后—侧切开术。 第7节​ 第三产程的临床经过及处理 ※​ 胎盘剥离征象：1.宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；3.阴道少量流血；4.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 胎盘排出的方式：1.胎儿面娩出式2.母体面娩出式 第三产程的处理： 1.​ 新生儿的处理：（1）清理呼吸道：清除新生儿呼吸道粘液和羊水，手轻拍新生儿足底，新生儿大声啼哭后即可处理脐带；※（2）处理脐带：两把止血钳钳夹脐带，从中间剪断。用20%高锰酸钾液或5%聚维酮碘消毒脐带断面；（3）新生儿阿普加评分及其意义：※阿普加评分的依据——出生一分钟以内的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色；每项0~2分。正常新生儿：8~10分；轻度窒息：4~7分；重度窒息：0~3分。（4）处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，打新生儿足印（右）及产妇拇指印（左）于新生儿病例上。新生儿体格检查，系手腕带（标明：性别、体重、出生时间、母亲姓名、床号）及包被。首次吮吸乳头。 2.协助胎盘娩出 3.检查胎盘胎膜 4.检查软产道 5.预防产后出血：正常分娩出血量不超过300ml。胎盘娩出后出血较多可用：麦角新碱或缩宫素。 第八章 正常产褥 ※产褥期（puerperium）：从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。通常规定为6周。 第一节 产褥期母体变化 1．生殖系统的变化：（1）子宫：子宫肌纤维缩复（肌细胞的缩小）、子宫内膜再生（6W）、子宫血管变化、子宫下段及宫颈变化（4W）（2）阴道：阴道皱襞产后3W重新出现，阴道不能恢复至未孕时紧张度。（3）外阴：分娩后有轻度水肿，产后2～3天消退。（4）盆底组织产后42后坚持做产后健身操，可恢复。 ※子宫复旧（involution of uterus）：子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的全过程，需6W，主要变化为子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生。 2.乳房的变化：泌乳。 初乳：产后7D分泌的乳汁，含大量sIgA。接下来4W内逐渐变为成熟乳，Pro减少，脂肪、乳糖增多。 ※3.循环系统及血液的变化：产后72H内，产妇循环血量增加15～25%，应注意预防心衰的产生。产后2～3W恢复至未孕状态。产褥早期血液仍处于高凝状态。 4、消化系统的变化：胃肠肌张力及蠕动力弱，1～2W恢复。 5.泌尿系统的变化：产后1W内尿量增多 6、内分泌系统的变化：不哺乳产妇通常在产后6～10W月经来潮，10W左右恢复排卵。哺乳产妇月经复潮延迟。 7、腹壁的变化：初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。 ※第二节 产褥期临床表现 1.生命体征（体温约升高，不超过38℃）； 2.子宫复旧（产后第一日上升至脐平，以后每天下降1～2cm，产后10D子宫降入骨盆）； 3.产后宫缩痛（产后1～2D出现，持续2～3日自然消失）； ※4.恶露（lochia）：产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出。可分为：（1）血性恶露（鲜红色，持续3～4D）；（2）浆液恶露(淡红色，持续10D左右)；（3）白色恶露（含大量白细胞，持续3W）。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6W，总量：250～500ml。 5褥汗. 第4节​ 产褥期处理及保健 产褥期处理： 1、​ 产后2H内处理：严密观察生命体征、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱是否充盈。 2、​ 饮食：产后1H流食或清淡半流食，并适量补充维生素及铁剂。 3、​ 排尿与排便：产后4H让产妇排尿。 4、​ 观察子宫复旧及恶露 5、​ 会阴处理：用0.05%聚维酮碘液擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁和干燥。产后4W内禁坐浴。 6、​ 观察情绪变化 7、​ 乳房护理：乳胀，催乳、退奶、乳头皲裂。 产褥期保健：目的——防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复。 1.饮食起居（合理饮食，保持身体清洁，居室清洁通风，休息）；2.适当活动及做产后健身操3.计划生育指导（产褥期禁止性交，产后42D应采取避孕措施）；4.产后检查（出院后3D，产后14D，产后28D；内容：饮食、精神、睡眠、心理，乳房及哺乳情况、子宫复旧及恶露、会阴切口及剖宫产切口情况）。 产妇应于产后6W去医院常规随诊，包括全身检查（血压、脉搏、血尿常规，哺乳情况）及妇科检查（盆腔内生殖器的恢复情况）。 第九章 妊娠时限异常 第一节 自然流产 流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。分为自然流产和人工流产。 早期流产：妊娠12W前 晚期流产：妊娠12~28W 病因：胚胎因素（染色体异常）、母体因素（全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、强烈应急与不良习惯）、免疫功能异常、环境因素。 宫内滞留胚胎的结局：底蜕膜反复出血--形成血样胎块，血红蛋白被吸收--肉样胎块，胎儿被挤压--纸样胎儿，胎儿钙化--石胎。 临床表现：停经后阴道流血（以外流血为主）和腹痛（内科性腹痛）。 早期流产：先流血后腹痛；晚期流产：先腹痛后流血。 临床类型： 先兆流产：少量阴道流血，无妊娠物排出，阵发性下腹痛，宫口未开，子宫大小与停经周数相符，可继续妊娠。 难免流产：先兆流产发展而来，阴道流血量增多，下腹痛加剧，（或）阴道流液，宫口扩张，从宫颈口可看见羊膜囊或胎盘组织，子宫大小与停经周数基本相符或略小。 不全流产：难免流产的发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内。大量出血，可发生休克。宫颈口以扩张，宫颈口有妊娠物赌赛，子宫小于停经周数。 完全流产：妊娠物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失，宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 流产的3种特殊情况： 稽留流产：过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现：早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小，胎动消失，宫口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。 习惯性流产：指连续自然流产3次及3次以上者，每次流产多发生于同一妊娠月份。 流产合并感染 各型流产的鉴别诊断： 分类 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周期相符 难免流产 中、多 加剧 无 扩张 相符或略小 不全流产 少、多 减轻 部分排出 扩张或有物赌塞或闭 小于妊娠周数 完全流产 少、无 无 全部排出 闭 正常或略大 处理： 先兆流产：卧床休息，禁性生活，加强营养，黄体酮，叶酸等保胎治疗，hcg肌注。 难免流产、不全流产：一旦确诊，立即终止妊娠。 完全流产可以不做任何处理。习惯流产：对因治疗。 稽留流产：处理原则：a.确诊后尽早排空子宫；b.请空前使用雌激素，提高子宫对缩宫素的敏感性；c.可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血，应将凝血功能调至正常后再手术。 第二节 早产 早产（premature delivery）：妊娠满28W至不足37W间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重：1000～2499g，各器官发育不够健全。 病因：感染，妊娠合并症与并发症，子宫过度膨胀及胎盘因素，子宫畸形，宫颈内口松弛，每日吸烟≥10支，酗酒。 诊断：既往史:晚期流产,早产.产伤史；妊娠满28周至不满37周间出现产兆：规律宫缩，间隔5-6min，持续30sec以上；宫颈管缩短≥75，宫颈进行性扩张2cm以上；伴宫颈管消失，宫口开大；可有：阴道流血，流水；见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛。可通过阴道B超，检测胎儿纤维连接蛋白。 处理： 治疗原则：若胎膜未破，胎儿存活，无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。若胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产存活率。 一般治疗：左侧卧位 卧床休息。 药物治疗：抑制宫缩（羟变羟麻黄碱 硫酸镁），控制感染，促进胎肺成熟。 积极预防。 第三节 过期妊娠 过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42W尚未分娩者。 病因：雌、孕激素比例失调，头盆不称，胎儿畸形，遗传因素。 病理：胎儿成熟障碍（胎儿缺氧、营养耗竭），分3期：1期：过度成熟，“小老人”；2期：胎儿缺氧，羊膜和脐带绿，死亡率高；3期：指甲和皮肤黄染。 处理：引产、剖宫产。 第十章 妊娠特有疾病 第一节 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）：为妊娠期特有疾病，多在妊娠20W以后出现，以水肿、高血压、蛋白尿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至危及母儿生命为特征。 高危因素：1.年轻或年龄过大的初产妇（<18或 >40Y）；2.子宫张力过高；3.营养不良（贫血、低蛋白血症）；4.体形矮胖。 病因：胎盘浅着床、免疫因素、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗。 病理：1.全身小血管痉挛；2.全身各组织器官缺血和缺氧受到损伤；3.血液系统改变：血小板下降、血液浓缩、高凝或纤溶亢进；4.辅检：尿蛋白阳性。 ※​ 高血压疾病的分类及临床表现： 分类 临床表现 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 子痫前期（preeclampsia） 轻度 妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度 BP≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐>1.2 mg /L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫（eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension) 妊娠前或妊娠20周以前舒张压≥90mmHg（除外滋养叶细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 重度子痫前期的临床表现和体征：1.DP≥160～180mmhg或SP≥110mmhg；2.24H蛋白尿≥5.0g或随机蛋白尿+++；3.肝细胞功能障碍，血肌酐升高；4.少尿，肺水肿；5.血小板减少<100x109/l；6.微血管病性溶血。 诊断：病史（高危因素+临床表现），高血压（DP≥140mmhg,或SP≥90mmhg），尿蛋白（相隔6H随机尿蛋白浓度为30mg/l）,水肿（自踝部逐渐向上延伸，凹陷性水肿，经休息后不缓解），辅检（血小板下降，血黏度增加，凝血延长，AST/ALT升高，尿蛋白阳性，眼底改变）。 治疗： 1.强调预防：积极产前检查，指导孕妇营养及休息。 2.治疗妊娠期高血压：休息，镇静，密切监护，间断吸氧，饮食（充足蛋白质、热量、不限盐和液体）。 3.子痫前期：原则：解痉（硫酸镁），降压，镇静，合理扩容，必要时利尿，适时中止妊娠。 4.子痫的处理：控制抽搐（硫酸镁），防止脑水肿，防止误伤，通畅呼吸道，终止妊娠。 ※硫酸镁使用注意事项：防止中毒（呼吸及心肌抑制）。使用条件：呼吸>16次/min；尿量>25ml/h或>600ml/24h；膝反射必须存在。中毒的处理 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。 第二节 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期胆汁淤积症（intrahepatic cholestais of pregnancy,ICP）：妊娠中晚期，以皮肤搔痒、黄疸、肝功异常为特征。 病因：女性激素、遗传、环境。 ※​ 对母儿的影响：对孕妇：凝血功能遗传异常，产后出血。对胎儿：不明原因的胎儿宫内死亡，对缺氧的耐受能力差。 临床表现：搔痒（皮肤抓痕，色素沉着，由四肢远端向近端延伸，分娩2周后自行恢复），黄疸（轻），其他（食欲减退、恶心、呕吐、失眠、疲劳）。 治疗原则：密切监护，积极治疗，适时终止妊娠。 ※第十一章 异位妊娠 定义：异位妊娠(ectopic pregnancy)习称宫外孕(extrauterine pregnancy)，即受精卵在子宫腔以外的部位种植发育者。分类：输卵管妊娠（间质部，峡部，壶腹部及伞端妊娠。以壶腹部及峡部多见。）、腹腔妊娠 、卵巢妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠 第一节 输卵管妊娠 病因：输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能输卵管功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器 避孕失败 病理：（1）输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠 （2）子宫的变化、（3）输卵管的变化 临床表现： 症状：1、停经：多有6-8周停经史，部分无停经史 2、腹痛：常为一侧下腹部隐痛或胀痛感，发生输 卵管破裂或流产时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心，呕吐、放射痛。3、阴道出血：不规则阴道出血，色暗红或深褐，有蜕膜管型流出。4、休克与晕厥：出血速度与出血量成正比，但与阴道流血不成正比。5、腹部包块 体征：1、一般情况：贫血貌，血压下降，脉搏增快等休克表现。2、腹部检查：压痛、反跳痛，可有移动性浊音、患侧有包块 3、妇科检查：宫颈软，着色，有举痛；子宫大，软，比停经月份小；子宫有漂浮感；子宫直肠凹饱满。 诊断和鉴别诊断：辅助诊断：1、后穹窿穿刺：不凝血、暗红色。2、妊娠试验：血清β-HCG阳性。3.、B超诊断：准确率70-94%。腹腔镜检查：有条件可做，适用于早期及困难者。诊断性刮宫：排除宫内妊娠，可见蜕膜反应；有A-S现象。 治疗：1、期待疗法 2、手术治疗：部分或全输卵管切除、部分输卵管切除输卵管吻合术、输卵管切开取胚、输卵管开窗取胚术或输卵管内胚胎挤出术。3、药物治疗：指征：①B超提示输卵管妊娠包块直径＜5cm；②输卵管妊娠未发生破裂或流产无明显内出血； ③血HCG<2000U/L ；血Free-β-HCG <4.7μg/L；化疗药物：常用甲氨喋呤(MTX) 等。中药：活血化瘀 鉴别诊断： 第十二章 妊娠晚期流血 第1节​ 胎盘早剥 ※胎盘早剥（placental abruption）：妊娠20W以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。 病因：孕妇血管病变、机械性因素（外力撞击、脐带过短）、宫腔压力骤减、子宫静脉压突然升高、其他 病理：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。 分为显性剥离（血肿冲开胎盘边缘并向外流出）、隐形剥离（胎盘边缘还附着，血液积聚于胎盘与子宫壁之间）、混合型剥离 病理生理改变：子宫胎盘卒中、血性羊水（血肿的血液穿破羊膜囊）、DIC ※临床表现及分类： 表现：1.突发腹痛，伴或不伴阴道出血；2.B超：胎盘与子宫壁之间有液平；3.凝血功能障碍。 分度：Ⅰ度：胎盘剥离面积小于胎盘面积的1/3；Ⅱ度：胎盘剥离面积为胎盘面积的1/3左右；Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2。 ※鉴别诊断： 并发症：DIC、产后出血、急性肾衰、羊水栓塞。 ※治疗：确诊后立即终止妊娠并对症处理。 1.纠正休克（补充血容量，输新鲜血浆）；2.及时终止妊娠（阴道分娩（Ⅰ度患者，一般情况良好，宫口已扩张、估计短时间内能结束分娩）、剖宫产）；3.防止并发症：凝血功能障碍（补充凝血因子、应用肝素）、肾衰竭（呋塞米、尿毒症时透析）、产后出血（子宫收缩药物、子宫按摩、子宫次全切） 第二节 前置胎盘 前置胎盘：（placenta previa）：妊娠28W后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，期位置低于胎先露部。 病因：子宫内膜病变或损伤、胎盘异常（胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘）、受精卵滋养层发育迟缓、输卵管太短。 分类：1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口；2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口；3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，未覆盖宫颈内口。4.低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，在7CM内。 ※临床表现：症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性胎盘前置：出血早、次数多、量大、可出现休克。边缘性前置胎盘：出血晚（足月或临产时）、量少 诊断：病史及临床表现——孕28W后或临产时无诱因无痛性反复阴道流血；B超；产后胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm；阴道检查。 ※鉴别诊断：与Ⅰ型胎盘早剥、胎盘帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。 对母儿的影响：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、早产及围产儿死亡率高、胎儿窘迫。 ※处理：原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。 期待疗法：适应症：妊娠34W，胎儿体重<2000克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好。 终止妊娠 预防产后出血，感染，贫血 第十三章 多胎妊娠与巨大胎儿 第1节​ 多胎妊娠 定义：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 。以双胎妊娠多见。 类型及特点： 双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠。70%。 特点：各自的遗传基因不完全相同；胎盘多为两个，也可融合为一个，但血液循环各自独立；胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。 单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。 特点：具有相同的遗传基因（性别、血型、外貌相同）；胎盘和胎膜根据受精卵复制时间不同而不同：双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎（分裂在受精后3日内）、双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎（4～8日）、单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎（9～13日）、联体双胎（13日以后）；两个胎盘间血循环相同，如有动静脉吻合，可引起严重的双胎输血综合征；如有胎盘停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。 诊断：多有家族史；妊早期早孕反应重，中期体重增加迅速、腹部增大明显、压迫症状出现早且明显；晚期有呼吸困难、活动不便；产科检查见子宫大于停经周数，听到两个胎心；B超检查。 鉴别：巨大儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿、葡萄胎。 ※并发症： 孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积证、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产 围生儿并发症：早产、胎儿生长受限、双胎输血综合征、脐带异常、胎头交锁及胎头碰撞、胎儿畸形。 处理： 妊娠期处理及监护：补充足够营养、防止早产、及时防治妊娠期并发症、监护胎儿生长发育情况及胎位变化。 分娩期处理：注意防止并发症；临产后做好输血输液准备；抢救新生儿准备。 第2节​ 巨大胎儿 定义：胎儿体重达到或超过4000克。 高危因素：糖尿病孕妇、孕妇营养过剩、遗传因素（身材高大父母）、羊水过多、环境因素、过期妊。 对母儿的影响：母体：难产、产后出血及感染。胎儿：产伤（如颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤）。 诊断：病史及临床表现、腹部检查（宫高>35cm）、B超 ※处理： 妊娠期：定期产前检查及营养指导、糖尿病积极治疗、必要时提前终止妊娠。 分娩期：剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g，正常女性骨盆 新生儿处理：预防新生儿低血糖、补充钙剂、治疗高胆红素血症 第十五章 胎儿发育异常及死胎 第1节​ 胎儿生长受限 ※胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）：是指胎儿受各种不利因素影响，没能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿体重<2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 病因：孕妇因素：营养因素、妊娠合并症与并发症、其他；胎儿因素、胎盘因素、脐带因素。 分类及临床表现： 内因性匀称性FGR：原发型、孕早期。病因：基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。特点：体重、身长、头径相称，均受限，均小于该孕龄正常值；无缺氧，半数畸形。 外因性不匀称性FGR：继发型、孕晚期。病因：慢性胎盘功能不全。特点：发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低；慢性缺氧，无畸形。 外因性匀称性FGR：混合型、整个妊娠期均可发生。病因：缺乏重要生长因素或有害物质影响。特点：身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，脑细胞数减少，宫内缺氧，影响新生儿生长与智力发育受影响。 诊断： 临床指标：子宫长度、腹围值连续3W测量均在第10百分位数以下者；胎儿发育指数＝子宫长度－3*（月份+1） <－3；孕晚期，孕妇每周体重增加<0.5kg。 辅检：B超：头围与腹围的比值小于正常值；动态监测BPD；羊水量与胎盘成熟度。 彩色多普勒超声：妊晚期脐动脉S/D比值>3。 处理： 寻找病因；孕期治疗：一般治疗——卧床休息（左侧卧位）、均衡饮食、吸氧；补充营养物质；药物；胎儿安危状况监测；产科处理：选择是否继续妊娠及分娩方式。 第2节​ 胎儿先天畸形 胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。 无脑儿：女>男，缺少头盖骨，不可能存活。※诊断：孕14W后，B超探查不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”。处理：引产。 脊柱裂：脊柱管部分为完全闭合状态。分3种：脊柱管缺损：外有皮肤覆盖，脊髓、神经多正常，无神经症状；两个脊柱骨缺损：脊髓脊膜膨出，有神经症状；脊髓裂合并脊柱裂。※诊断：孕18～28W，B超发现。处理：终止妊娠。 脑积水：脑室内外有大量脑脊液（500～3000ml）蓄积于颅腔内，致颅缝明显变宽，颅腔体积增大，卥门显著增大，压迫正常脑组织。※诊断：产科检查：胎头大、软、有弹性，跨耻征阳性。孕20W后B超胎头径明显大于腹周径。处理：引产，宫口扩张时颅内穿刺放液，临产前B超监视下经腹行脑室穿刺放液。 联体儿：B超诊断。尽早终止妊娠。 第3节​ 死胎 定义：妊娠20W后胎儿在子宫内死亡。胎儿在分娩过程中死亡称死产，是死胎的一种。 病因：胎盘及脐带因素、胎儿因素、孕妇因素 临床表现：胎儿生命迹象消失：胎动、胎心消失，子宫停止生长；母体凝血功能障碍。 ※​ 处理：一经确诊，应尽早确诊。胎儿死亡4W尚为排除者，应行凝血功能检查。预防产后出血和感染。 第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破 第1节​ 胎儿窘迫 胎儿窘迫（fetal distress）：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危机其健康和生命的综合症状。是围生儿死亡的首要因素，新生儿智力低下的主要原因。 急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性则多发生在分娩晚期，但可以延续至分娩期并加重，且在临产后往往表现为畸形胎儿窘迫。 ※病因： 胎儿急性缺氧：母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见：前置胎盘、胎盘早剥、脐带异常、缩宫素使用不当。 胎儿慢性缺氧：母体血液含氧不足、子宫胎盘血运受阻、胎儿运输氧及利用氧能力下降。 ※病理生理变化：轻、中度或一过性缺氧无严重后果；长时间中、重度缺氧可致严重并发症：呼酸，血压升高，胎心率加快，胎粪污染羊水。 ※临床表现及诊断： 胎心率异常：>180bpm或<120bpm，持续10min； 羊水胎粪污染：Ⅰ度：浅绿色，胎儿慢性缺氧；Ⅱ度：深绿色或黄绿色，胎儿急性缺氧；Ⅲ度：棕黄色，稠厚，胎儿缺氧严重。 胎动异常：减弱或次数减少。<10次/分。 ※处理： 急性胎儿窘迫：尽快改善胎儿缺氧状态。 一般处理：左侧卧位，吸氧；病因治疗；尽快终止妊娠：宫口未开全——立即剖宫产，宫口开全——尽快阴道助产。并做好新生儿窒息抢救准备。 慢性胎儿窘迫：一般处理：左侧卧位，定时吸氧；期待疗法：孕周小，同时促胎肺成熟；终止妊娠（剖宫产）：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚减或重度变减，胎儿生物物理评分<3分。 第2节​ 胎膜早破（PROM） 定义：在临产前胎膜破裂。分足月前（孕37W前）和足月（妊娠满37W）PROM。 病因：生殖道病原微生物上行感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、营养因素、宫颈口松弛、细胞因子 诊断：临床表现：孕妇突感大量液体从阴道流出；肛诊将胎先露部上推，阴道流液量增加；窥阴器见阴道后穹窿有羊水积聚。辅检：阴道液PH≥6.5；阴道液涂片见羊齿职务叶状结晶；羊膜镜可直视胎先露部；胎儿纤维结合蛋白。 对母儿的影响：母体——易上行感染，胎盘早剥，产后出血。胎儿：早产，胎儿及新生儿感染，脐带受压、脐带脱垂、胎儿窘迫，胎儿宫内受压综合征。 治疗： 足月前PROM： 期待疗法：适应症：妊娠28～35周，胎膜早破不伴感染，羊水水平≥3cm。一般处理——绝对卧床，保持外阴清洁，严密监护；预防性应用抗生素；促胎肺成熟；纠正羊水过少。 终止妊娠：经阴道分娩：孕35W后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌；剖宫产。 ※足月PROM：1.观察12～24小时，大多数患者可自然临产，临产后观察产妇体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及其气味。2.B超了解羊水情况，若羊水过少，且CST显示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液，若变异减速改善，产程顺利，则自然分娩，否则行剖宫产术。3.若未临产，诊断绒毛膜羊膜炎者，应立即用抗生素，迅速引产，优先选择阴道分娩。如检查正常，破膜后12小时及其以上者，予抗生素预防感染，破膜24小时未临产者，无头盆不称者应引产。 第十七章 妊娠合并内科疾病 第1节​ 心脏病 最易发生心衰的时间：妊娠32—34W，第二产程，产后24H。 妊娠合并心脏病的种类： 先天性心脏病：左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）、右向左分流型（法洛氏四联征）、无分流型（肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、马方综合征）； 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全 妊娠期高血压性心脏病：指妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰竭。产后病因消除，病情缓解。 围生期心肌病：既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠后3个月至产后6个月，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭的表现。（扩张型心肌病） 心肌炎 贫血性心脏病 对胎儿的影响：影响胎儿发育、抗心脏病药物毒性、先心病的遗传 ※诊断：1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭病史；2.有劳力性呼吸困难；3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；4.心电图有严重心律失常；5.X线检查显示心脏显著扩大。 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史，有肺动脉高压，右向左分流型先天心脏病，严重心律失常，风湿热活动期，心脏病并发细菌性心内膜炎，急性心肌炎。 并发症：心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、缺氧和紫绀、静脉栓塞和肺栓塞 ※早期心力衰竭的诊断：1.轻微活动后即出现胸闷，心悸，气短；2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸超过20次；3.夜间常因胸闷而坐起呼吸、或到窗边呼吸新鲜空气；4.肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。 ※防治： 妊娠期：决定能否继续妊娠；定期产前检查；防止心力衰竭（休息、饮食、预防和治疗诱因、动态观察心脏功能、治疗心衰）。 ※分娩期：经阴道分娩的处理：适应症：心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好。第一产程：产程开始即应用抗生素预防感染；缩短第二产程时限；第三产程禁用麦角新碱。 产褥期：产后24H内是发生心衰的危险期，产妇必须充分休息并严密监护；心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。 心脏手术指征： 一般不主张在孕期手术。可在孕期行瓣膜置换术和瓣膜切开术，术后用肝素而不能用华法林抗凝。 第2节​ 急性病毒性肝炎 病毒肝炎对母儿的影响：孕早期——妊娠反应重，流产、胎儿畸形发生率高；妊晚期——妊高症发生率增加，产后出血发生率增加。肝炎病毒垂直传播——宫内传播、产时传播、产后传播（母乳）。 ※诊断：病史 临床表现 实验室检查时。 妊娠合并肝炎的类型：急性肝炎 慢性活动性肝炎 ※急性重症肝炎（腹胀腹水、黄疸迅速加深、肝功重创胆酶分离、肝性脑病、肾功衰竭、凝血功能障碍） 鉴别诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症(妊晚期、搔痒黄疸)、妊娠急性脂肪肝（肝功障碍、B超）、HELLP综合征（重度子痫前期、溶血、肝酶升高、血小板减少）、妊娠剧吐引起的肝损害、药物性肝损害。 ※治疗：原则：休息营养保肝对症 不宜哺乳：母血HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性及后两项阳性，乳汁HBV-DNA阳性。 第3节​ 糖尿病 妊娠期糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为糖尿病合并妊娠。一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病（GDM）。 妊娠期糖代谢特点：1.正常妊娠空腹血糖较正常人低；2.胎儿从母体获取葡萄糖增加；3.孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的在吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；4.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用；5.空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非运气增强；6.孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 糖尿病对妊娠的影响：母体：早产、手术产、产伤增多，感染、羊水过多，酮症酸中毒，妊娠期高血压疾病，远期并发症。 胎儿：巨大儿 胎儿生长受限、流产和早产、胎儿畸形。 诊断：高危因素，三多一少表现，实验室检查：尿糖测定，空腹血糖≥5.8mmol/l，糖筛查实验50G糖1H血糖≥7.8mmol/l，OGTT 处理： 妊娠期血糖控制满意标准：空腹血糖：3.3～5.6mmol/l，餐前30min：3.3～5.8mmol/l，餐后两小时：4.4～6.7mmol/l，夜间：4.4～6.7mmol/l。 ※分娩时机：在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量推迟终止妊娠时间。 ※前终止妊娠的指征：1.糖尿病血管病变加重，糖尿病肾病加重，肾功能下降，血糖控制不满意，反复发生酮症酸中毒；2.出现重度妊娠高血压疾病或其并发症；3.有死胎、新生儿死亡史；4.有慢性胎儿宫内窘迫表现且胎龄大于34周；5.胎儿成熟6.胎盘