心电图基本理论

1 心电图检查 thaitoy （一）心电图基本理论。 1）正常心电活动顺序：始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结→希氏束→左、右束支→浦肯野纤维→心室。 2）心电图表示方法：MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714727786974_0纸速25㎜/s；每小格0.04秒；每大格0.2秒。心率（次/min）=60/R-R（或P-P）间期（S）。平均心电轴：一般是指平均QRS电轴，正常范围为-30°~+90°；左偏：见于左室肥大、左前分支阻滞等；右偏：见于右室肥大、左后分支阻滞等。 3）正常心电图。P波（心房除极）：时间小于0.12s肢导小于0.25mV，胸导小于0.2mV。P—R间期（心房复极和房室结至束支的电活动）：P波起点至QRS波起点，0.12～0.20s。QRS波群（心室除极全过程）：时间小于0.11s；胸导R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1R波不超过1.0mV，V5R波不超过2.5mV。aVR导联QRS主波向下，R波不超过0.5mV；aVL的R波小于1.2mV；I导的R波小于1.5mV，aVF的R波小于2.0mV；肢导振幅不应都<0.5mV，胸导振幅不应都<0.8mV；R峰时间又称室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距，V1、V2不超过0.04s，V5、V6不超过0.05s；Q波：除aVR外，振幅不小于同导联R波的1／4，时间小于0.04s。J点：QRS波群的终末与ST段起始之交点，多在等电位线上。ST段（心室缓慢复极）：ORS波群的终点至丁波起点问的线段。多为等电位线，ST段下移不超过0.05mV。T波（心室快速复极）：方向多与主波方向一致，若V1的T波向上，V2～V6的T波就不应向下。振幅除Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3外，T波的振幅不应低于同导联R波的1／10。Q—T间期（心室表现期为心室电活动的全过程）：QRS波群的起点至T波终点，受心率影响，校正后不应超过0.44s。u波：T波后的小波，胸导易见，常见于低血钾。 （二）心房心室肥大。 1）右房肥大：P波尖耸：振幅≥0.25mV，肢导明显，又称“肺性P波”；V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV。 2）左房肥大：肢导P波增宽≥0.12s，常呈双峰，两峰间距≥0.04s，又称“二尖瓣型P波”；V1导联P波先正后负，P波终末电势(Ptf)=V1负向P波时间×负向波振幅，≤-0.04mm·s。 3）双心房肥大：又宽又高。 4）左室肥大：QRS波群高电压(左室高电压)指V5或V6导联的R波>2.5mV，或Vs的R波+V1的S波>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)；肢体导联中，I导联的R波>1.5mV，aVL导联的R波>1.2mV，aVF导联的R波>2.0mV，或I导联的R波+Ⅲ导联的S波>2.5mV。额面心电轴左偏。QRS波群时间稍延长，但一般<0.12s。在R波为主的导联(左室导联)，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置；在以S波为主的导联则反而可见直立的T波，称左室肥大伴劳损。 5）右室肥大：V1导联R／S≥1，V5导联R／S≤1或S波比正常加深。V1导联的R波+V5导联的S波>1.05mV；aVR导联的R／q或R／S≥1，R波>0.5mV。心电轴右偏。ST-T改变：如以上心电图改变同时伴右胸导联(V1，V2)T波双相、倒置，ST段压低，称右室肥大伴劳损。 6）双侧心室肥大：双侧心室肥大有三种情况。互相抵消（表现为大致正常心电图）、以一侧心室肥大表现为主和双侧心室肥大均有表现。 （三）心肌缺血的心电图（ST-T改变，临床主要见于冠心病心绞痛和心肌梗死）。 1）缺血型心电图改变：心内膜下心肌缺血表现为T波高大；心外膜下心肌缺血表现为T波倒置。 2）损伤型心电图改变（损伤型ST段改变和T波改变）：心内膜下心肌损伤表现为ST段压低；心外膜下心肌损伤表现为ST段抬高。 （四）心肌梗死。 1）基本图形。缺血型改变：Q—T间期延长；心内膜——T波高而直立，心外膜——T波倒置，后壁缺血相当于前壁内膜面缺血表现。损伤型改变：面向损伤区的导联ST段抬高。坏死型改变：面向坏死区的导联出现异常Q波(宽度≥0.04s，深度≥1／4R)或者呈QS波。 2）心肌梗死的图形分期。早期(超急性期)：数分钟，心内膜下心肌缺血表现——高大T波，ST段斜形抬高，与T波相连。急性期：数小时至数周，出现异常Q波，ST段呈弓背上抬，T波由直立变为倒置。近期(亚急性期)：数周至数月，Q波仍在，抬高的ST.段回落至基线，倒置T波变浅。陈旧期(愈合期)：3—6个月之后，留下坏死Q波，ST段恢复和T波持续倒置或低平。 3）心肌梗死的定位诊断。主要根据：坏死图形(异常Q波或QS波)出现的导联。心电图的定位基本上与病理一致:前间壁梗死——V1～V3；下壁梗死——Ⅱ、Ⅲ、aVF；侧壁梗死——I、aVL、V5、V6；前壁梗死——V3、V4(V5)；后壁梗死——V7、V8、V9；广泛前壁梗死——大部分胸导联或所有胸导联(V1～V6)。 4）心肌梗死的不典型图形改变和鉴别诊断。非Q波形心肌梗死(非透壁性心肌梗死)：只有ST段和丁波改变，无异常Q波，多见于多支冠状动脉病变。鉴别诊断：急性心肌梗死的特征为异常Q波、抬高的ST段及倒置的T波三者同时出现，并有一定的演变规律。 （五）心律失常。 1）窦性心律失常：窦性心律为正常心律，P波规律出现，频率为60～100次／min。窦性心动过速，频率>100次／rain，见于发热、运动、紧张、失血、药物、甲亢等。窦性心动过缓：频率<60次／min，见于老年人、运动员、颅内压增高、甲减、β受体阻滞药。窦性心律不齐：同一导联上p--p间期差异>0.12s，常见于青少年的呼吸性窦性心律不齐。窦性停搏(窦性静止)：P—P间距长，与正常P—P间距不成倍数关系，其后常出现逸搏或逸搏心律。病态窦房结综合征：见于起搏传导系统退行性病变及冠心病、心肌病变等，心电图表现如下：①持续的窦性心动过缓，心率<50次／min，不易用阿托品等药物纠正；②窦性停搏或窦房阻滞；③慢快综合征：伴室上性快速心律失常；④双结病变：同时累及房室结，发生窦性停搏时，长时间不出现交接区逸搏，或伴有房室传导障碍。 2）期前收缩。室性期前收缩：①提前出现的QRS-T波前无P波或相关P波；②提前出现的QRS波宽大畸形，>0.12s，T波方向与主波方向相反；③完全性代偿间歇。房性期前收缩：①提前出现的异位P，波，形态不同于窦性P波；②P’—R间期常>0.12s；③多为不完全性代偿间歇。交界性期前收缩：①无P波，QRS形态正常；②出现逆行P，波(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立)，位于QRS波群前、后或重叠；③完全性代偿间歇。 3）异位性心动速。阵发性室上性心动过速：①频率160～250次／min，节律快而规则；②QRS形态正常。室性心动过速：①频率140～200次／min，节律稍不齐；②QRS波群宽大畸形，时限常>0.12s；③房室分离，如见P波，P波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系；④偶尔发生心室夺获或室性融合波。非阵发性心动过速（渐起渐止）：①交接区心律频率70—130次／min，室性心律频率60—100次／min；②易发生房室脱节；③出现各种融合波或夺获心律。扭转型室性心动过速：一系列增宽变形的QRS波群以每3—10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。 4）扑动与颤动。心房扑动：①正常P波消失，代之以连续的大距齿状扑动波(F波)；②F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率250～350次／min，以固定房室比例(2：1或4：1)下传，心室律规则；③不纯性房扑，F波的大小和间距有差异，频率>350次／min。心房颤动：①正常P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，VI导联最明显；②心房f波频率350 600次／min；③心室律绝对不规则，QRS波不增宽；④可伴有室内差异传导：单个QRS波增宽变形。心室扑动：无正常ORS-T波，代之以连续快速且相对规则的大振幅波动，频率200-250次／rain。心室颤动：QRS-T波消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率200—500次／min。 5）传导差异。 A心脏传导阻滞：： a窦房阻滞（只能诊断二度窦房阻滞）二度I型窦房阻滞：p-p间距逐渐缩短，于出现漏搏后P—P间距又突然延长呈文氏现象；二度Ⅱ型窦房阻滞：在规律的窦性P—P间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇等于正常窦性P—P间距的倍数。 b房内阻滞（不明显）。 c房室传导阻滞：一度房室传导阻滞P—R间期延长，>0.20s。二度房室传导阻滞（按比例下传），二度I型房室传导阻滞，P波规律出现，P—R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后P—R间期又由缩短逐渐延长，周而复始；二度Ⅱ型房室传导阻滞（重于I型）：P—R间期恒定，部分P波后无QRS波群。高度房室传导阻滞：连续出现两次以上的QRS波群脱漏。三度房室传导阻滞：P波与QRS波群毫无关系(P—R间期不固定)，心房率快于心室率。心房颤动合并三度房室传导阻滞——心室律慢而绝对规则。 d束支与分支阻滞： 右束支传导阻滞(RBBB)。完全性：QRS波群时限≥0.12s；V，或V2导联QRS呈rsR，型或M形波，此为最具特征性的改变；I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间>0.05s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、v6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。不完全性：QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，仅QRS波群时限<0.12s。 左束支传导阻滞(LBBB)。完全性：QRS波群时限≥0.12s；V1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显增宽)或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏；I、V5、V‘导联q波消失；Vs、V6导联R峰时间>0.06s；ST—T方向与QRS主波方向相反。 不完全性：QRS波群时限<0.12s，其图形有时与左室肥大十分相似。 左前分支阻滞。心电轴左偏在-30°~-90°；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型，Ⅲ导联S波大于Ⅱ导联S波，aVI导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；QRS时限轻度延长，但<0.12s。 左后分支阻滞。心电轴右偏在+90°～+180°；I、aVL导联QRS波呈rS型，III、aVF导联呈qR型，且q波时限<0.025s；m导联R波大于Ⅱ导联R波；QRS时限<0.125。 B预激综合征： a..WPW综合征又称经典型预激综合征，表现为P-R间期缩短<0．12s；QRS增宽≥0．12s；QRS起始部有预激波(delta波)；p-J间期正常；出现继发性ST-T改变。如V1导联delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；如V1导联QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。 短P—R综合征又称LGL综合征：P—R间期<0．12s，但QRS起始部无预激波。 Mahaim型预激综合征：P--R间期正常或长于正常值，QRS波起始部可见预激波。 6) 逸搏与逸搏心律。房性逸搏心律：频率50--60次／min，有P波，QRS波形同房性期前收缩。交接区逸搏心律：频率40～60次／min，ORS波群呈交接区搏动特征。室性逸搏心律：频率20～40次／min，QRS波群呈室性波形。反复心律：QRS波群后出现逆行P波，R—P’间期多超过0．20s，R—R间期一般<0．50s。（六）电解质紊乱和药物的影响。 1）电解质紊乱：血钾，血钙可引起心电图改变。高血钾的改变：QRS波群增宽，P—R及Q—T间期延长，P波消失，表现为抑制作用。低血钾的典型改变：ST段压低，T波低平或倒置和u波增高，Q—T间期一般正常或轻度延长。 2）药物影响（主要是洋地黄）。洋地黄效应：ST段下垂型压低；T波低平、双向或倒置，双向T波常为初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST—T呈“鱼钩形”；Q—T间期缩短。洋地黄中毒：引起各种心律失常，常见室性心律失常(频发性及多源性室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动)、房室传导阻滞等。 （七）其他心电检查。 1）动态心电图检查：是指连续 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 24小时或更长时间的心电图。临床应用范围：心悸、气促、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断；心律失常的定性和定量诊断；心肌缺血的评价和诊断；心肌缺血和心律失常药物的疗效评价；心脏病患者预后的评价；选择安装起搏器的适应证，评价其功能和疗效；科研。 2）心电图运动负荷试验。运动负荷量的确定：分为极量与亚极量两档。心电图运动负荷试验方法：踏车运动试验（结果比较可靠）；平板运动试验（目前应用最广泛）。适应证：不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别诊断；评估冠心病病人的心脏负荷能力；评价冠心病药物或手术治疗效果；进行冠心病易患人群的流行病学调查。禁忌证：所有不宜剧烈运动的疾病。运动试验结果阳性标准：①运动中出现典型的心绞痛；②运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0．1mV，持续时间大于2分钟。注意有假阳性，阴性不能排除冠心病。