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麻醉意外和并发症(本科).ppt

麻醉意外和并发症(本科)

laofa
2011-02-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《麻醉意外和并发症(本科)ppt》,可适用于自然科学领域

第十四章全身麻醉严重并发症的防治第十四章全身麻醉严重并发症的防治徐州医学院临床麻醉教研室齐敦益目的与要求目的与要求、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原因、临床表现、预防和处理、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。、掌握Mendelson综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念概述概述麻醉期间发生严重并发症的因素患者本身疾病麻醉医师素质麻醉药、麻醉器械、其中麻醉医师起主导作用特点:不可预见性可控性或可逆性严重性广泛性特点:不可预见性可控性或可逆性严重性广泛性第一节呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻第一节呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻麻醉期间常见的呼吸道梗阻一舌后坠原因:使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大表现:不完全阻塞鼾声完全阻塞无鼾声、三凹征SpO进行性下降防治:侧卧头后仰(平卧头偏向一侧)托下颌放置口咽、鼻咽通气道面罩加压给氧、气管插管二气道分泌物、脓痰、血液、异物二气道分泌物、脓痰、血液、异物原因常见吸入对气道有刺激性麻醉药分泌物增多支气管扩张、肺结核空洞大量脓液堵塞健肺口腔、鼻咽部手术血液误吸义齿异物阻塞气道预防:对湿肺应用双腔插管鼻咽部手术应经鼻或经口插管取下义齿三返流与误吸三返流与误吸原因麻醉诱导时气道梗阻用力吸气胸内压下降术前饱食麻醉手术使胃肠道蠕动减弱幽门高位肠梗阻肌松气管插管环咽括约肌松弛:妊娠、吸入、吗啡、抗胆碱药胃食管交接处解剖缺陷:膈疝、留置胃管Mendelson综合征(死亡率)Mendelson综合征(死亡率)误吸mlpH<的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难受累肺野听诊哮鸣音和罗音预防禁食和胃排空饱食推迟手术选择局麻或椎管内麻醉需全麻宜置入硬质粗胃管用药物提高胃液pH减少胃液分泌H拮抗药麻醉诱导:()表面麻醉下清醒插管头高足低位(°)。()环状软骨食道压迫(Sellick‘s手法)。()备好吸引设备采用透明面罩()选用诱导用药:竞争性肌松药。采用带低压、高容套囊的气管导管处理、激素:减轻炎症反应改善肺毛细血管通透性缓解支气管痉挛、重建通气道①立即停止加压给氧头低足高位并转为侧卧位。②支气管冲洗:NSml边注边吸。③纠正低氧血症:PEEPcmHO,d、支持疗法:维持血流动力学稳定纠正酸碱紊乱治疗肺部感染四气管受压四气管受压原因:颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿气管软化表现:呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积防治:术前查房确定气管受压程度(x线、CT、体位试验等)气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位气管软化严重应行气管切开术纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移五插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障原因气管插管扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出管腔堵塞痰液、血液麻醉机螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵预防、处理()发现异常呼吸查找原因对症处理()低氧血症气管导管位置、两肺呼吸音六口咽腔炎性病变六口咽腔炎性病变原因扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿喉部肿块过敏性喉头水肿预防、处理喉部敏感避免使用硫喷妥钠、氯胺酮抗过敏气管切开七喉痉挛与支气管痉挛七喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激(一)喉痉挛诱发尤其是缺氧、CO蓄积及内脏牵拉药物硫喷妥钠、氯胺酮浅麻醉下诱发因素口咽部分泌物胃内容物反流放置口咽、鼻咽通气道直接喉镜气管插管等表现:轻度吸气相出现喉鸣音中度吸气和呼气相均出现喉鸣音重度无喉鸣音三凹征防治:气管插管或手术操作时加深麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄积一旦发生去除刺激因素面罩加压给氧、环甲膜穿刺静注司可林、气管插管原因:药物如硫妥吗啡非去极化肌松药刺激:气管插管吸痰、反流误吸、分泌物、手术表现:呼气性呼吸困难呼气相延长、呼吸费力缺氧、HR增快BP升高气道阻力增加哮鸣音防治:去除诱因纠正缺氧和二氧化碳蓄积(控制呼吸)药物治疗(氨茶碱激素抗组胺药ß受体兴奋剂)(二)支气管痉挛第二节呼吸抑制第二节呼吸抑制概念:在麻醉过程中各种原因导致的通气不足临床上可表现为呼吸频率减慢<bpm及潮气量减低呼吸浅快>bpm或呼吸停止。中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。一、中枢性呼吸抑制原因:全麻药和麻醉镇痛药中枢性抑制呼吸过度通气(CO下降)过度肺膨胀二氧化碳蓄积表现:通气不足二氧化碳蓄积低氧血症防治:减浅麻醉合理使用呼吸兴奋剂特异性镇痛药拮抗剂纳洛酮(mg)适当调整通气量使PaCO处于正常高界二、外周性呼吸抑制原因:肌松药残余作用低钾血症(肌肉神经接头兴奋下降呼吸肌麻痹)硬膜外阻滞平面过广表现:通气不足二氧化碳蓄积低氧血症防治:非去极化肌松药引起的呼吸抑制可使用新斯的明(mg)拮抗去极化肌松药新鲜血浆补钾呼吸支持待药物作用消退三、呼吸抑制的管理三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制人工通气无自主呼吸人工呼吸有自主呼吸辅助呼吸维持循环稳定第三节低血压和高血压第三节低血压和高血压一低血压与防治概念低血压是指<麻醉前BP或SBP<mmHg乳酸盐超过正常(~mmolL)有效循环血容量减少:手术失血过多术前存在低血容量术中输血输液不足尿量过多回心血量减少:手术操作压迫心脏和大血管大潮气量通气椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张仰卧位低血压综合症剧烈体位改变神经体液心血管反射颈动脉窦反射:眼心反射胆心反射颅内高压减压反射二氧化碳排出综合症提高交感活性外源性药物的影响不合理使用、受体阻滞剂和血管扩张剂全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管合理使用心血管活性药物合理调控麻醉深度二高血压与防治概念:高BP是指:BP超过麻醉前的超过或升高达mmHg称为高BP。BP过高指超过mmHg危险性:心内膜下缺血心肌梗塞(冠心病更易)导致严重低血压脑出血脑梗塞麻醉因素原因防治麻醉因素原因防治手术因素手术操作的直接刺激加深麻醉暂停操作挤压脾脏加深麻醉使用扩血管药物探查嗜铬细胞瘤加深麻醉使用扩血管药物探查甲状腺加深麻醉使用扩血管药物原因防治病人因素术前存在高血压病史术前合理控制血压手术当天早上继续服药(甲亢、激素、高温、心动过速)和嗜铬细胞瘤(儿茶酚胺增多)术前准备尤其重要)精神紧张使用术前药膀胱过度充盈导尿术中高血压的药物治疗、利尿药:速尿受体阻滞剂:酚妥拉明、受体阻滞剂:美托洛尔、艾思洛尔、血管扩张剂:硝酸甘油、硝普钠、麻醉药:氟哌啶异丙酚吸入麻醉药第四节心肌缺血概念:冠状动脉狭窄或梗塞冠脉血流不能满足心肌代谢需氧称心肌缺血一相关生理知识、心脏消耗ATP来自有氧氧化从无氧代谢获取能量极少心肌不能耐受长时间缺氧。、冠脉血管狭窄<供血不受影响超过达将发生心肌缺血冠状动脉血流:决定因素有灌注压和冠状动脉阻力灌注压=主动脉压心肌内压冠状动脉阻力:内径、长度、血粘稠度心肌缺血危险因素冠心病人高龄有外周血管疾病外周血管狭窄或粥样硬化提示冠脉也有相同的病变高血压病人其心肌梗死发生率为正常人倍手术期间有较长时间的低血压手术时间:小时为小时以上为手术的大小心血管手术的发生率为胸部为上腹部手术后贫血二、心肌缺血的原因二、心肌缺血的原因精神紧张、恐惧和疼痛血压过高或过低麻醉药对心肌收缩力的抑制血管回心血量降低麻醉期间供氧不足和缺氧心率增快或心律失常三、心肌缺血诊断三、心肌缺血诊断心电图ECG:心传导异常心律失常心导联出现异常Q波R进行性降低ST段降低>mm或抬高超过mmT波低平、双向或倒置正常心电图心肌缺血T波倒置心肌ST段压低广泛前壁梗塞Q波四、心肌缺血预防四、心肌缺血预防、力求心肌氧供求的平衡在降低氧耗提高氧供减轻心脏作功、提高供氧纠正贫血提高携氧能力保持冠状动脉灌注压、术前应给予药物治疗和镇静药。、对心肌梗死患者择期手术尽量延迟到个月以后再施行。四、心肌缺血处理四、心肌缺血处理、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型主要依据心电图和血流动力学的改变、血流动力学监测平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量、漂浮导管置入以便进一步了解肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和左室舒张末压(LVEDP)等、充分供氧必要时行机械或辅助呼吸、暂停手术或尽快结束手术操作、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注、应用辅助循环装置主动脉内囊反搏系统有利于冠状动脉血流和心肌供氧、其他对症治疗如应用镇静和镇痛药(罂粟碱或吗啡)第五节体温升高或降低第五节体温升高或降低因受环境和麻醉影响可发生失衡危重病人趾温低于℃预后不良如经抢救皮肤温度与中心温度很快小于℃预后良好、低体温(中心温度低于℃)原因:室温低:低于℃应维持~℃、湿度维持在~室内通风大量输注冷液体内脏暴露时间长麻醉药抑制下丘脑体温调节中枢作用、体温升高:当中心温度高于℃温度升高低热(~℃口腔温度)高热(~℃)超高热(℃以上)原因:夏日室温高无菌单严密阿托品输血反应菌血症紧闭循环麻醉钠石灰产热处理手术室温度℃物理降温第六节术中知晓和苏醒延迟第六节术中知晓和苏醒延迟、术中知晓知晓:awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在术后能回忆起术中所发生的一切事并能告知有无疼痛情况、苏醒延迟病人停止用麻醉药后超过分钟呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应。全身麻醉四要素全身麻醉四要素、充分镇静(遗忘或术中经过无记忆)、完善镇痛、满意肌松、合理控制应激(一)术中知晓神经生理学知识(一)术中知晓神经生理学知识觉醒是大脑皮质的基本生理现象全身麻醉药和大部分辅助麻醉药既能抑制大脑皮质也能抑制脑干网状结构上行激活系统的活动。术中知晓与对两者抑制减弱相关(二)术中知晓发生的原因(二)术中知晓发生的原因、NOO肌松剂、芬太尼安定、静脉普鲁卡因司可林复合、依托咪酯芬太尼、NO芬太尼肌松剂(三)术中知晓的预防(三)术中知晓的预防、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉、脑电监测脑电双频指数(BIS)随麻醉加深指数下降BIS≤无一例知晓BIS≤于知晓率约、应用听觉诱发电位(AEP)监测二全麻后苏醒延迟二全麻后苏醒延迟(一)常见原因:、麻醉药影响()术前用药地西泮半衰期h()吸入全麻药肥胖者吸入大于h()麻醉性镇痛药大量芬太尼、R抑制、过度通气()肌松药大量、代谢效应、R抑制、拮抗()高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长呼吸抑制()低碳酸血症人工通气、CO下降(脑脊液H浓度下降网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲降低)、R抑制导致苏醒延迟()高碳酸血症paco升至mmhgCO麻醉()低钾血症肌无力合并酸中毒导致呼吸肌麻痹()输液大量晶体、胶体渗透压下降肺间质水肿影响吸入麻醉药排除()低血压、低体温脑缺血或抑制另外有酸中毒、恶液质、高血糖、肝昏迷、脑科手术、低温、低血糖等(二)全麻后苏醒延迟治疗(二)全麻后苏醒延迟治疗、支持疗法无论何种原因引起的苏醒延迟应保持充分通气补充血容量不足保持机体水电酸碱平衡、实验室检查:包括血清K、Na、Cl水平血糖、酮体血气分析以及尿常规(尿糖、酮体)。若有异常采用相应治疗、低体温要求>℃、维持呼吸循环及机体内环境稳定药物拮抗药物拮抗、吸入麻醉过深停止给药并充分通气后可逐渐苏醒不必盲目用呼吸兴奋药。麻醉镇痛药和肌松药联合用药的残留作用第七节咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染第七节咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念:咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制麻醉后失去抑制气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽。(一)咳嗽分度轻度腹肌紧张和屏气中度颈后仰下颌僵紫绀硬重度长时间屏弃和严重紫绀。术中咳嗽不良影响腹内压增高颅内压增高血压增高(二)咳嗽的诱因及防治(二)咳嗽的诱因及防治、巴比妥妥类药麻醉交感N抑制、诱发咳嗽。、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。、胃内返流物误吸预防、足量肌松药、地西泮、氟哌利多抑制咳嗽反射。、进行胃肠减压、应用带气囊插管二呃逆呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩诱因、直接刺激膈肌或膈N牵拉内脏。、全麻诱导时将大量气体压进胃内治疗、足量肌松药术后可用地西泮、氟哌利多、针刺内关穴、膈N阻滞、或微量ketaminmgkg三术后呕吐术后呕吐是麻醉后常见并发症诱因、麻醉药全麻远比区域性麻醉多见、手术影响胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动减弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术斜视纠正术中耳手术、病人情况术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤(三)术后呕吐防治术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸、饱胃或幽门梗阻病人吗啡、哌替啶催吐或放置胃肠减压管、抗呕吐药四术后肺感染四术后肺感染病原菌术后肺感染书属院内感染。占首位致病菌为革兰阴性杆菌、需氧革兰阳性球菌和真菌感染原因、气管插管气管导管、气管切开长时间机械通气、麻醉机紧闭或半紧闭人工呼吸、返流误吸肺组织防御系统受损、外科手术胸科、腹部等、患者高龄、老慢支、吸烟等、用药长期应用广谱抗菌素和激素五防治五防治、应用一次性气管导管、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒、防止返流误吸、细菌培养、应用抗菌素第八节恶性高热第八节恶性高热概念家族遗传性应激综合征与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关:以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶CPK增高、肌质网对钙离子摄取障碍表现为肌浆钙离子特征性急剧升高肌肉强直性收缩。其主要原因:肌浆Mg对抑制肌浆网释放Ca能力的下降。(一)诱发因素(一)诱发因素malignanthyperthemia(MH)临床上多因吸入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态呼出CO和体温骤然增高、可高达℃心动过速并出现肌红蛋白尿等。麻醉期间常骤然迅速发病少数患者也可延缓数小时发病率(:~万)诱发恶性高热的药物最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。局麻药利多卡因、布比卡因(二)临床表现(二)临床表现①麻醉诱导时应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛反而出现肌强直肌强直先从颌面部开始以致气管插管发生困难继而扩展到全身骨骼肌、腹肌以致关节活动受限。②麻醉中体温骤升(>℃)皮肤热烫是首发体征。③左心衰竭急性肺水肿神志昏迷④肌酸激酶(CK)异常升高(>iuL)出现肌红蛋白尿肾衰⑤血气分析:低氧血症PaCO升高可达mmHgpH下降(<)并迅速转成混合型酸中毒⑥离体肌肉碎片放入氟烷和琥珀胆碱等溶液中呈收缩反应(三)抢救治疗(三)抢救治疗、立即停用一切麻醉药和终止手术用纯氧进行过度通气排出CO、积极降温包括体表冷却降温开腹或开胸手术可用冷生理盐水进行胸腹腔冲洗体温保持在℃即可、纠正代谢性酸中毒碳酸氢钠溶液~mlkg补液和利尿在~分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水~ml并用甘露醇或呋塞米(furusemide)静脉输入尿量保持在ml·kg·h以上。大剂量的地塞米松或氢化可的松、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲洛林是治疗MH肌挛缩最有效的药物。 ICU监测如体温心电图CVP动脉压动脉血气分析呼吸和呼末CO以及电解质和凝血的检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。其他支持疗法和预防感染。思考题:如何预防反流与误吸一旦发生如何处理?麻醉期间引起心肌缺血的原因有哪些?如何防治?苏醒延迟的原因有哪些?如何防治?CLASSOVER

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