KDOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义

2008年1月第28卷第1期 中国实用内科杂志 21 K／DOQI指南关于慢性肾脏病分期的 临床指导意义 刘章锁，王沛 文章编号：1005—2194(2008)01—0021—04中图分类号：R5 文献标志码：A 关键词：慢性肾脏病，指南 Keywords：chronickidneydisease，guideline 刘章锁，男。教授，主 任医师，博士生导师。郑 州大学第一附属医院肾内 科主任。中华医学会肾脏 病学会委员，河南省肾脏 病专业委员会主任委员， 河南省医学会常务理事。 《中华肾脏病杂志》、《中 国实用内科杂志》、《临床 肾脏病杂志》等多家核心 期刊编委。 由美国肾脏病基金会(NKF)K／DOQI工作组根据大量 有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后编写 的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》(以下简称为 K／DOQI指南)自2001年问世以来，在国际上引起了极大的 关注，该指南不但提出了慢性肾脏病(chronickidney diease，CKD)的概念，而且统一了CKD的分期并推荐了在 各期延缓肾脏病进展、改善预后的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。目前，对该指南的 评价和争论尚未停止，大多数学者认为，该指南在临床实践 中虽然存在一些问题，但仍然有重大的指导价值，正确认识 并紧密结合临床实际合理应用该指南必将大大改进和规范 CKD患者治疗方案，改善患者的生存质量。 1 CKD概念及其意义 2001年，美国肾脏病基金会(NKF)首次提出“CKD”概 念，将无论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持 续时间≥3个月都可诊断为CKD，其中肾损害指肾脏结构 或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率(CFR)降低，表现为下 列之一：病理异常；血或尿成分异常或影像学检查异常；肾 功能下降指GFR<60mL／min，伴或不伴肾损害⋯。 作者单位：郑州大学第一附属医院肾内科，郑州450052 电子信箱：zhangsuoliu@sina．coin 指南论坛 在此之前描述慢性进展性肾脏疾病的名词已有很多， 如慢性肾功能不全(chronicrenalinsufficiency)、慢性肾衰竭 (chronicrenalfailure)、尿毒症(ureamia)、终末期肾衰(end stagerenalfailure，ESRF)／终末期肾病(endstagerenaldis- ease，ESRD)等。EsRD／EsRF是管理学术语，特指接受肾 脏替代治疗的慢性肾脏疾病。尿毒症更强调于对慢性肾脏 疾病终末期临床表现的描述；慢性肾功能不全只强调了肾 功能的慢性进行性下降；而慢性肾衰竭的概念就相对全面， 认识到了肾功能减退的根本原因更在于肾脏结构和组织学 的异常，是目前被普遍接受的名词；但也有其不足，大多数 医生和患者更倾向予慢性肾衰竭指肾功能糨对较差的患 者，对于早期的关注不够。NKF应用中性词“Disease”取代 负面意义更大的“Failure”使得CKD的概念更容易被早期 的患者接受，而应用起源于英语的“Kidney”取代起源于拉 丁语的“Renal”使得CKD的概念更通俗，更易于宣传和普 及。由此而见，K／DOQI提出CKD的概念并不是名词的转 换，而有更深层的意义：更早期地关注肾脏病，更早期地发 现、预防和治疗肾脏病，从而延缓肾脏病的进展、降低 ESRD的发生率、提高ESRD患者的生存质量。 发生终末期肾衰竭的危险取决于发现时肾功能水平及 之后的肾功能下降速度：发现得越晚、GFR每年下降越快， 进入到终末期肾衰竭越快。正常人在40岁后，GFR平均每 年下降1mL／min，到80岁时下降到60mlJmin左右，不会 出现肾功能减退的表现，不会增加并发症的发生，不会影响 生存质量或增加死亡风险。CKD患者GFR平均每年下降 4mL／min，如果发现时30岁，基线GFR为100mL／min，则 在53岁左右进入尿毒症期；如果每年GFR下降幅度达 8mL／min，在42岁左右就进入到尿毒症期，如果采取措施 使GFR下降率从每年8mL／min减少到每年2、mL／min，进 入到尿毒症期的时间就可以延长30余年，甚至终生无需替 代治疗。如果发现较晚，基线GFR只有40mL／min，即使每 年瑚诹只下降4mL／min，也将会在5～6年内进展为尿毒 症。因此，早期发现CKD并采用适当的措施减慢GFR下 降率，能够延缓CKB|．的进展甚至使一部分患者无需替代治 万方数据 ChineseJoumalofPracticalIntema|Medicine 疗。 2 CKD分期 CKD有随时间推移逐渐恶化的趋势。随时问推移，患 者的临床表现越来越重，并发症越来越多，预后不良的危险 性越来越高。指南根据临床表现的严重程度和是否存在并 发症以及对预后的影响将CKD的病程划分为5期口o。 GFR是该指南对CKD进行病情严重程度的分期的依据 (见表1)，GFR越低分期越高。 表1 K／DOQI指南中CKD的分期(年龄920岁) CKD分期依据的是GFR，因为GFR下降是判定CKD 严重程度的最佳指标。GFR水平与临床表现、并发症及高 住院率和高病死率直接相关，还是发生肾衰竭时间的强预 测因子，也是出现并发症的强预测因子，因此是分期的最佳 依据。然而，临床上估计和测定GFR的方法在 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 肾功能 下降时并不十分敏感和特异，在大量临床实验资料的基础 上，指南推荐应用估计的GFR(eGFR)作为评价肾功能的指 标。虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标，特别是在 CKD的1期和5期，但是目前应用方程(MDRD方程或 Cockcroft—Gault方程)依据血肌酐估计的eGFR仍然是估算 GFR的最佳临床方法。然而，这2个方程是否适用于中国 人目前还不明确，北京大学肾脏病研究所王海燕教授牵头 进行的中国eGFR估计方程推算研究正在进行中，相信不 久的将来，我们会有中国人自己的eGFR估计方程。 3 CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 目前对指南讨论最多的问题集中在分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 和分期对 临床实践的指导意义上。我们认为，在理解CKD分期对临 床实践的指导意义之前应该首先理解NKF制定的这一指 南并不仅仅是针对肾脏病专业医生，甚至不仅仅是针对医 生。NKF提出CKD的概念主要目的在于早期发现和早期 干预，以从源头上阻止CKD的进展。然而占CKD总数 90％以上的l、2期，甚至3、4期患者绝大多数不在专业的 肾脏病科就诊，而是在内分泌或糖尿病科、心血管或高血压 科，甚至是社区医疗保健机构就诊，因此实践这一指南的绝 大多数不是肾脏病专业医生，而更好地实现指南的目标恰 恰要求多学科专业医生、患者本人，甚至全社会都能够理解 和贯彻指南的精神，因此CKD指南必须带有极大的宣传和 科普性质，还必须简明易于执行。“指南”处处贯彻着这样 的精神内涵，用通俗的“Kidney”取代拉丁语“Renal”就是这 种精神的体现之一。 3．1分期使得患者更容易接受CKD有1、2期这样早的 分期，相对于慢性肾衰竭等负面意义较大的词汇更容易被 早期的患者接受，使他们在关注自身病情进展的同时又不 至于有太大的心理负担。 3．2分期使得患者更直观地了解病情CKD分期更容易 让患者直观地感受到自己病情的严重程度，更容易贯彻早 期诊治的精神；当然对于肾脏病专业医生而言，明确某一个 体的CKD病期并不能替代对原发病的诊断，也不能替代对 肾功能的准确评估，更关键的是要明确GFR水平及GFR 下降速度。 3．3统一的分期标准有利于交流 目前慢性肾脏病没有 统一的分期标准，教科书和杂志上使用的分期含义模糊、词 义交叉。表2为我国慢性肾功能不全分期和K／DOQICKD 分期的比较，二者有相似处，也有明显的不同。K／DOQI CKD的分期标准是否适用于现代我国国人有待于研究。 但是统一的CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临 床科研工作的开展。 表2我国慢性肾功能不全分期与K／DOQI指南 中CKD分期的比较 GFR(mL／min)描述 3．4分期使CKD受到更多重视CKD分期使“从早期开 始关注肾脏病”的观点得到了普及，以往肾功能显著下降 后才得到关注，大大低估了慢性肾脏病的发病率。伴随 CKD概念的出现，逐渐认识到CKD的发病率及其对生存质 量的影响都远远高于以往的认识，并且在心脑血管疾病患 病率增长下降的背景下，CKD患病率的增长却在急剧增 加，因而CKD受到越来越多的社会关注和医疗资源的侧重 支持。 3．5分期有利于临床治疗的规范化和系统化尽管强调 CKD的防治是一个系列的过程，必须对病人进行终身的全 面的监测、指导和治疗，但是通过分期可以根据病情的严重 程度制定更加合理的干预方案，避免过度治疗和治疗不足。 表3为指南推荐的慢性肾脏病的分期治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。分期治疗 计划也可以规范临床实践行为，使得非肾脏病专业医生也 万方数据 2008年t月第28卷第1期 中国实用内科杂志 可以像专业医生那样执行同样的治疗计划，有利于治疗的 规范化和系统化。 表3 K／DOQI指南中CKD的分期和治疗计划 4 CKD各期具体治疗计划的指导意义 4．1 CKD1期从表2可以发现K／DOQICKD分期比中 国慢性肾功能不全分期多出一期，即CKD1期——肾功能 正常的阶段。在此阶段已经存在肾损伤但GFR还未下降。 由于肾脏具有极大的代偿功能，出现GFR下降时(CKD2 期以后)，已有超过50％的肾单位受到损伤。因此将这一 部分病人纳入到CKD的早期预防范围是有实际意义的，能 够从源头延缓甚至阻止CKD的进展。在此阶段应当着重 进行原发病发现、诊断治疗和CKD／心血管疾病(CVD)进 展高危因素的控制。普及基层医生和社会公众对CKD的 认识、加强体检和高危人群的筛查有助于早期发现和诊断 CKD。指南列出了CKD类型与危险因素之间的关系(表 4)，在危险人群中筛查CKD可以节约医疗成本，取得事半 功倍的效果，对CKD临床流行病学研究有极强的指导意 义，同时也是基层和普内科医生早期发现肾脏病的筛查依 据。对于某些危险因素的积极控制有可能阻止CKD的发 生(如控制自身免疫疾病、系统性和泌尿系感染，解除梗阻 等)或延缓CKD的进展(如控制高血压、高血糖等)。近年 来，国内肾脏病学界在宣传和普及CKD方面作出了很大努 力，公众对CKD的认识正逐渐加深。 表4 K／DOQI指南中CKD类型与危险因素之间的关系 疾病类型 CKD危险因素 糖尿病 肾小球病 血管性疾病 肾小管一问质疾病 囊性疾病 移植肾疾病 糖尿病、高血压、家族史、美国少数民族 自身免疫疾病、系统性感染、新生物、药 物／化学物质暴露史、家族史 高血压、家族史、美国少数民族 泌尿系感染、结石、梗阻、药物中毒 家族史 超级性排斥反应、HIA严重错配、环孢素／ 免疫抑制剂应用、自体肾疾病 指南中指出早期干预应该从CKDl期就开始并持续 到终末期，目前有确凿证据显示能够延缓CKD进展的措施 包括只格的控制血糖、血压和应用血管紧张素转换酶抑制 剂(ACEI)／Ifll管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂(ARB)等，而证 据不十分肯定的包括：低蛋白饮食、降脂治疗和贫血的部分 纠正。 DCCT研究(thediabetescontrolandcomplicationstrial) 首次通过严格的临床试验证实了胰岛素强化治疗使血糖长 期维持在接近正常水平能有效延缓糖尿病肾病的发生并减 慢其发展速率。31。严格的血压控制在糖尿病肾病和非糖 尿病肾病患者都能够延缓CKD的发展，MDRD研究显示在 蛋白尿较多的非糖尿病肾病CKD患者严格的血压控制可 以取得更好的效果Ho。ACEI和ARB通过阻断肾素一血管 紧张素系统而发挥降低系统血压、肾小球内压、减少蛋白尿 排泄，以及抑制细胞增殖和纤维化等作用，因而对糖尿病肾 病和非糖尿病肾病CKD都有不完全依赖于降压作用的保 护肾功能和减少CVD事件的益处。这3项措施都是循证 医学证实的能够延缓CKD进展的，在临床实践中必须得以 充分贯彻。 指南最后没有肯定低蛋白饮食在延缓CKD进展方面 的作用，因为在惟一的此类大型研究中，低蛋白饮食仅仅使 GFR速率下降了0．5—0．6mlMmin。同时发现，在没有营 养师的指导下，低蛋白饮食往往会导致CKD患者营养不良 而增加CVD的风险。因此，最终指南推荐是否进行的蛋白 饮食应当个体化考虑，这一推荐对我国目前的医疗现状有 很强的实用价值。同样现有的循证医学资料未能证实为延 缓CKD患者GFR下降丽进行的调脂治疗的益处，可能是 因为这些研究相对较少，观察时间也有限，随着临床研究的 深入这一结论可能会有所改观，即使如此我们认为积极的 调脂治疗对CKD患者从减少CVD事件的角度来说也是应 当的。 4．2 CKD2期在CKD2期处理的关键在于估计疾病是 否会进展及进展速度，并采取积极措施延缓CKD的进展。 多数CKD患者GFR随时间进行性下降。MDRD研究中， GFR每年平均下降率为4mlMmin，与基线GFR无关；某些 类型CKD可完全缓解，如1／3的膜性肾病和原发性局灶性 节段性肾小球硬化(FSGS)患者。在明确基线GFR水平和 GFR下降率后，可以估计出发生肾衰竭的时间。估计疾病 是否会进展及进展速度的意义在于便于提前和及时进行肾 脏替代治疗的准备工作。指南还提供了估测GFR下降率 的方法：根据过去和目前测得的血清肌酐值计算或通过不 同的疾病类型判断。 虽然CKD患者GFR下降多是恒定的，但是有些临床 因素会加快GFR的下降，特别是对CKD2期以后的患者， 因此应特别注意避免和纠正这些因素：(1)血容量急剧下 降，常常是由充血性心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用 以及灌肠治疗等因素导致，血容量急剧下降导致肾脏灌注 急剧减少，从而加重肾功能损伤。(2)肾毒性药物的应用， 包括氨基糖苛类抗生素、非甾体类抗炎药(包括Cox-2)、造 影剂以及某些中药。(3)泌尿系梗阻。(4)m压的急剧波 动。这些因素导致GFR的急剧下降，常常是某些患者出现 万方数据 ChineseJournalofPracticalInternalMedicine 首发症状的诱因，多数情况下及时去除这些诱因可以使肾 功能得到戏剧性的恢复。 4．3 CKD3期CKD3期与2期的区别在于3期以后会 出现明显的并发症：高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、神经病变 等。指南工作组在分析统计了大量的临床研究资料后，将 2、3期分界的标准定在GFR60mL／min，这一界定是否合适 还有待于以后临床研究的证实。指南推荐在CKD3期主 要的工作是评价和治疗并发症，因为这些并发症出现会加 速肾脏病的进展，增加CVD事件和死亡的风险，并对患者 的生存质量造成不良影响。 指南并没有特别详实地阐述对各种并发症的具体处理 方案，而是将这些具体的处理方案留在后续的各个并发症 处理的指南中，这也是体现了本指南的普及性质。指南制 定得越简要，理解和执行的难度就越小。该期患者还有相 当大的一部分在接受非专业肾脏病医生的处理，因此该指 南着重阐述了各个并发症与CKD的关系，及积极治疗这些 并发症对改善患者预后的重要意义，从思想上加强各专业 医生对处理这些并发症重要性的认识，至于具体的操作方 案可以参照具体的各个指南。 4．4 CKD4期指南推荐CKD4期处理的关键在于为替 代治疗做准备。该期患者病情较重，症状较突出，并发症较 多，将不可避免地最终接受替代治疗。替代治疗对患者心 理的影响是巨大的，因此在该期除了以上各期的处理以外， 对患者心理上和身体上进行替代治疗的准备是必须的，包 括合并症的治疗、移植前的组织配型及血透的造瘘等。 大量的资料表明，转诊时机晚是替代治疗患者死亡的 独立危险因素，因为替代治疗是由肾脏病专业医生实施的， 替代治疗开始时机的判断及之前的准备工作由专业医生实 施必将提高替代治疗的质量。因此指南特别强调CKD 4期的患者应当转诊到肾脏病专业医生。 4．5 CKD5期CKD5期与4期的区别在于5期患者由 于肾功能严重下降，必须进行替代治疗，否则生存质量将下 读者·作者·编者 降、病死率将增加。本指南对5期的具体治疗措施涉及不 多，因为替代治疗是由肾脏病专业医生实施的，NKF已有 关于腹膜透析和血液透柝的指南，替代治疗不是本指南的 重点。 有学者认为，指南的格式化分期治疗计划并不适用于 每个患者，而是应当根据每个患者的具体情况制定个体化 的治疗计划。当然个体化治疗是医生必须遵循的原则，但 这并不与指南的实施相抵触。指南是由个体治疗经验总结 出来的共性，体现着治疗的最基本的原则。就本指南而言， 它的实践意义更在于宣传和普及CKD的概念和CKD分期 治疗的最基本原则，任何一个肾脏病专业医生不可能仅根 据该指南制定针对某个患者的具体治疗计划，但是该指南 的基本处理原则应当被贯彻到每个患者的个体化治疗计划 中。 参考文献 [1]王海燕，王梅．慢性肾脏病及透析的临床实践指南(附评述) [M]．北京：人民卫生出版社，2003：l一301． [2]K／DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease：e— valuation，classification，andstratification．KidneyDiseaseOutcome QualityInitiative[J]．AmJKidneyDis，2002，39(Suppl2)：S1一 $246． [3]TheDiabetesControlandComplicationsTrailResearchGroup．The effectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentand progressionoflong-termcomplicationsininsulin—dependentdiabe— tesmellitus[J]．NEnslJMed，1993，329：977—986． [4]KlahrS，LeveyAS，GreeneT，eta1．Theeffectsofdietaryprotein restrictionandblood—pressurecontrolontheprogressionofchronic renaldisease．ModificationofDietinRenalDiseaseStudyGroup [J]．NEngtJMed，1994，330：844—877． 2007—08—12收稿本文编辑：李允德 2008中国内科医师论坛会议及征文通知 为促进中国内科医学的发展，提高广大内科医师的诊疗水平，使更多的医生了解内科领域的相关进展，上海交通大学 医学院附属新华医院、《中国实用内科杂志》编辑部拟定于2008年9月下旬在上海举行2008中国内科医师论坛(会期2～ 3天)，届时将邀请内科各领域的国内知名专家进行主题讲座。参会者可授予国家级继续教育I类学分，大会交流 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 将 择优发表于《中国实用内科杂志}2008年增刊。征文内容：(1)内科常见疾病的临床诊治研究。(2)内科急重症诊治相关 研究与经验。(3)内科疾病新方法新技术的临床应用。(4)内科疾病相关基础性研究。征文要求：(1)符合上述征文内容 且尚未公开发表的论文。(2)可送摘要或论文加摘要。论文全文不超过4000字。摘要字数800～1000字。(3)截稿日期 2008年5月31日。有无论文入选均可报名参加会议，参会论文请通过电子邮件或信件(附软盘)投寄。地址：200092，上 海市杨浦区控江路1665号，上海交通大学医学院附属新华医院。联系人：罗经如、沈碧辉。联系电话：(021)65790000转 3321或3322。投稿专用信箱：forum08@sina,como详情参阅中国实用医学杂志社网站(www。zgsyz。COB)最新公告。 万方数据 K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义 作者： 刘章锁， 王沛， LIU Zhang-suo， WANG Pei 作者单位： 郑州大学第一附属医院肾内科,郑州,450052 刊名： 中国实用内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2008，28(1) 被引用次数： 5次 参考文献(4条) 1.王海燕.王梅 慢性肾脏病及透析的临床实践指南(附评述) 2003 2.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification.Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2002(z2) 3.The Diabetes Control and Complications Trail Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus 1993 4.Klahr S.Levey AS.GreeneT The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease.Modification of Diet in Renal Disease Study Group 1994 相似文献(10条) 1.期刊论文 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南8 慢性肾脏病患者的维生素D治疗 -中国血液净化 2006,5(5) 这一指南包含两个部分:指南8A论述CKD 3、4期慢性肾脏病患者VitD的治疗.指南8B论述CKD5期慢性肾脏病患者VitD的治疗. 指南8A慢性肾脏病第3、4期患者的维生素D治疗(见流程图1). 2.会议论文 杨丽.梅长林 解读糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 2009 目前，全球估计有1.71亿糖尿病患者，到2030年患者总数可能翻倍，在糖尿病患者中肾脏病的发病率为6.5%至42%。但是在诊治糖尿病合并慢性肾脏 病患者时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识而导致诊治的延误。鉴此，美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏 病临床实践指南，发表在《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊上。该指南统一了肾脏病和糖尿病领域的认识，是第一个针对糖尿病合并慢性肾脏病患者的 指南，强调了慢性肾脏病患者的血糖控制和糖尿病一般治疗，增加了血压、血脂和营养领域的最新研究结果，且提出了特殊人群，如孕妇、儿童等的临 床实践指南。本文对该指南进行介绍，并简介相应指南的背景及立论依据。 3.期刊论文 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南——指南13 慢性肾脏病骨病的治疗 -中国血液净化 2006,5(8) 慢性肾脏病骨病的治疗方法与骨病的类型有关.因此该部分指南包括3部分:指南13A介绍高转化骨病和混合性骨病;指南13B介绍骨软化;指南13C介绍 动力缺失性骨病. 4.期刊论文 孙雪峰.SUN Xue-feng K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南只能借鉴尚须完善 -中国实用内科杂志 2007,27(22) 肾小球疾病治疗正在从对症治疗向肾脏保护治疗方向转变;治疗理念从依据肾脏病理组织学改变治疗疾病,向保护肾脏功能、延缓肾功能不全的进展 方向转变;治疗模式从经验医学向循证医学转变.在这种背景下,2002年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)发布了慢性肾脏病的临床实 践指南(K/DOQI). 5.会议论文 刘章锁 慢性肾脏病高血压及抗高血压药物临床实践指南的解读 2009 高血压是世界上最大的流行病之一，各国发病率报道自55%到13%不等。2004年“中国居民营养与健康状况调查报告”中指出我国18岁及以上居民高 血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。NHANES报告显示美国自1999年-2006年来，＞18岁成年人群高血压患病率为28.30%。针对如此严峻形 势，多国、多机构、多研究中心公布了多个高血压处理指南并不断更新，以期控制血压，改善心血管预后。本文主要参考《K/DOQI CKD高血压与降压药 物的临床实践指南》和《2007ESC/ESH高血压指南》，从肾脏角度对高血压及抗高血压药物临床实践指南作一解读。 6.期刊论文 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南-指南7对慢性肾脏病患者维生素D缺乏与不足预防的治疗 - 中国血液净化2006,5(4) 在慢性肾脏病患者(第3、4期) 在第一次发现血清iPTH水平高于靶目标(指南1,表15)时需要测定血清25(OH)D,如果结果正常则需要每年测定1次.(证据) 7.期刊论文 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南5 慢性肾脏病患者磷结合剂的应用 -中国血液净化 2006,5(3) 在慢性肾脏病患者(第3期和第4期) 如果限制饮食中磷的摄入仍不能将血磷和iPTH水平控制在目标范围内(见指南1、3),就应该使用磷结合剂(观点). 8.学位论文 安山 几种肾小球滤过率测定方法在慢性肾脏病中的临床应用及评价 2008 研究目的: 1.以双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率测定的GFR为参考标准，评价体表面积标准化的Cockcroft—Gault方程(C-G方程)、简化MDRD方程、改良后的简 化MDRD方程、肾动态显像法(Gates法)在CKD患者总体及不同分期中的适用性； 2.探讨体表面积标准化的Cockcrofi-Gault方程(C-G方程)、简化MDRD方程、改良后的简化MDRD方程、肾动态显像法(Gates法)在糖尿病肾病、慢性肾 小球疾病患者中的适用性。 研究对象与方法： 1.研究对象 2007.12～2008.04于中山大学附属第二医院住院的CKD患者。所有入选病例均符合美国K／DOQI指南中关于慢性肾脏病定义，年龄>18岁。同时排除以 下情况：①肾功能急剧下降者；②透析患者；③合并水肿、胸水、腹水或严重心功能不全者；④严重营养不良、肢体缺如者；⑤合并使用西咪替丁、甲 氧苄胺嘧啶影响血清肌酐水平者；⑥孕妇及哺乳者。 2. 研究方法: 2.1 记录患者的一般情况及临床资料，应用体表面积标准化的99mTc-DTPA双血浆法及C-G方程、肾动态显像法(Gates法)、简化MDRD方程、改良后的 简化MDRD方程测定GFR值，分别用tGFR、cGFR、gG．FR、aGFR、mGFR表示。单位为ml／min／1.73m2。 2.2. 根据双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率测定的GFR(tGFR)为参考标准，按照K／DOQI指南中CKD的分期标准将病例分成五组，分别评估其他四种 GFR测定方法在CKD全组及不同分期中的适用性，及在糖尿病肾病、慢性肾小球疾病中的适用性。 3.统计学方法 用SPSS12.0统计学软件对计量资料进行统计学处理，检验水准α=0.05。数据用算术平均数±标准差或中位数表示，各GFR估计值与参考值的比较进 行配对t检验。Pearson相关描述GFR估计值与参考值的关系。用K／DOQI指南推荐的方法进行偏差及准确性分析。偏差=各方法估计值-tGFR，方差分析比 较四种方法GFR估计值偏离tGFR程度的大小。GFR估计值落入参考值tGFR±15％、±30％、±50％的患者百分数代表各方程的准确性，将各方法的准确性 进行卡方检验。 结果: 1.患者的一般情况 共入选CKD患者70例，其中男性38例，女性32例。平均年龄为(48.36±15.74)岁，平均身高为(161.02±6.68)cm，平均体重为(60.21±10.14)kg，平 均体表面积为(1.63±0.1 5)m2，平均体重指数(23.13±3.07)kg／m2，平均血清肌酐浓度为(267.86±213.97)umol／L，平均血尿素氮浓度为 (13.02±9.45)mmol／L。tGFR为(60.30±38.19)ml／min／1.73m2。入选CKD患者的病因分别为原发或继发性肾小球疾病25例(35.71％)，包括慢性肾小球 肾炎、IgA肾病等原发性疾病，还包括狼疮性肾炎继发性疾病；高血压肾损害10例(14.29％)，梗阻性肾病7例(10％)，糖尿病肾病18例(25.71％)，慢性 肾小管间质性疾病(2例，2.86％)，多囊肾(1例，1.43％)；不明原因或其他疾病(7例，10％)，包括肾肿瘤、原因不明的肾功能衰竭。按K／DOQI指南以 双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率测定的GFR(tGFR)为标准将患者分为5期，1期为tGFR≥90 ml／min／1.73m214例(20％)，2期为tGFR 60～89 ml／min／1.73m2 18例(25.71％)，3期为tGFR 30～59 ml／min／1.73m2 14例(20％)，4期为tGFR 15～29ml／min／1.73m2 14例(20％)，5期为 tGFR<15ml／min／1.73m2 10例(14.20％)。 2.四种方法GFR的估计值与tGFR在肾功能不同分期中的比较 cGFR除在CKD4期与tGFR相比较无显著性差异，在其余各期与tGFR均有显著性差异；cGFR与tGFR在CKD1、2、4期无明显相关，在3、5期均明显相关 ；cGFR与tGFR在各期士30％符合率均分别为50％、57.14％、50％、44.44％、42.86％，在各期准确性基本相当(P>0.05)。aGFR在各期与tGFR相比均有显 著性差异；aGFR与tGFR在CKD2期无明显相关，而在其余各期均明显相关；aGFR与tGFR在各期±30％符合率分别为50％、57.14％、42.86％、50％、 42.86％，在各期的准确性基本相当。mGFR在CKD各期与tGFR相比均有显著性差异，也呈明显相关；mGFR与tGFR在各期士30％符合率分别为为70％、 71.43％、50％、55.56％、50.00％。mGFR在4、5期的准确性高于1、2、3期(P<0.05)。gGFR在CKD3期与tGFR无显著性差异，而在其余各期均有显著性差 异；在CKD1、2、3期，两者呈明显相关，在CKD4、5期无明显相关；gGFR各期落在tGFR±30％符合率分别为30％、50％、71.43％、83.33％、78.57％。 gGFR在CKD1、2、3期的准确性高于CKD4、5期。四种方法在CKD1、2、3期均低估了tGFR，在4、5期均高估了tGFR。多组方差分析在同一肾功能范围内，四 种方法GFR估计值偏离tGFR程度无统计学意义，在不同肾功能范围内，四种方法GFR估计值偏离tGFR程度有统计学意义。对同一肾功能范围内的GFR估计值 与tGFR的准确性，行卡方检验结果发现，aGFR在CKD4、5期的准确性均高于其他三种GFR估计方法，gGFR在CKD1、2、3期的准确性均高于其他三种GFR估计 方法。 3.四种方法GFR估计值与tGFR在CKD全组中的比较 四种方法GFR估计值与tGFR在全组中比较均有显著性差异，亦明显相关。gGFR、cGFR与tGFR的偏离程度比较有统计学意义(P<0.05)，gGFR偏差较小。 cGFR、aGFR、mGFR、gGFR落在tGFR+30％范围内的百分数分别42.85％、44.23％、64.29％、62.19％，gGFR、mGFR的准确性高于aGFR、cGFR(卡方检验 ，P<0.05)。 4.四种方法GFR估计值与tGFR在糖尿病肾病中的比较选取CKD2、3期(30≤tGFR<89ml／min／1.73m2)的糖尿病肾病患者15例。四种方法GFR估计值与 tGFR比较均有显著性差异，均低估了tGFR。gGFR、cGFR与tGFR的偏离程度有统计学意义，gGFR偏差较小。四种方法GFR估计值与tGFR呈显著相关。cGFR、 aGFR、mGFR、gGFR落在tGFR±30％范围内的百分数分别为46.67％、53.33％、66.67％、73.33％，gGFR、mGFR的准确性高于aGFR、cGFR(卡方检验 ，P<0.05)。 5.四种方法GFR估计值与tGFR在慢性肾小球疾病中的比较 选取慢性肾小球疾病25例，tGFR平均值为(57.75±39.61)ml／min／1.73m2，四种方法GFR估计值与tGFR较均有显著性差异，均低估了tGFR，多组方 差分析结果发现，gGFR、cGFR与tGFR的偏离程度上有统计学意义，gGFR偏差较小。四种方法GFR估计值与tGFR均存在明显相关。cGFR、aGFR、mGFR、 gGFR落在tGFR±30％范围内的百分数分别为36％、32％、36％、40％，四种方法估计的GFR准确性相当(卡方检验，P>0.05)。 结论: 1.就整体而言，以双血浆法99mTc-DTPA血浆清除率测定的tGFR为参考标准，用体表面积标准化后的C-G方程、简化MDRD方程、改良后的MDRD方程以及 肾动态显像法(Gates法)测定的GFR估计值与tGFR有良好的相关性，但有一定的偏倚和差异。 2.在CKD各分期中，四种方法在CKD1、2、3期患者均低估了tGFR，而在4、5期高估了tGFR。相比较而言，肾动态显象法(Gates法)在CKD1、2、3期的 准确性较高，适用于轻中度CKD患者；改良后的MDRD方程在CKD4、5期与tGFR准确性较高，适用于重度CKD患者。 3.对处于CKD2、3期的糖尿病肾病患者，肾动态显像法(Gates法)与tGFR偏差较小、准确性较高。临床上能较准确的反映真实的GFR。 4.对于慢性肾小球疾病患者，肾动态显像法(Gates法)和改良后的MDRD方程与tGFR偏差较小，但四种方法与tGFR比较准确性均不理想。 5.改良后的MDRD方程在整体及糖尿病肾病患者中，准确性较简化MDRD方程有所改善，可在中国人临床实践中替代简化MDRD方程。 9.期刊论文 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南11慢性肾脏病患者的铝过度负荷和铝中毒 -中国血 液净化2006,5(7) 为预防铝中毒,应避免常规服用铝制剂,透析液中铝浓度应低于10μg/L(证据). 应用铝制剂的慢性肾脏病患者不应同时服用枸橼酸盐(证据). 10.期刊论文 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南指南14 甲状旁腺切除术在慢性肾脏病患者中的应用 -中 国血液净化2006,5(9) 对于伴有高钙和/或高磷血症,药物治疗无效的严重的甲状旁腺功能亢进症(血清iPTH水平持续＞800pg/mL[88.0pmol/L]),建议进行甲状旁腺切除术 (观点). 引证文献(5条) 1.刘晓芳 慢性肾衰竭病人病情恶化的危险因素及护理[期刊论文]-全科护理 2010(11) 2.刘瑞林.吴秀芹.周本杰.邓勋.王勇 灯盏花素治疗慢性肾脏疾病的临床价值[期刊论文]-中国医院药学杂志 2010(6) 3.黄显秋 糖尿病肾脏疾病50例临床分析[期刊论文]-临床医学 2009(5) 4.赵静.孙伟 影响慢性肾脏病2～3期的危险因素及治疗进展[期刊论文]-中国中西医结合肾病杂志 2009(4) 5.薛增奇.陈金春.黄建华.缪初升.陈法东.林爱菊 慢性肾功能衰竭中晚期骨密度与骨代谢生化指标的相关性[期刊 论文]-中医正骨 2009(2) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsynkzz200801010.aspx 授权使用：沈阳分公司(lijie)，授权号：b6294c10-781c-4bef-bcaf-9e8a00ad00a0 下载时间：2011年2月14日