抗生素肾损害+王金泉

应用抗菌药物是减少与避免不良反应的最好办法 , 减少不合理用药比例 ,也就减少了抗菌药物肾毒性 的发生。在应用抗菌药物前需要对患者情况有详细 了解 ,包括与抗菌药物肾损害有关的危险因素 ,如年 龄、肾脏疾病、糖尿病、脱水、酸中毒、合并用药等 ,对 有肾脏损害危险因素的患者尽量避免使用有肾毒性 作用的抗菌药物 ,如一般不把氨基糖苷类药物作为 一线抗感染药物使用 ,深部真菌感染可以选用三唑 类或棘白霉素类抗真菌药物 ,而不首选两性霉素 B, 即使需要 ,也可选用其脂制剂 ,以降低肾毒性发生 率 ;抗菌药物使用剂量必须在临床推荐剂量范围内 , 过大剂量使用是导致肾损害增加的重要原因 ,大量 文献报道一次性大剂量注射头孢菌素、克林霉素可 致患者血尿 ;对肾毒性抗菌药物也不宜长时间使用 ; 在临床用药中注意纠正患者脱水、适当补充液体 ,避 免两种或两种以上肾毒性药物联合使用。 及早发现、减轻抗菌药物肾损害　加强对使用肾 毒性抗菌药物患者监测 ,包括临床观察、小便常规、血 肌酐、尿酶等检查 ,及早发现肾脏损害并予处置。 重视抗菌药物肾损害 ,开展深入研究 ,降低肾毒 性发生率 　抗菌药物为我国最常用药物 ,相关不良 反应占第一位 ,需要开展积极深入研究 ,寻找减少与 治疗抗菌药物肾损害的办法。长期认为氨基糖苷类 肾损害与药物剂量大、血药浓度高有关 ,但近年来研 究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明长间歇高剂量 (如 ,一日一次 )给药 ,肾损害 发生率反而低于反复多次小剂量的给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,国外 临床已基本接受该给药方式 ,我国需开展相应研究 , 以确定该用药方式是否适合中国人群 ;此外研究还 发现 ,休息状态给药会增加氨基糖苷类药物肾毒性、 补充电解质或与脂肪乳混合输注可能减轻两性霉素 B的肾毒性、适当补液与碱化尿液可减少磺胺结晶 避免肾损害。 积极处理抗菌药物肾损害 　发现抗菌药物肾损 害 ,应及时停药 ;积极给予支持治疗 ,如营养支持、纠 正水电解质紊乱 ;针对不同药物与不同类型损害 ,采 用对症处理 ,如过敏性间质性肾炎 ,可用糖皮质激素 治疗 ;结晶性肾损害应适当补充液体。抗菌药物所 致肾损害大多在停药后自行恢复 ,如及时发现并积 极治疗 ,绝大多数预后良好。 [收稿日期 ] 2006206215 (本文编辑　丁大洪 ) [作者单位 ] 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 　　 (南京 , 210002) (王金泉 : 医学博士、副教授。 E2mail: W angJQ @ med2 mail. com. cn) 抗生素肾损害的早期诊断和防治 王金泉 　　关键词 　肾毒性 　抗生素 　肾活检 　防治 　　抗生素肾损害常见 , 部分起病隐匿 ,容易漏诊 和误诊 ,若能早期诊断和 及时正确的治疗 ,绝大多 数可以恢复 ,反之对患者 造成更大的伤害 ,甚至危 及生命。解放军肾脏病 研究所对 1998年 9月至 2003年 9月 5年间急性 肾功能衰竭 (ARF)临床 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 分析显示由抗生素直接或间接介导的占 5013% , 如何早期诊断、预防和治疗抗生素肾损害 ,笔者谈点 个人 体会 针灸治疗溃疡性结肠炎昆山之路icu常用仪器的管理名人广告失败案例两会精神体会 。 早期诊断 抗生素肾损害临床表现多样 ,依据致病机制主 要分为二类 :其一为中毒性损害 ,多见于氨基糖苷类 抗生素 ,往往与药物剂量有关 ,首次给药潜伏期 2天 ～2月 , 80%在 3周内起病 ,再次给药潜伏期为 3～5 天。早期仅表现为近端肾小管功能损害、尿酶 (如 NAG和溶菌酶 )增加 ,重者出现非少尿型或少尿型 ARF。光镜下见广泛肾小管上皮细胞坏死 (ATN ) , 以近端小管最为严重 ,重者累及所有肾单位。电镜 下特征性改变为肾小管上皮细胞内初级与次级溶酶 ·242· J Nephrol D ialy Transp lant　Vol. 15　No. 3　Jun. 2006 体明显增加 ,大量髓样小体形成。可见于正常人 ,更 多见于高龄、合并高血压、糖尿病、痛风、基础肾脏疾 病患者 ;其二为过敏反应 ,以β2内酰胺类最为常见 , 与特异性体质有关 ,潜伏期短 ,最短者仅 15m in,大 多数在 9天内出现 ,一般不超过 2周。最早出现血 尿、无菌性白细胞尿 ,也可表现为少量蛋白尿、腰痛 , 进一步发展为少尿型 ARF。此外可出现全身过敏 反应、溶血性贫血、肝功能损害、淋巴结肿大 ,甚至合 并剥脱性皮炎、多脏器功能障碍综合征 (MODS)等 , 典型的“三联症 ”不常见。肾活检是确诊的主要手 段 ,光镜下呈急性间质性肾炎 (A IN ) ,病变主要在分 布皮质深层和外髓部 ,严重时弥漫分布。解放军肾 脏病研究所研究证实药物淋转试验有助于明确过敏 药物 ,由于致敏物质可以是药物原型、也可能为中间 代谢产物 ,阴性者不能完全排除。此外 ,抗生素肾损 害也可累及肾血管与肾小球 ,出现血管炎和肾小球 肾炎 ,或为结晶导致的尿路梗阻。临床应用抗生素 时 ,应密切观察尿量、尿酶、镜下血尿、肾功能等变 化 ,及早明确诊断。 预 　　防 严格抗生素的应用范围、严格掌握联合用药与 预防用药指征。氨基糖苷类的肾毒性与疗程、总量、 给药方式有关 ,因此应严格限制于危及生命和低毒 抗生素无效的感染治疗 ,肾功能不全时采用小剂量 , 每日 1次给药 ,避免与强效利尿剂、肾毒性药物和碱 性药物等合用 ,疗程不宜超过 2周 ,同时注意补充血 容量、纠正酸中毒和低钾血症 ,监测肾小管功能等 , 有条件作血药浓度监测 ;β2内酰胺类使用前一定要 询问药物过敏史 ,宜分次给药 ;万古霉素严格限制于 治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和艰难梭菌引 起的伪膜性结肠炎和中毒性巨结肠 ,应行血药浓度 监测 ;利福平再次使用极易出现过敏反应 ,应避免 ; 使用磺胺类药物应充分水化 ,同时碱化尿液 ;使用喹 诺酮类药物也应充分水化、但避免与碱性药物同服。 使用抗生素时一定要对患者的感染性质与严重性、 肾功能状态、既往药物过敏情况、药物的作用机制及 毒性、机体内环境等情况全面了解 ,方可做到“知已 知彼、百战不殆 ”。 治 　　疗 一旦发现抗生素肾损害 ,应立即停用可疑药物 , 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 ,维持内环境恒定。并 依据致病机制和病情的严重程度给予不同的治疗。 若为肾毒性介导的 ATN,治疗上选用冬虫夏草 及其制剂 ,促进坏死的肾小管上皮细胞修复。解放 军肾脏病研究所从整体动物实验、离体器官灌注和 体外细胞培养 3个不同层次论证冬虫夏草的作用 , 结果发现冬虫夏草可以有效地稳定肾小管上皮细胞 溶酶体膜 ,改善细胞离子转运功能 ,防止肾皮质组织 钙含量升高 ,减轻脂质过氧化损伤 ,拮抗氨基糖苷类 所致的肾脏氧耗下降。同时诱导肾小管上皮细胞 C2myc高表达和转化生长因子β ( TGF2β)表达 ,促进 细胞增殖 ,在一定范围内存在量效关系。动物模型 显示冬虫夏草能减轻庆大霉素所致的大鼠急性肾损 害 ,预防组尿蛋白出现时间延迟、尿蛋白减少、尿 NAG和血肌酐上升幅度降低、菊粉清除率和尿钠重 吸收增加 ,冬虫夏草效果优于异搏定。若伴容量过 多、高钾血症、代谢性酸中毒、血肌酐明显上升和 (或 )治疗需要时 ,提倡早期肾脏替代治疗 ( RRT) , 首选连续性血液净化 (CBP) , CBP血流动力学稳定 , 可以通过弥散、对流、吸附多重机制清除溶质 ,溶质 尤其中分子溶质清除率高 ,不影响肾功能恢复。 CBP可通过对流和吸附清除循环中游离的氨基糖 苷类抗生素 ,尤其是聚烯晴膜和 AN69膜 ,加快氨基 糖苷类药物的清除 ,置换液流率 2L /h。 若为过敏反应介导的 A IN,治疗上短期应用小 剂量糖皮质激素。若出现 RRT指征 ,或临床出现明 显的全身炎性反应综合征 ( SIRS)时 ,应行 CBP。此 时 CBP治疗目的已不仅仅是人们所熟悉的超滤、脱 水、补充置换液、持续维持内环境的稳定等范畴 ,还 可以清除大量的炎性介质、调整免疫细胞、内皮细 胞、上皮细胞功能 ,避免病理状态某些内环境的干 扰 ,为机体的恢复创造条件。此外 CBP可通过对流 清除头孢菌素 ,置换液流率 4L /h。 解放军肾脏病研究所应用包括 CBP在内的综合 措施救治大量抗生素肾损害患者 ,包括由β2内酰胺 类和利福平介导的 MODS患者 ,疗效满意 ,绝大多数 可以治愈 ,个别抗生素使用时间过长、剂量过大、肾损 害药物联合使用或在肾脏病变基础上应用肾损害药 物者恢复时间长 ,甚至遗留永久性肾脏损害。 [收稿日期 ] 2006205205 (本文编辑　丁大洪 ) ·342·肾脏病与透析肾移植杂志　第 15卷　第 3期　2006年 6月