德国的医院标准和手术室设计

德国的医院标准和 手术室设计 3 同济大学 　沈晋明☆ 提要 　介绍了德国 20 多年来依据现代质量保障思路不断发展手术室洁净送风系统以减 少感染风险 ,引入污染度概念 ,开发出置换气流送风吊顶 ,以经济有效的方法实施无菌或高度 无菌的手术室 ,以及在此基础上制定的德国医院标准 ,认为我国医院洁净手术室的建设和改造 可以借鉴。 关键词 　空气洁净技术 　医院通风空调 　标准 　设计 Hos p it a l s t a n d a r ds a n d o p e r a ti n g r o o m d e s i g n i n G e r m a n y By Shen Jinming★ Abs t r a c t 　D e s c r i b e s t he p r a c t i c e i n Ge rma ny i n t he p a s t t w o d e c a d e s , i nc o rp o r a t i ng i nnova t i on i n c l e a n a i r di s t r i bu t i on t o e l imi na t e p o t e n t i a l i nf e c t i on r i s ks b a s e d on t he mo d e r n qua l i t y a s s ur a nc e s ys t e m , i n t r o duc t i on of t he c on t a mi na t i on l e ve l , d e ve l op me n t of t he di s p l a c e me n t a i r f l ow a s s i s t e d me di c a l c e i l i ng s ys t e m by w hi c h hi ghl y a s e p t i c c ondi t i ons i s e s t a bl i s he d a nd ma i n t a i ne d e c onomi c a l l y a nd e f f i c i e n t l y i n t he c l e a n op e r a t i ng r o om , a nd Ge rma n s t a nd a r ds f ound e d on t hi s . S t a t e s t ha t t he s e s t a nd a r ds a nd me t ho ds a r e of va l ue a s r e f e r e nc e i n c ons t r uc t i ng a nd r e f ur bi s hi ng Chi na’s op e r a t i ng r o oms . Ke yw o r ds 　a i r c l e a ni ng t e c hnol o gy , hos p i t a l ve n t i l a t i on a nd a i r c ondi t i oni ng , s t a nd a r d , d e s i gn ★ Tongji University , China ①　　德国的医疗技术和医院建筑在世界上处于领先地位。 医院空调也有其独到之处。它所定义的医院空调任务为维 持室内所要求的气候状态 ,并除去空气中微生物、尘埃、气 味和有害气体。手术室空调是医院空调中最重要和最困难 的任务 ,尤其是控制空气途径的感染至关重要。因为减少 或避免手术中感染是保证手术成功、减少住院天数和降低 处置费用的关键。 1 　感染控制思路和洁净技术 在德国 ,控制感染的思路是一个全过程控制的概念 ,感 染控制不单单是“患者不感染”的结果 ,而是要求整个手术 过程控制 ,切断所有污染途径 (包括空气) ,阻止细菌接触手 术创口 ,即手术全过程实现无菌操作。如果依赖药物去控 制感染 ,这从控制思路来讲只是一种“补救” 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,即细菌已 　3 本文为国家标准《医院洁净手术部建设标准》的调研 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 之 一。 经进入人体并造成损伤 ,再靠药物去控制感染 ,只体现一个 “结果”,而“控制过程”已经失效。药物控制势必会损伤患 者的免疫系统 ,对于体弱的患者往往是不可行的。因此在 德国这被认为是一种十分不可取的思路和措施 ,为了对患 者负责 ,无论手术前后都要严格控制患者的抗生素用量。 其实影响手术室内细菌浓度的因素很多。如 ①手术形 式 ; ②手术人数 ; ③手术人员卫生防护措施 ; ④手术人员卫 生素质 ; ⑤手术强度 ; ⑥室内卫生状况 ; ⑦送风系统 ; ⑧送风 量。 如今消毒及无菌控制已十分成熟 ,各国都以法规形式 ·33·　　　　　　　　　　　　　暖通空调 HV &AC　　　　　　　　国外技术介绍 ①☆沈晋明 ,男 ,1946 年 10 月生 ,博士 ,教授 ,博士生导师 ,系 副主任 200092 上海市同济大学热能工程系 (021) 65983605 收稿日期 :1998 - 11 - 16 稿件修回日期 :1999 - 11 - 29 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (如消毒法)公布。以强制性的条文要求手术人员、器械和 材料等经过严密消毒程序后 ,才能进入手术室 (主要靠化学 方法进行控制) ,并规定了严格的无菌操作过程。德国标准 DIN 58948 第 7 部分还规定 ,凡采用化学方法进行消毒灭 菌 ,必须采取妥善的措施消除残留的有害物。手术室采用 空调后 ,增加了一条可能存在的空气污染途径。按上述思 路同样不允许有菌的空调送风直接进入手术室 ,或入室后 再进行消毒。消毒法对此一直存在着一个薄弱的环节。对 于现代手术室的无菌控制来说 ,上述诸影响因素中 ,只有最 后两项才是最主要的影响因素。如今空气洁净技术已完善 地解决了这些问题 ,即用空气过滤的物理方法 ,将所有空气 中的细菌和病毒等粒子有效地清除掉 ,并依靠气流技术使 室内的无菌程度达到以前单靠化学消毒方法达不到的程 度 ,有力地保证和促进了深部手术技术的发展。20 多年来 德国从研究、推广到实施洁净手术室工程的过程 ,也是促进 净化空调技术和医疗技术相互了解、调整和配合的过程 ,至 今已形成了一条合适、可行的途径。德国的实践已充分证 明空气洁净技术对手术室空气途径的感染控制的有效性 , 以及不可替代的作用。 另外在德国还证明空气洁净技术对阻止医院细菌的生 成有重要作用。所谓医院细菌是在医院的长期消毒下 ,菌 种平衡破坏 ,特定细菌的抗药性增长 ,在特定环境下有可能 大量繁殖 ,危害性很大。德国的实践 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明采用了洁净技术 后医院已很少发生这种情况。 2 　医院建设标准和污染度 德国在丰富的实践基础上 ,编写了标准 DIN 1946 第 4 部分“医院通风空调”和 DIN 4799“手术室送风系统 ,测 试”,并分别在 1978 年 4 月和 1988 年 12 月颁布。10 年前 “医院通风空调”标准曾经过一次修订 ,在 1989 年 12 月颁 布。由于医疗技术和装备发展很快 ,近年来准备再次对该 标准进行修订。 德国医院标准的先决条件是训练有素的、有强烈责任 心的医护人员。标准的首要任务是充分考虑医院建筑及其 设施以创造并保持良好的卫生状况。标准对净化空调系统 的要求确定为以下 4 个方面 : ①将关键区域 (手术床和器械 桌)的悬浮菌浓度维持在限定的范围内。②维持各房间之 间的正压气流流量和流向。③使麻醉气体和其他有害气体 维持在限定的范围内。④维持室内各项所需的参数 (如温 湿度、噪声、照度等) 。 污染度 U s 是德国标准中一个很重要的概念 ,它是室 内工作区的细菌浓度 Ks 和室内平均 (相当于回风的) 细菌 浓度 Kr 之比 : 　　 U s = Ks/ Kr (1) 相对污染度是送风系统实际风量 L s 下可达到的细菌 浓度 Ks与在2 400 m3/ h的基准送风量 L j (相对于标准手术 室约合换气次数 20 h - 1) 下所能达到的细菌浓度 Kj 之比 , 记为 Ex : 　　　　Ex = Ks/ Kj (2) 由于在一定范围内 , 系统所能达到的污染度 ( Kj/ Kr) 与送风量比 ( L j/ L s) 成反比 ,故相对污染度也可表示为风 量之比 : Ex = Ks/ Kj = ( Ks/ Kr) ( Kr/ Kj) = U s ( L j/ L s) (3) 这一相对污染度不允许任意确定 ,标准 DIN 4799 规 定 ,一般的无菌手术室允许最大污染度为 1 ,高度无菌手术 室允许最大污染度为 2/ 3 ,这时 Ex 被称为手术室允许最大 污染度 Umax , L s 被称为最小送风量 L min。 可见所需最小送风量 L min 与送风系统可达到的污染 度 U s 和手术室允许最大污染度 Umax 有关。如送风系统可 达到的污染度越低 ,所要求的最小送风量越小。手术室无菌 要求越高 ,其允许的最大污染度越低 ,则最小送风量要求越 大。所需最小送风量的计算公式为 　　L min = L j ( U s/ Umax) (4) 可见最小送风量不仅与送风系统可达到的污染度有 关 ,还与标准规定的允许污染度有关。 德国标准根据对室内空气的不同的无菌要求将医院内 各房间分成两级 , Ⅰ级为高要求的无菌级别 ,手术室及其配 套的辅助房间均属于 Ⅰ级。Ⅱ级为一般要求的无菌级别 , 手术部中的更衣室和厕所等属于 Ⅱ级。再将手术部中的手 术室分成无菌手术室 (B 型) 和高度无菌手术室 (A 型) 两 级。标准没有规定级别的详细技术指标 ,而重点阐述整个 系统各部件性能要求和具体措施 ,尤其卫生学方面的要求。 以很大的篇幅叙述验收检查的要求 ,并用两个附录分别详 细说明技术验收检查以及卫生验收检查方法与过程。 3 　洁净手术室设计重点 多年来德国的手术室设计重点一直放在保证卫生学要 求的前提下 ,尽量以经济有效的方法实施无菌或高度无菌 的手术室 ,降低造价和运行费用。重点致力于如何减小送 风量。20 多年来不懈努力已证明这一想法是可行的 ,手术 后感染率一直保持世界先进水平。表明了德国手术室设计 已跳出了工业洁净室技术思路 ,走上一条独特的发展道路。 在德国认为手术室不同于其他领域的洁净室 ,主要控 制参数是细菌浓度 ,所要求保护的区域只是手术创口和器 械桌。关键区域相对较小。手术室本是一个高度无菌的空 间。如今洁净技术再用无菌空气“充填”进来 ,切断了所有 通过空气途径的交叉感染 ,形成了一套十分完善的措施。 对于一般手术来说 ,由于手术室室内以及进入手术室的所 有人员、器械和材料都经过严格消毒 ,即使是无菌衣和无菌 材料上的发尘 ,或医护人员透过无菌口罩的呼吸 ,都不会对 一般手术构成直接危险。洁净无菌空气的稀释作用总是存 在的 ,尽管有许多因素制约其稀释或挤压效果 ,但仍可十分 有效地阻止细菌沉降。大量的实际测定表明 ,在创口处细 菌浓度可以维持很低 ,完全可以满足一般无菌手术要求 ,不 必像某些高度无菌的深部手术一样 ,一定用洁净无菌气流 控制手术创口 ,同时维持很低的尘埃浓度和细菌浓度。只 有无菌程度要求很高的手术 ,手术人员发菌的影响才较大 , 应引起重视。 起初德国的医院直接套用常规的工业洁净技术及其空 气处理设备 ,风量很大 ,室内噪声水平也难于满足。这大约 统治了医院领域 5 年时间。实践证明 ,直接套用工业洁净 技术并不能满足医院领域的手术室和其他无菌室的要求。 ·43· 国外技术介绍 　　　　　　　2000 年第 30 卷第 2 期 　　　　　　　　　　　　 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 医疗保险公司对它的否定起了很大作用。 柏林工业大学的艾斯东 ( Esdorn) 教授在 1977 年率先 对手术室送风系统进行了研究 ,根据手术室的特点 ,他首先 提出了污染度概念 ,并将它作为一个对不同手术室不同送 风系统可比较的物理量。依据污染度的思路 ,手术室不必 进行全室稀释和净化。只需要局部降低细菌浓度 ,以有效 保护关键区域。美国学者盖尔荪和尹特吉 ( Galson and Intage)的研究认为一般无菌手术室换气次数只要 20 h - 1 就可满足卫生学要求 ,这是基于常规的混合送风技术的稀 释作用 ,在理想情况下可使室内达到相同的细菌浓度 ,即污 染度为 1。艾斯东教授将相应于 20 h - 1换气的洁净风量集 中在手术台的上方送出 ,手术区达到的细菌浓度仅为室内 的一半 ,即污染度达到了 0. 5。 其实他所定义的污染度不是一个常数 ,它不仅与送风 装置有关 ,还与送风量、室内冷负荷等有关 ,需要通过实验 来确定。室内冷负荷决定了送风温差。等温送风时可达到 的污染度最小。送风温差越大 ,送风射流引射周围较脏气 流越多 ,可达到的污染度越大。他对污染度的定义被德国 标准 DIN 1946 第 4 部所采用。污染度的测定方法也被标 准 DIN 4977 采纳。 艾斯东教授研制的送风吊顶的面积较大 ,为 3 m ×3 m ,对于 20 h - 1换气的送风量 ,送风速度很小 ,垂直向下的 气流容易受到下方热源 (如人和灯具)和室内横向气流的干 扰。因此需在吊顶中心设气流喷管 ,意在支撑微弱的垂直 向下的气流。对手术小组的素质、送风回风等都提出了要 求 ,在这基础上开发了手术室送风吊顶。并将这项成果转 让给伟医仕 (Weiss)公司。 这项成果的要点 ,或者说达到预定效果的关键 ,归纳如 下 : ①手术室送风吊顶是一个系统 ,并非仅仅安装一个送 风吊顶就可达到预定的效果 ,它还要求相应的手术室装备 (特别是手术灯和密闭门) ,手术小组的素质和对洁净气流 技术的理解与配合 ,送风、回风和排风的气流组织和风量配 比等因素。 ②手术室送风吊顶系统必须送冷风 ,送热风则失效。 不能在室内设置暖气片。这在德国问题不大 ,因为手术室 往往布置在手术部的核心区 ,室内永远存在热负荷 ,全年需 要送冷风。 ③手术室送风吊顶的送风温度和室内温度的差值 (即 送风温差) 要严格控制。送风温差太小 ,送风气流送不下 来 ;送风温差太大 ,中心无菌区域会缩小。要求送风温差不 能小于 0. 5 ℃,不能大于 2～3 ℃。 这个系统是所有手术室送风吊顶中送风量最小的一 种 ,经济性很明显。但气流速度太小 ,使得它对客观条件的 要求太多 ,也限制其推广。这种送风系统只能用于一般无 菌手术室 ,它是孔板送风 ,并不是所谓的层流送风吊顶。 柏林工业大学的费次纳 ( Fitzner)教授继续研究了这项 工作 ,对手术室送风吊顶作了一些改进 ,进一步降低了污染 度。并将这些成果转让给尼格尔公司 (Nickel) 。它的产品 与伟医仕 (Weiss)公司类似。 许密特 ( Schmidt) 教授原在伟医仕 ( Weiss) 公司工作 , 后在汉堡技术高等学院任教 ,他在这方面做了许多工作 ,尤 其是手术室送风吊顶。他认为德国手术室空调一味追求最 小风量的思路 ,并非正确。只要保证洁净手术室的净化空 调系统性能 ,即使稍许增加设备的投资也是值得的。因为 这部分造价占医院投资或医疗设备投资的比例毕竟较小 , 无法与它所产生的避免感染与保证手术成功的效益相比 , 还可免除不必要的法律诉讼的损失。英国和瑞士标准中的 送风量要比德国大得多。他认为手术室送风系统应具有以 下特点 : ①具有低紊流度的置换气流 ; ②热舒适 ; ③较小的 送风量 ; ④较大的作用范围 ; ⑤有效排除气味和麻醉气体 ; ⑥对手术人员没有障碍 ; ⑦对常规的手术操作影响最小 ; ⑧ 对常规的手术设施影响最小。 许密特教授根据不同的气流原理将手术室送风方式分 成 3 种类型 : ①送风面积很大 ,送风量为 250 m3/ h ,平均出口风速 为 0. 07 m/ s。其出风气流靠气流喷管来支撑 ,只能适用于 一般无菌手术室。 ②送风面积较小 ,送风量为 900 m3/ ( h·m2 ) ,平均出 口风速为 0. 25 m/ s。由于出风速度还较低 ,未能有足够的 动量保持单向流 ,但可维持一种低紊流度的置换气流 ,能形 成稳定的气流。适用于高要求的无菌手术室。 ③送风面积很大 ,送风量为 1 800 m3/ (h·m2) ,平均出 口风速为 0. 50 m/ s。出风速度已有足够的动量维持单向 流 (如德国标准 VDI 2083 所定义) 。只用于高要求的无菌 手术室。这种系统在瑞士和英国用得较多。 他对手术室送风系统的不同送风面积和不同的送风速 度的试验装置进行了大量的测试 (见表 1) ,室内负荷是按 标准 DIN 4977 中规定设置的。认为要真正达到高要求的 无菌手术室标准 ,要满足空气高度的无菌要求 ,手术创口受 到有效保护以及器械桌设置有一定的灵活性 ,只有送风面 积为 3 m ×3 m ,送风量大于 7 500 m3/ h 时才有可能实现。 表 1 　不同送风面积和不同的送风速度的装置测试结果 送风面积/ m2 1. 2 ×1. 2 2. 4 ×2. 4 3. 0 ×3. 0 3. 0 ×3. 0 送风量/ m3/ h 2 400 4 800 7 500 10 000 送风速度/ m/ s 0. 23 0. 23 0. 31 0. 31 室内负荷/ W 15 000 15 000 15 000 15 000 保护区域面积/ m2 0. 4 ×1. 6 0. 8 ×1. 6 1. 8 ×1. 8 2. 0 ×2. 0 　　上述 3 种送风系统参数和德国、瑞士和英国标准所推 荐的系统见表 2。 　　按照德国标准 DIN 1946 第 4 部分要求 ,上述手术室 的送风末端都要安装高效过滤器 ,每间手术室的新风量不 宜小于 1 200 m3/ h ,排风量不小于 250 m3/ h。 在德国大多洁净手术室都采用局部送风的方式 ,即把 送风口直接布置在手术台的上方 ,只有生物洁净手术室才 采用单向流气流方式 ,大多数无菌洁净手术室采用低紊流 度的置换气流方式。普通手术室一般采用上送风方式 ,这 是一种混合送风的气流方式 ,送风口布置没有特殊的要求。 在德国测定了许多上送风方式 ,表明上部斜面送风的效果 最好。 这几年德国标准 DIN 1946 第 4 部分正在进行修订 , 其中心议题为 : ①手术室温度自行调节 ; ②回风的应用和最 ·53·　　　　　　　　　　　　　暖通空调 HV &AC　　　　　　　　国外技术介绍 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 2 　两种无菌手术室的参数比较 级别 参数 德国标准 DIN1946/ 4 (1989) 瑞士标准 SKI (1987) 英国标准 DHSS (1983 ,1986) 一般　 送风量/ m3/ h 2 400 (基准) 2 000～3 000 2 340 室外新风/ m3/ h 1 200 80/ 人 2 340 过滤器级别 EU4 + EU7 + S EU5 + EU8 + 　EU11 EU3 + EU7 送风流型 置换流 置换流 悬浮菌浓度 　/ 个/ m3 < 200 (50) < 180 高级别 送风量/ m3/ h 3 600 (基准) 10 000 10 725 室外新风/ m3/ h 1 200 　80/ 人 1 260 过滤器级别 EU4 + EU7 + S EU5 + EU8 + 　EU11 EU3 + EU7 + 　EU9 送风流型 置换流 置换流 单向流 悬浮菌浓度 　/ 个/ m3 < 10 < 20 大回风比 ; ③进一步降低送风量 ,减少手术室空调的能耗 ; ④进一步减少空调系统在非手术期间的运行时间。 如果修订标准颁布的话 ,将会影响到手术室的最小送 风量 ,将强调手术室只允许自行回风 ,以及强调末端过滤器 的级别、手术部内部压力分布和正压气流的定向流动。这 将影响到今后的设计概念和设备发展。 按照修订标准的思路 ,洁净手术部不一定非采用集中 式空调系统不可 ,但必须保证整个洁净手术部始终处于受 控状态 ,以维持手术部洁净无菌状态。由于手术室同时使 用系数较小 ,依据即将颁布的标准 ,许密特教授推荐各个洁 净手术室采用独立的空调系统 ,即具有各自的空调机组和 排风机组。为保证整个洁净手术部成为一个受控整体 ,再 设一个统一的正压送风系统。采用正压送风系统后 ,可使 洁净手术室的空调和正压两大功能分离 ,又可将整个洁净 手术部联系在一起 ,整个系统运行管理有效、灵活和方便。 无论处于何种运行状态 ,整个手术部的正压分布不变 ,如 : ①在手术部工作期间两个系统同时运行。不会像常 规空调系统为了保持室内所需的正压 ,不断调节回风量或 新风量 ,而引起系统的不稳定。 ②当手术部中只有部分手术室工作时 ,只需运行该部 分手术室的独立空调系统以及正压送风系统 ,既保证部分 手术室正常工作 ,又维持整个手术部的正常压力分布和正 压气流定向流动。 ③在手术部非工作期间 ,只需运行正压送风系统 ,此 时可以大大降低室内温湿度要求 ,只维持整个手术部正压 , 保持其洁净无菌状态。 为此手术室洁净空调系统的新风口 ,以及系统的送风 管、回风管和排风管在靠近手术室处都应安装气密性风阀 , 在非运行期间关闭系统 ,防止此时正压送风系统运行时窜 风 ,造成室内正压难于保持 ,使整个洁净手术部失去受控状 态。 在德国 ,认为湿度控制是减少感染的另一个十分重要 的方面。水分和尘埃一样 ,同样是细菌滋长的必要营养源 , 整个手术部室内相对湿度不允许超过 65 %。空调管路系 统内的湿度控制也同样重要 ,一般要求不大 于 70 %。过去对管路系统 (尤其在管件和静 压箱中)和过滤器上的水分和尘埃积累 ,以及 管道内表面的结露的危害并没有引起高度重 视 ,所引起经验教训实在太多 ,为此要求 : ①手术室所采用的空调箱的箱体内表 面光洁 ,不积水 ,便于清洗 ,不易积尘、滋生细 菌。不许采用淋水段 ,如采用去湿盘管时 ,流 经盘管的气流速度不应大于 0. 25 m/ s ,其带 水量不应大于 1. 184 mL/ (m2·h) 。并要有良 好的水封 ,夏季在运行中能顺利排出冷凝水 , 停机时保证凝水盘不积水 ,冬季依然能保持良 好的水封的性能。防止室外空气倒灌进来。 ②手术室空调箱中去湿和加湿设备与 空气过滤器之间要有足够的距离 ,保证水雾 在这段距离内充分吸收 ,使前侧的空气过滤 器不受潮。到达系统的末端过滤器前的气流 相对湿度不宜大于 70 %。 ③手术室空调管路系统应该采用气流性能良好、涡流 区小的管件和静压箱。防止在管件和静压箱内水分和尘埃 积累。尽可能减少管件和静压箱。 ④要避免空气混合箱中结露 ,管道内表面凝水 ,以及 加湿器性能不佳而造成滴水 ,湿蒸汽和过度加湿等原因使 得管道内湿度过大。 ⑤手术室回风口应设置相当于粗中效等级的过滤器 , 阻止室内纤维进入系统。纤维吸潮粘附在管道内 ,是滋生 细菌的场所。 4 　借鉴与启发 德国用全过程控制的概念来控制感染是一个值得借鉴 的思路 ,它是接受现代化“质量控制”的概念 ,即高质量在于 全过程的控制 ,而不在最后结果的检验。如产品指标合格 , 仍有可能存在质量隐患。只有全过程控制才能保证高质 量。更何况人是一种特殊“产品”,容不得丝毫的无谓损伤。 感染控制的成功不只是“患者不感染”的结果。而是在于整 个手术过程完善的控制 ,由此可见手术室采用洁净技术是 必然的发展趋势 ,可以说空气过滤是最有效、安全、经济和 方便的除菌手段。洁净技术对空气途径的感染控制作用是 无可替代的。 德国医院标准的编写思路是重措施、重检测但轻技术 参数 ,如对两种不同级别的无菌手术室的技术参数的规定 很简单 ,但对采用的装置、设备和系统甚至实施细则都叙述 得十分详细。另外对尘埃的控制也是一个明显例子 ,标准 对系统的空气过滤器的级别、安装要求、送风方式和正压控 制等作了具体的规定 ,对室内尘埃要求达到的浓度却没有 指标。这种思路为我国的洁净手术室标准的编写提供了启 示 ,值得借鉴。笔者认为出于我国国情 ,除了强调具体的措 施外 ,还是需要给出一些必要的指标和参数。尤其特别应 该借鉴德国标准中的技术和卫生两个验收检查的方法与要 求 ,规范我国医院的工程验收和日常管理。 笔者认为 ,经过 20 多年的发展 ,德国洁净手术室空调 系统设计出现了一些新的思路。主要体现以下几点 : ·63· 国外技术介绍 　　　　　　　2000 年第 30 卷第 2 期 　　　　　　　　　　　　 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ①净化空调对于一般洁净手术室的主要任务是用无 菌空气“充填”到关键区域 ,切断空气途径的感染 ,并不仅仅 靠洁净气流的稀释或挤压作用。 ②无论哪一种类型或级别的手术室 ,均宜将送风口集 中布置在手术床上方 ,突破了全室净化的概念 ,首先开创了 手术室送风吊顶。 ③无菌洁净手术室只要求维持一种低紊流度的置换 气流 ,不强调达到单向流的气流形态。突破了必须保持较 高的送风速度以维持单向流所需动量的概念 ,大大降低了 送风速度以及相应的系统送风量。 ④在手术区只要求维持很低的细菌浓度 ,而对尘埃浓 度只强调净化措施而不提要求。突破了必须在手术创口处 达到所要求的洁净度的观念 ,有利于开发新型的手术室送风 系统。 ⑤用“污染度”这个相对净化的概念 ,突破了常规的 “绝对”洁净度的观念 ,有利于无围挡的局部净化设备的发 展 ,及其在手术室中的推广应用。 ⑥只强调严格阻止室外尘埃进入手术室 ,突破了同时 要求严格控制室内发尘要求的观念。降低了对经过消毒的 手术衣着、器械 (如激光刀) 、装备和建筑材料的发尘控制要 求 ,只强调无菌、可以反复进行清洗和消毒的要求。 ⑦控制感染除了用洁净技术除菌和除尘外 ,还必须采 取控制湿度等其他的措施。突破了单一靠过滤控制菌尘的 措施。细菌是活的生物粒子 ,净化空调系统对细菌也需要 实施全方位综合控制。 ⑧空气洁净技术可以有效阻止医院细菌生成 ,突破了 洁净技术只能除菌和除尘的观念 ,对洁净技术作用有了新 的认识。 基于对上述概念和思路的借鉴 ,我国的洁净手术室标 准应与 1995 年颁布的《军队医院洁净手术部建筑技术规 范》有较大的区别。参照德国标准 ,我国洁净手术室级别可 否以细菌浓度作为划分指标 ,而空气洁净度只是作为一种 保障手段。我国洁净手术室可否分为三级 ,如特别洁净手 术室、洁净手术室和一般洁净手术室。级别过多 ,医院难于 适从。手术内容也不宜与级别直接挂钩 ,或只作推荐 ,由医 院自己确定。考虑我国国情是否另设准洁净手术室 ,它基 于普通空调加亚高效末端空气过滤器所能达到的洁净度 , 这将有利于洁净技术的推广和我国医院手术室建设和改 造 ,使我国手术室标准应用更加普遍、灵活和富有实效。 笔者认为特别洁净手术室应要求同时控制室内尘埃浓 度和细菌浓度 ,和我国军队洁净手术部建设标准保持一致。 洁净手术室是指手术过程只要求控制细菌浓度的高要求手 术室 ,我国手术室大多属于这一类。一般洁净手术室仅用 于无特殊要求的普通手术 ,无菌程度与我国消毒法一致。 这可作为与我国将要制定的洁净手术室标准的 3 个较为合 适的结合点。 洁净手术室的尘埃浓度和细菌浓度都应是室内的设计 参数 ,其中尘埃浓度主要是工程验收和大修 (特别是更换末 端高级别过滤器)验收的指标 ,细菌浓度主要是洁净手术室 运行的指标 ,这些指标经过在德国的大量实践和在我国的 许多测定证明是可以达到的。对于准洁净手术室只要求按 照消毒法进行验收和运行管理。 推荐采用在手术床上方集中布置送风口的局部送风方 式 ,能以较小的风速达到较高的无菌程度。但不推荐德国 的大面积小送风量的送风形式。这种装置在我国的使用状 况的调研结果 ,以及大量实测都表明其送风速度太小 ,对客 观条件的要求太多 ,无论空调还是净化效果都不佳 ,不适合 我国国情。建议我国的洁净手术室标准不予采用。 推荐我国的洁净手术部采用手术室的独立的空调系统 和手术部的统一的正压送风系统组合的集中控制系统。由 于使整个手术部始终处于受控状态 ,加强了手术部的保障体 系 ,而且也使我国洁净手术部运行管理有效、灵活和方便。 相信借鉴德国的医院标准以及手术室的设计和措施 , 将会有利于推动我国洁净手术室的改造和建设 ,以及洁净 手术室标准的制定。 参考文献 1 　Schramik E R. 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