移植后单卵三胎妊娠一例及文献复习

妊娠合并尿崩症的多数患者妊娠期间尿崩症病情加重， 可能与胎盘血管加压素酶的分泌，妊娠期雌激素水平升高及 血容量增加，妊娠期肾上腺皮质激素、甲状腺素和前列腺素 增加及胎盘产生孕激素水平升高有关。本组例1患者妊娠 后未调整醋酸去氨加压素口服剂量，甚至妊娠晚期擅自停 药。每日尿量一度增加到8000～lO000lnl，入院后增加醋酸 去氨加压素剂量，尿崩症病情得到控制；例2患者随着妊娠 进展，鞣酸加压素(油剂)用量增加。分娩后，2例患者用药 量均减少，例2患者鞣酸加压素(油剂)剂量恢复至妊娠前。 中枢性尿崩症患者应终身用药，首选药物为醋酸去氨加 压素，系人工合成的ADH类似物，对孕妇和胎儿是安全的。 有报道说，妊娠合并尿崩症患者病情控制不佳发生羊水过少 时，醋酸去氨加压素可使羊水量增加；而病情控制后继续使 用，则引起羊水过少¨J。少量醋酸去氨加压素可进入乳汁， 但不影响胎儿的水平衡。孕期剂量存在个体差异，以控制尿 量在正常值范围为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，尿量减少时相应限制液体入量，用 药过程监测孕妇水电解质平衡及羊水量。本文例l患者应 用醋酸去氨加压素治疗，妊娠期间因未调整用量，尿量失控， 入院后在医生指导下，增加醋酸去氨加压紊剂量后，饮水量 及尿量逐渐减少。因鞣酸加压素(油剂)有兴奋子宫的作 用，一般不建议选用。但本文中例2患者尿崩症病史14年， 一直予鞣酸加压素(油剂)治疗，机体对此药已经适应，因此 ·775· 没有发生早产。其他治疗药物，如氢氯噻嗪类是一种利尿 剂，通过减少血容量而刺激ADH的分泌，对妊娠合并中枢性 尿崩症(轻型)有一定疗效，长期用药可引起血糖和血尿酸 水平升高、低血钾及肌无力。 妊娠合并尿崩症不是剖宫产指征，若无其他合并症，在 维持水电解质平衡情况下尽量延长孕周至足月，常规经阴道 分娩HJ。分娩前后及分娩期，孕妇摄水往往受到限制，应更 加密切观察。本文例l患者因产科因素剖宫产分娩一活婴， 选择硬膜外阻滞麻醉，术前、术后不限制摄水量，继续口服醋 酸去氨加压素；例2患者因胎膜早破入院，胎儿24h内经阴 道顺产。妊娠合并中枢性尿崩症患者在临产时或产褥期可 能因缩宫素缺乏而发生子宫收缩乏力。本组例l患者临产 后因子宫收缩乏力而予缩宫素静脉滴注，是否因为尿崩症病 情控制不佳导致宫缩乏力，有待进一步研究。 参考文献 [1]李笑天，庄依亮，潘明明．醋酸去氨加压素治疗妊娠合并尿崩 症并发羊水过少一例报道．中华妇产科杂志，200l，36：748． [2]史轶蘩．内分泌和代谢学．北京：科学出版社，2000：80l每17． [3]Brewgt盯uC，HaysiettJP．Diabet鄂insipidusintlIethirdtli珊e吐珂 0f—e伊moy．0bgtetG]mecol，2005，105：1173-1176． 体外受精．胚胎移植后单卵三胎妊娠一例及文献复习 高惠娟朱依敏 随着辅助生殖技术(ART)的广泛开展，多胎妊娠的发生 率显著增加。自然妊娠单卵双胎(MzI．)占总妊娠的0．4％， 在体外受精．胚胎移植(ⅣF·ET)中占3％一5％⋯。自然妊 娠三胎发生率约为1：6400，其中约10％为单卵三胎。ART 的多种因素可能增加胚胎分裂的机会，使单卵多胎发生率增 加。单卵多胎妊娠时，由于胎儿共有一个胎盘，易发生血管 吻合，从而产生双胎输血等特殊并发症，使胎儿或新生儿的 患病率和病死率升高。现将浙江大学医学院附属妇产科医 院收治的l例卵母细胞胞质内单精子注射(ICSI)后妊娠的 单卵三胎孕妇的临床资料进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，并结合文献复习，对ART 后发生单卵多胎的可能原因和临床处理方法进行探讨。 一、临床资料 患者25岁，因继发不孕，双侧输卵管阻塞，丈夫严重弱 精症行IcsI。患者家族中无多胎妊娠史。超促排卵采用促 性腺激素释放激素激动剂、重组卵泡刺激素、人绒毛膜促性 腺激素(GnRHa、瞒H、hCG)长方案。于2005年11月18日 超声引导下经阴道取卵，获卵18个，ICSI受精，11月21日移 基金项目：浙江省科技计划(2005c23021) 作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院产科 通信作者：朱依敏，Emil：山lyinl@zjlLe缸∞ (收稿日期：2008旬l·17) (本文编辑：侯存明) 植8细胞l级胚胎2个，术后肌内注射黄体酮40mg，每日 1次；口服地屈孕酮片lOIng，每日2次。胚胎移植后第14 天查血hcG为620kU／L。移植后第26天患者出现阴道少 量流血，当地B超检查提示“宫内早孕，双孕囊”。胚胎移植 后第45天患者又出现少量阴道流血，再次当地B超检查，提 示“子宫内双孕囊，其中1个孕囊内见3个胚芽回声，另一孕 囊内见1个胚芽回声，均见心管搏动。”移植后第49天至本 院复查，B超提示相似征象，诊断为。宫内早孕，双胎囊四活 胎”。遂于移植后第50天在超声引导下经阴道行机械联合胚 芽抽吸法减灭单卵三胎中的2个胎儿，手术经过顺利，术毕见 剩余2个胚胎心搏正常，术后予保胎治疗，手术后第2天和 1周复查B超均提示富内早孕，四胎妊娠1个活胎。孕期随 访均正常，于妊娠37周+3分娩一健康男婴，体重2750g。 二、讨论 1．胚胎分裂与单卵多胎：胚胎在受精后8d内分裂形成 单卵多胎。单卵双胎如分裂发生在受精后3d内绒毛膜未形 成前，则形成双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎；在受精后3—8d内 发生分裂，囊胚内细胞团已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚 未出现前分裂形成双羊膜囊单绒毛膜双胎，约占70％。发 生单卵三胎可能是1个胚胎在受精后4—8d内分裂，形成 双胎，然后，双胎之一在受精后8d内进一步分裂而形成单 万方数据 ·776· 绒毛膜三羊膜囊三胎。形成单卵三胎的另一种可能是囊胚 的透明带上存在多个间隙导致囊胚多点疝出，从而导致高序 单卵多胎妊娠。 有研究认为，囊胚的透明带结构改变与单卵多胎的发生 有关旺o，透明带系一层由黏多糖和蛋白质组成的结构，除阻 止多精子受精外，透明带还起到保护胚胎、维持早期胚胎三 维结构以保持胚胎完整性的作用。早期胚胎卵裂球之间连 接松散，透明带结构异常使胚胎孵化时易导致卵裂球失散， 透明带溶解时不均一，囊胚可能发生多点而非单一部位孵 出。单卵多胎的发生也存在遗传倾向，胰岛素样生长因子 (IGF)基因表达的增加，使胚胎细胞增生和双胎基因位点的 表达增强，从而使得透明带结合区内钙活性降低，削弱了卵 裂球之间的结合力，着床延迟导致单卵多胎¨】。 2．ART与单卵多胎发生的关系：最初人们怀疑ⅣF过程 中可能会增加单卵多胎的发生率，随后的研究证实，ART后 MZT发生率确实增加。诱导排卵和孕妇高龄这两个因素可使 透明带硬度不一致，使得囊胚在多部位疝出。另外，排卵诱导 使得合子倾向于分裂或增加单卵多胎的发生率【3J。ⅣF技术 对透明带的操作所引起的透明带损伤，可能使囊胚孵出时内 细胞团分裂，从而导致眦Ⅱ，尤其是ICsI可能使透明带中断、破 裂导致Mzr发生率增加u⋯。但也有人认为，是ART中排卵诱 导和配子处理导致合子分裂增加的机会。 有作者认为，辅助孵出导致了MzT发生HJ。辅助孵出 的鼠胚形成了“8”字图形，由于人类囊胚更加脆弱，推测囊 胚可以分割成几个部分或内细胞团可以发生分裂，随后分别 黏附在滋养细胞的不同部位，导致单卵多胎妊娠。囊胚的透 明带人为开口使胚胎可能避开本身固有的透明带溶解机制， 而选择从已经存在的开口处逸出。辅助孵出后，Mzr增加 有两个可能的原因：一是透明带上的小开口，尤其是透明带 切割，使胚胎孵出时起到机械性的限制作用，可能卡住正在 孵出中的囊胚成“8”字形，囊胚的再分裂导致MzII；二是人 类胚胎卵裂球早期阶段联系松散，提前孵出使得卵裂球可以 从“大”孔中丢失，形成另一个完全相同的胚胎HJ。但缺乏 系统回顾资料来评估辅助孵出对M砑的影响。 囊胚移植可能增加单卵多胎的发生率，有资料表明。延 长培养时间和囊胚移植使MzT增加，但尚不清楚囊胚移植 是否与单卵三胎发生有关。人类序贯培养获得的囊胚移植 后MzI．发生率显著高于第3天移植，而共同培养获得的囊 胚妊娠中无Mzr发生。推测，序贯培养的囊胚发生了与凋 亡相关的内细胞团重铸异常而增加Mzr；另外，体外培养时 间的延长可能使“过度”生长的内细胞团形成了单卵双 剧引。序贯培养基中高水平葡萄糖和含硫氨基酸的缺乏或 不足，可能使种植前胚胎功能发生改变而引起凋亡，使内细 胞团发生重铸和分裂导致Mzr；而共同培养不仅提供了序贯 培养中缺少的自由基清道夫，而且存在抑制胚胎凋亡作用的 生长因子或细胞因子，因此，ⅣF后发生MzT与培养条件而 非培养时间有关№J。 总之，ART过程中尚未发现存在单个危险因素或步骤 与单卵多胎发生有肯定的联系。移植多个胚胎使A1订后的 多卵多胎发生率升高同时，本身也可能增加了单卵多胎，因 此，应提倡移植单个胚胎以减少ART后单卵多胎的发生。 3．含单卵多胎的高序多胎处理：高序多胎围产儿病死 率、患病率以及孕妇的并发症增加，在单绒毛膜多胎妊娠中， 由于血管吻合使妊娠过程更复杂，妊娠结局更加不良。在 ART中最有效的控制多卵多胎发生的手段是减少移植的胚 胎数。由于ART过程中单卵多胎的机制尚未明确，因此尚无 有效措施预防单卵多胎的发生。对多胎妊娠孕妇行减胎术。 可降低流产率和围产儿病死率，改善多胎妊娠的结局，但对 含单卵多胎的高序多胎的减胎则较为复杂。^thana8iadi8 等¨1研究发现，与同期不含单卵多胎的多胎妊娠的减胎术相 比，含单卵多胎的减胎术后妊娠结局相似，但与减胎手术相 关的并发症显著增加。而由减胎经验丰富的医师进行含单 卵多胎的减胎手术，术后妊娠丢失率低，围产儿的危险性也 相应降低。由于单卵多胎在极早期即有血管吻合形成，应用 注射氯化钾等药物减胎可导致所有单卵多胎胎儿的丧失，在 需要保留1—2个单卵多胎胎儿时应避免使用，而采用其他 的方法如脐带结扎、脐带电凝等，可降低双胎输血综合征相 关的围产儿并发症¨⋯。 本例患者在超促排卵后行ICSI，移植2个卵裂期胚胎获 四胎妊娠，其中一个为单绒毛膜三羊膜囊三胎。可能与超排 卵和ICsI过程中对卵泡的透明带操作有关。在采用机械联 合胚芽抽吸减胎术后，当减灭单卵三胎中2个胚胎后，可能 由于单卵多胎胎盘特殊的血液供应关系，保留的三胎胎儿中 的1个胎儿，随后也死亡，最终获得单胎妊娠。 参考文献 [1]Hen∞邶，MilkiAA，westphalLM． M∞∞h耐帆ic仃】．plet g髓taliorIafI口in“nof舐lizati叩u8ingdonor00cyt髓：c嘲抛port 衄dmvieW．F酬IilSteIil。2005。83：742．748． [2]Abusheil‘BN，saum0，sh蚰mV，etaLM∞o纠刚cmi肌ing锄d ⅣF／ICSltreatmnt：ar印lotofllc蝴蚰drevi删0ftl地 merat魄HumReprodUpdale。2000。6：396—403． [3]steinm蚰G．M∞h蛆i衄0ftwi加jIlgⅥ．G伽硝cs衄dnle etiol0舒0fm∞0zy90tictwinIIi】【Igininv‰fertdizati∞．JReprod Med，2003，48：583．590． [4]She朗1℃。Ch饥sR。^Ⅱ腿。eIaL H∞imedbhstome地 如u∞而lgchelnicauy勰sistedh砒chingmayr髓Ldlinmonozygotic t试n&Ft吐ilStem，200l。75：442444． [5]Milki从，J岫sH。HinckleyMD，etaLhIcidBn∞0fmmI∞y翌otic 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