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抗菌药物临床应用指导原则(1)——抗菌药物临床应用的基本原则.pdf

抗菌药物临床应用指导原则(1)——抗菌药物临床应用的基本原则

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2011-02-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《抗菌药物临床应用指导原则(1)——抗菌药物临床应用的基本原则pdf》,可适用于自然科学领域

《中国植床医生》年第卷第期(忌)’..¨l⋯l⋯⋯l⋯l‘IIIil。IIil¨hIIi。IIi“IIIi。IIpi“IIii⋯IIil¨t·¨¨l⋯III。¨IIi·‘l⋯抗菌药物临床应用指导原则一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面:①有无指征应用抗菌药物②选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则.诊断为细茵性感染者方有指征应用抗茵药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物由真菌、结核分枝杆菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据诊断不能成立者以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。.尽早查明感染病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗茵药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本立即送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案。.按照药物的抗茵作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点按临床适应证正确选用抗菌药物。.抗茵药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗茵药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。..品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。..给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)而治疗单纯性下尿路感染时由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。..给药途径...轻症感染可接受口服给药者应选用口服吸收完全的抗菌药物不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药以确保药效病情好转能口服时应及早转为口服给药。...抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后很少被吸收在感染部位不能达到有效浓度反易引起过敏反应或导致耐药菌产生因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物呵同时鞘内给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。..给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效杀灭感染灶病原菌应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他B内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者应日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可日给药次(重症感染者例外)。..疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后~小时特殊情况妥善处理。但是败血症、感染性心内膜炎、化脓I生脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈并防止复发。..抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药:①原菌尚未查明的严重感染包括免疫缺陷者的严重感染②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染种或种以上病原菌感维普资讯http:wwwcqvipcom·”...¨.一’”wil..·’.。’.¨.’..‘一’iv,,hi’llN’’一’。’’’’’’一”染③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染④需长程治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病、深部真菌病⑤由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者的剂量可适当减少从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合如青霉素类、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用种药物联合种及种以上药物联合仅适用于个别情况如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物预防性应用的基本原则.内科及儿科预防用药..用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效如目的在于防止任何细菌入侵则往往无效。..预防在一段时间内发生的感染可能有效长期预防用药常不能达到目的。..患者原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)。预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者宜严密观察其病情一旦出现感染征兆时在送检有关标本作培养同时首先给予经验治疗。..通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。.外科手术预防用药..外科手术预防用药目的预防手术后切口感染以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。..外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防用抗菌药物。...清洁手术:手术野为人体无菌部位局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染通常不需预防用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、时问长、污染机会增加②手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术、眼内手术等③异物植人手术如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等④高龄或免疫缺陷者等高危人群。...清洁一污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群手术时可能污染手术野引致感染故(患)(中国临床医生)年第卷第期·’.’.··’..¨.’·’t’’I·’’¨一¨·’’..’...一t。¨¨。。”’⋯’’”’⋯’·。l‘。’’。’ln,~'nll’’¨l¨’此类手术需预防用抗菌药物。...污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用不属预防应用范畴。...外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法:接受清洁手术者在术前.~小时内给药或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时问超过小时或失血量大(>m)可手术中给予第剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时总的预防用药时间不超过小时个别情况可延长至小时。手术时间较短(<小时)的清洁手术术前用药次即可。接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为小时必要时延长至小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则.肾功能减退患者抗菌药物的应用(表)..基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出而某些抗菌药物具有肾毒性肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。...尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有应用指征时必须调整给药方案。...根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。...根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。..抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。...主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者维持原治疗量或剂量略减。...主要经肾排泄药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物肾功能减退者可应用但维普资讯http:wwwcqvipcom《中国临床医生》年第卷弟期(忘)’...I’t‘.。.‘l⋯·⋯·。·’·|...·‘·“l¨·。I.¨.·“·’¨.··..剂量需适当调整。...肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者如确有指征使用该类药物时需进行血药浓度监测据以调整给药方案达到个体化给药也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药疗程中需严密监测患者肾功能。.肝功能减退患者抗菌药物的应用(表)肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代鲋过程复杂不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明根据现有资料肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。..主要由肝脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少但并无明显毒性反应发生肝病时仍可正常应用但需谨慎必要时减量给药治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。..药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢肝功能减退时清除减少并可导致毒性反应的发生肝功能减退患者』、避免使用此类药物氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。..药物经月十、肾两途径清除肝功能减退者药物清除减少血药浓度升高同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显但药物本身的毒性不大。严重肝病患者尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。..药物主要由肾排泄肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。.老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变免疫功能也减退一旦罹患感染在应用抗菌药物时需注意以下事项。..老年人肾功能呈生理性减退按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时由于药物自肾排出减少导致在体内积蓄血药浓度增高容易有药物不良反应的发生。因此老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的/~/。青霉素类、头孢菌素类和其他B内酰胺类的大多数品种即属此类情况。..老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类为常用药物毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用有明确应用指征时在严密观察下慎用同时应进行血药浓度监测据此调整剂量使给药方案个体化以达到用药安全、有效的目的。.新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重I一’.’⋯|.⋯’.|’⋯|l|.⋯’¨..I’q⋯|.*’.⋯。‘’’‘’·’·t’’.·一⋯’要器官尚未完全发育成熟在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。..新生儿期肝、肾均未发育成熟肝酶的分泌不足或缺乏肾清除功能较差因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时必须进行血药浓度监测据此调整给药方案个体化给药以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者不可选用上述药物。..新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(表)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。..新生儿期由于肾功能尚不完善主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类药物需减量应用以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。..新生儿的体重和组织器官日益成熟抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。.小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点:..氨基糖苷类抗生素该类药物有明显耳、肾毒性小儿患者应尽量避免应用。l床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测根据其结果个体化给药。..万古霉素和去甲万古霉素该类药也有一定肾、耳毒性zJ,JL患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应并应进行血药浓度监测个体化给药。..四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于岁以下zJ,JL。..喹诺酮类抗茵药由于对骨骼发育可能产生的不良影响该类药物避免用于岁以下未成年人。.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用..妊娠期患者抗菌药物的应用(表)妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。...对胎儿有致畸或明显毒性作用者如四环素类、喹诺酮类等妊娠期避免应用。...对母体和胎儿均有毒性作用者如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等妊娠期避免应用确有应用指征时须在血药浓度监测下使用以保证用药安全有效。...药毒性低对胎儿及母体均无明显影响也无致畸作用者妊娠期感染时可选用。青霉素类、头维普资讯http:wwwcqvipcom(忌)<中国括床匿生》年第舂第期I●●I’'‘I。mlIII#IIIIIII孢菌素类等B内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及x类可供药物选用时参考(表)。..哺乳期患者抗茵药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后药物可自乳汁分泌通常母乳中药物含量不高不超过哺乳期患者每日用药量的%少数药物乳汁中分泌量较高如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲嗯唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等P内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何均存在X,t~LJL潜在的影响并可能出现不良反应如氨基糖苷类抗生素可导致~L)L听力减退氯霉素可致乳儿骨髓抑制磺胺甲唑等可致核黄疸、溶血性贫血四环素类可致乳齿黄染青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时均宜暂停哺乳。表肾功能减退感染患者抗菌药物的应用注:需进行血药浓度监测或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。表肝功能减退感染患者抗菌药物的应用表新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素磺胺药喹诺酮类四环素类氨基糖苷类万古霉素磺胺药及呋喃类灰婴综合征脑性核黄疸软骨损害(动物)齿及骨骼发育不良牙齿黄染肾、耳毒性肾、耳毒性溶血性贫血肝酶不足氯霉素与其结合减少肾排泄功能差使血游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾清除能力差药物浓度个体差异大致血药浓度升高同氨基糖苷类新毕JIl细胸申镍葡持糖一一醛酶肼台酶维普资讯http:wwwcqvipcom(中国临床医生》年摹畚摹期(忌)I.I.’|.¨I·。“I¨t。I¨·。.¨I.¨I’。l⋯一。¨¨I‘|l¨t‘‘‘‘。‘‘一’‘I。I··’‘‘¨一¨‘’I。¨I¨|l¨I·。¨I¨‘‘|l¨’”III’‘‘‘I’。”III’ll¨··I’I⋯。’。⋯I’lJ’III’¨I’I。II’【¨I·’‘llI’I‘⋯I一l‘I·”II一表抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类注:()妊娠期感染时用药可参考表中分类以及用药后患者的受益程度及可能的风险充分权衡后决定。A类:妊娠期患者可安全使用B类:有明确指征时慎用c类:在确有应用指征时充分权衡利弊决定是否选用D类:避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用x类:禁用。()妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测据以调整给药方案摘自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》欢迎选购人民卫生出版社新书胃肠外科手术学.微创神经外科学.口腔科学新进展.o介人心脏病学(翻译版).中华眼科学(二版)(中下).育儿百科新编O.o中医大词典(二版).临床骨科学(二版)(上下).临床药物治疗学(三版).临床麻醉学(翻译版).乡村医生手册(六版).中国卫生年鉴().中华妇产科学(二版)(上下).针灸女性穴位挂图.o心脏病学实践一规范化治疗.o中国营养科学全书(上下册).奈特人体胚胎学彩色图谱(翻译版).颅脑肿瘤外科学.小儿内科学.妇产科检验诊断学.o汉英医学大词典(大开).骨关节炎.国家非处方药手册(二版).临床实用药物手册.o新编儿科药物学(二版).临床肺功能.o器官移植术与组织移植术麻醉学.实用传染病学(三版).口腔颌面部肿瘤学.肝脏移植图谱(翻译版).感染性疾病中成药应用手册l.o感染病学.尿道外科学(二版).少见病的麻醉.o痔病O.o妇科悬吊式腹腔镜手术.o临床葡萄膜炎.腰椎间盘突出症(第三版).骨坏死.中西医结合血栓病学.o汉英医学大词典(第二版).眼科手术学一理论与实践(翻译版).中医藏象学(二版).o实用针灸手法学.o《国家执业药师资格考试应试指导》(共册).助听器.o实用急性中毒全书.临床超声影像学.外科学原理与实践(上、下).血液病学(上、下).实用妇产科药物治疗学(二版).心脏病学实践一新进展与临床案例.o眼表疾病学.o现代中医脉诊学.o相约健康社区行巡讲精粹(首席专家谈)册.呼吸治疗的基础与临床中西医结合急症诊治现代麻醉学(三版)实用妇产科学(二版)妇产科手术学(三版)医院管理学(上中下)合理用药(四版)泌尿系统影像诊断学中华临床药物学(上、下)临床常见非合理用药(第三版)王琦临床医学丛书(上、下)神经外科手术学(上、下)现代中医肾脏病学韦加宁手外科手术图谱腹部肿瘤学哈里森内科学(翻译版)(上、下第l版)实用肿瘤内科学内分泌疾病影像学诊断新编药物学(版).ollO.o.o..oo.o.o.o.oll.ol.o.olo.ol.o...o.o.o最新版VCD子宫脱垂手术.o覆盖义齿.o髋关节置换术.o激光治疗静脉曲张.o偏瘫的康复.o小儿急性白血病.o宫内节育器.o呼吸道及食管异物.o皮肤科疾病的中医治疗.o先天髋脱位.o隐睾的诊断与治疗.o蚊.oHLA的检测.o医学电子显微镜技术.o头部解剖.o皮肤性病的症状及诊断.o新生儿常用诊疗操作技术.o可摘局部义齿.o骨盆骨折.o子宫颈癌.o神绛系统检查法一颅神经检查.o肾损伤.o松牙同定术.o活动矫治器.o围手术期病人的护理.o超声诊断在妇女不孕症的应用.o子宫脱垂.o流式细胞技术.o眼内翻矫正术.o感音神经性耳聋的诊断和治疗.o烧伤病人的护理.o方丝弓矫治器.o小儿过敏性紫癜.o胃部分切除术.o下肢解剖.o慢性鼻炎鼻窦炎的手术治疗.o电泳与离心.o股骨颈骨折.o(下转第页)维普资讯http:wwwcqvipcom

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