《2004严重感染和感染性休克治疗指南》

中国危重病急救医学 芏 旦笙 !堂笙 塑 i 竺 ! ： ： ： · !： !： 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(8) 儿科严重感染的治疗 刘玲 刘文革 邱海波(编译) · 67· · 标 ；tt与 指 南 · 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征。近年来，抗感染和 器官功能支持技术虽然取得了长足的进步，但严重感染发病率和病死率仍居高不下。面对严重感染和感染性 休克的严峻形势，在拯救全身性感染运动(SSC，2002年 1O月由欧洲危重病医学会和国际感染论坛发起)的 倡导下，来自11个国 示组织的专家以循证医学为基础制订了《成人和儿科重症感染治疗指南》，旨在改善严 重感染和感染性休克患者的预后。 儿童无论是在生理或病理生理方面都与成人存在较大的差异，在严重感染和感染性休克的治疗上也有 其特殊性，SSC将《儿科重症感染治疗指南》 单 名单名单延期单出门单老板名单 独列出。由于儿科领域关于严重感染和感染性休克的研究相 对缺乏，因此，指南中的一些推荐 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 没有高水平的证据支持，仅为专家建议，甚至还有一些存在争议。现详 细阐述《儿科重症感染治疗指南》的依据和相关思考，仅供参考。 1 机械通气 1．1 严重感染的婴儿和新生儿，其肺功能残气量减少，可能需要早期气管插管进行机械通气。气管插管及机 械通气的时机应在患儿发生失代偿性休克或严重的低氧血症前。对于严重感染患儿，首先应常规给予高流量 吸氧，如经过 40 ml／kg的液体复苏后休克仍不能纠正，应考虑选择气管插管进行机械通气。当颅内压升高、 组织缺氧或低血压等导致患儿意识情况恶化，格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分时，应紧急气管插管进行机械 通气。值得注意的是，长期高浓度吸氧可能导致早产儿视网膜病变，应避免早产儿氧中毒。 1．2 紧急气管插管可首选阿托品、硫喷妥钠和氯化琥珀胆碱进行镇静和肌肉松弛(肌松)。镇静肌松剂大多 具有扩张血管或降低交感神经兴奋性的作用，可能会导致血压进一步下降，使休克加重。此时，可快速输注一 定量的胶体或正性肌力药，防止血压下降导致心血管系统功能衰竭。 1．3 机械通气的模式可根据患儿的具体情况进行选择。肺保护性通气策略 已成功地应用于成人，对儿童也 同样适用 2 液体复苏 2．1 积极的液体(晶体或胶体)复苏是影响感染性休克患儿生存的关键。Carcillo等(美国)1991年将 34例 感染性休克患儿随机分成3组，在休克的第1 h内分别cX<20、2O～40和>40 ml／kg的液体量进行复苏。结 果>40 ml／kg组患儿生存率为89 ，明显高于其他两组(43 和36 )，急性呼吸窘迫综合征和心源性肺水 肿的发生率没有差异。说明积极的液体复苏可提高感染性休克患儿的生存率，并不增加急性呼吸窘迫综合征 和心源性肺水肿的发生率。因此，感染性休克患儿应在休克早期积极进行大量的液体复苏。 2．2 严重感染明确后应尽早液体复苏。在最初5～10 rain内给予20 mg／kg负荷剂量，然后根据监测的心排 血量、心率、尿量、毛细血管再充盈情况以及意识水平调整输液速度。儿童发生严重感染时常存在大量液体不 足，早期复苏的液体量常常需要40～60 ml／kg或更多。儿童血压通常低于成人，并且可以通过血管收缩和增 加心率来代偿，阻止血压进一步下降。因此，血压本身并不是充分液体复苏的判别指征。然而，一旦出现低血 压，可能很快发生心血管系统功能衰竭。肝肿大提示容量负荷过度，可作为判别充分液体复苏的有效指征。 2·3 液体复苏可选择晶体液或胶体液。目前尚没有大规模双盲对照研究论证二者在儿童液体复苏时的差 异。Ngo等(越南)2001年对 230例登革热休克患儿进行的随机对照研究显示，应用右旋糖酐、白明胶、乳酸 林格液或生理盐水液体复苏后，所有儿童均存活；但是采用乳酸林格液复苏的儿童休克复苏时间>1 h者占 ： ! 里高于其他3种液体(5．4 ～7．1 9／6)；同时乳酸林格液组中脉压差恢复时间>1 h的患儿明显高 作者单位；210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科 作者简介：刘玲(1977一)，女(汉族)，山东省沂南人，医师。 维普资讯 http://www.cqvip.com ·68· 中国危重病急救医学2005生 旦笙 ：鲞 !【】 ! ! ： !! ! · ! ： ! I_ ：： ： 于白明胶组。胶体的分布容积比晶体小，能比晶体更有效地保持正常脉压差，因此推荐脉压差减小的患g-／g 用胶体液 。 早期积极的液体复苏能否顺利实施，依赖于复苏血管通路的建立。儿童建立液体复苏的血管通路比成人 更为困难，为此美国心脏病协会制订了在紧急情况下建立血管内通路以进行小儿高级生命支持(PALS)的 指南。指南中提及的建立血管通路的方法包括股静脉置管、大隐静脉切开以及经皮静脉穿刺失败后可考虑的 骨髓内输液等。目前尚没有一种技术可以完全满足快速开放静脉通路的需要．因此．当一种技术失败后，应尽 快采用其他方法建立血管通路，争取早期液体复苏。 3 升压药或强心剂的应用(需在充分液体复苏后应用) 儿童严重感染的血流动力学改变通常有低排高阻、高排低阻和低排低阻 3种类型。充分液体复苏仍不能 纠正休克时，需根据休克的血流动力学特点选择强心剂或同时联用血管收缩和舒张剂。临床表现的变化对血 管活性药物的选择有指导作用。液体复苏无效并出现顽固性低血压时应首选多巴按；应用多巴l}安后休克仍不 能纠正时可选用肾上腺素或去甲肾上腺素；伴有低心排时选用多巴酚丁帻往往会获得较好的疗效。 血管扩张剂可用于经液体复苏和强心治疗后血流动力学仍不稳定．且外周阻力高的休克儿童。Ceneviva 等(美国)1998年对 50例经液体复苏后休克仍不能纠正的患儿研究显示，29例存在低心排。对强心剂有效； 但在 48 h后有 2O例血流动力学仍不稳定，需要应用血管扩张剂以降低外周血管阻力，增加心排血量并逆转 休克。硝酸酯类血管扩张剂如硝普钠和硝酸甘油半衰期短，可作为有肾上腺素抵抗低排高阻型儿童休克的一 线 用药。 吸入一氧化氯可扩张肺血管，Robert等(美国)1997年的研究证实，吸入一氧化氯可明显改善新生儿肺 动脉高压综合征患儿的氧合，并减少体外氧合膜肺的使用(4o 比 71 )。如患儿在应用肾上腺素与一氧化 氯治疗后，血流动力学仍表现为低排高阻，应考虑用磷酸二酯酶抑制剂(米力农、氨力农)强心治疗。己酮可可 碱能明显抑制白细胞的趋化和激活，对肿瘤坏死因子等细胞因子的表达有明显抑制效应，可能对严重感染治 疗有利。虽然 I auterbach等(波兰)1999年对 1O0例严重感染早产儿进行随机对照研究显示，己酮可可碱 5 mg·kg ·h 每天连续使用6 h，连用6 d，可明显降低病死率(16．0 比 2．5 )。但 目前对 己酮可可碱的 应用仍有争议。 4 激 素 对儿茶酚Jj安抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全的儿童应采用氢化可的松治疗。肾上腺功能不全的 高危患者包括重症感染性休克和紫癜患者，慢性疾病应用激素治疗的患者，垂体或肾上腺功能障碍的患者。 尽管没有严格的定义，但儿茶酚胺抵抗的感染性休克患者中随机的皮质醇水平低于 496 nmol／i (18 g／d1) 被认为是肾上腺功能不全的标志。此外，促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后3o～60 min内皮质醇上升< 248 nmol／I (9 ffg／d1)可考虑存在肾上腺皮质功能不全。激素对儿童感染性休克的作用目前还没有一致的意 见，两项随机对照研究均采用“休克剂量”的氢化可的松(25倍的冲击剂量)治疗登革热患儿，而治疗结果却 截然不同。Min的研究显示，应用氢化可的松治疗后患儿病死率明显降低(18．7 比 44．0 )，而 Sumarmo 的研究认为，应用氢化可的松治疗对患儿生存没有影响。 激素应用的最佳剂量目前尚未统一。推荐剂量从应激范围的 1～2 mg／kg(基于临床肾上腺功能不全的 诊断)到休克经验性治疗的 50 mg／kg不等，；中击之后都以原剂量 24 h内维持给药。 5 治疗终点 判断患儿达到治疗终点的指征：毛细血管充盈时间<2 s，脉搏正常，脉搏和心率一致，四肢温暖，尿量> 1 ml·kg ·h ，意识清晰，乳酸水平下降，碱缺失改善，上腔静脉或混合静脉血氧饱和度>O．70。可根据上 述指征综合判断终止治疗的时机。与混合静脉血氧饱和度相比，以动静脉血氧含量差作为评估全身性低氧血 症(如紫绀型充血性心脏疾病或重症肺疾病)患儿心排血量的指标更为合适。 血压受多种因素影响，其本身不是判断治疗终点的可靠依据。心脏最佳前负荷对应最佳心脏指数，如使 用肺动脉导管，则以3．3 I ·min ·rn <心脏指数<6．0 I ·min ·m 、且灌注正常作为治疗终点 。 6 治疗方法 流程图 1展示了儿童感染性休克的治疗方法和要点。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国危重病急救医学200 2旦箜 鲞箜 塑 尘 ! ． ! ： ! !： 液体复苏 0 min I意识到精神状态变差和组织低灌注 I 5 min i依据PALS指南保持气道通畅并建立血管通路『 ————————————— — — — — 一 l静咏注射20 ml／kg等渗生理盐水或60 ml／kgl l以上负荷剂量的胶体，纠正低血糖和低血钙 进入J【J科重症 监护治疗病房 (PlCU)观察 液体复苏难以纠正、多巴胺／多巴酚丁胺抵抗型休克 I腺素治疗暖休克，使得与年龄相应的平均动脉压与 J中心静脉压达到正常、静脉血氧饱和度DO．70 肾上腺素抵抗型休克 存在肾上腺功能_，f 命的危险因素? 无肾上腺功能不全的危险因素 正常血压 低血压 冷休克 冷休克 静脉血氧饱和度<0．70 静脉血氧饱和度<0． I I 给予容量负荷试验的同时增 滴定容量复苏和 加血管扩张剂的用量或应用 肾上腺素用量 Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂 j 一 ～ ～ 一 - - - ～ — — ～ 一 f 一 一 一 顽固的肾上腺素抵抗型休克 70 低血压 暖休克 铮 IIl1．氟饱和腹 0．70 滴定容量复苏和去 甲肾上腺素用量 开始进行心排血量和液体量的直接测定．应用强心药 、血管 收缩或舒张剂以及激素治疗，使得与年龄相应的平均动脉压 与中心静脉压达到正常 3．3 L·rain ·m <心脏指数<6．0 L·min一 ·m～。 ·69· 一 难治性休克 面 丽孺而 注： 正常的血压和组织灌注，～ 低血压、毛细血管充盈时『司异常或肢端湿冷 图 1 儿童感染性休克的治疗 7 蛋白c和活化蛋白c(APc) 3岁儿童 APC已达到成人水平，提示与成人相比，儿童补充APC浓缩物或重组 APC具有更重要意义。 Kleijn(荷兰)2003年采用APC浓缩物(200、400、600 U／kg)与安慰剂进行对照研究，显示APC浓缩物对患 者的病死率无影响，但随着APC浓缩物剂量的增加，其对感染导致的凝血功能紊乱显示出较好的疗效。目前 尚无应用重组APC进行治疗的随机研究。 8 粒一单核细胞集落刺激因子(GM—CSF) 化疗引起中性粒细胞减少所导致的感染和原发性白细胞免疫缺陷患者，应输注生长因子或白细胞。一项 随机对照研究显示，GM—CSF使用7 d可改善严重感染及中性粒细胞绝对值<1、5x10 ／I (1 5oo／ 1)新生 儿的预后。 9 深静脉血栓(DVT)的预防 大多数儿童的DVT与中心静脉导管有关。儿童多使用股静脉置管，股静脉置管时，与深静脉置管相关 的 DVT发生率达 25％左右。虽然儿童与深静脉置管相关的 DVT发生率高，但 目前尚无证据表明儿童应使 用肝素预防DVT。 1O 应激性溃疡的预防 严重感染患儿有发生应激性溃疡、消化道出血的危险。研究表明儿童胃肠道出血的发生率与成人类似。 Cha'ibou等(加拿大)1998年对综合性儿童 ICU的1 006例惠儿研究显示，103例(10．2 9／5)发生消化道出血， 16例(1．6 )出现临床严重的消化道出血(消化道 出血合并下列并发症：血红蛋白下降>20 g／L，需要输血， 低血压，多器官功能不全，需行胃或十二指肠手术，死亡)。虽然目前尚未明确消化道出血对患儿生存率的影 响，但临床严重的消化道出血患儿所需输血量、机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均明显上升。 儿童严重的消化道 出血危险因素与成人类似，包括凝血疾病与机械通气。除此之外，Cha'ibou等研究认 为，儿童死亡危险评分≥1O分也是临床严重消化道 出血的独立危险因素。目前没有研究探讨儿童应激性溃 囹 一 避 维普资讯 http://www.cqvip.com · 70· 中国危重病急救医学2 至 旦笠 !鲞 !! ! ： ! ． i： ： !· · 疡的预防疗效。儿童应激性溃疡的预防通常在机械通气时应用，一般使用H?受体阻滞剂，但疗效不明确。 ll 肾脏替代治疗 临床上对于无尿或严重少尿以及液体负荷过高的儿童，可以使用持续静一静脉血液滤过，但尚缺乏大样 本随机对照试验支持。 12 血糖控制 对静脉41、液依赖的婴儿通常易于并发低血糖，推荐以 4～6 mg·kg ·min_1的速度41、充葡萄糖，或质 量分数为 10％的葡萄糖加入质量分数为0．45 的NaC1持续静脉输入。尚无对儿童使用胰岛素严格控制血 糖效果的研究探讨，如患儿存在低血糖的危险，应不断监测血糖。 13 镇静或镇痛 机械通气的儿童需要采用合适的镇静剂和止痛剂，但目前尚无任何研究数据支持应用某种特定药物或 遵循某种用药规定是合适的。 14 血制品 目前尚缺乏有关儿童应用血制品的研究，但对于严重感染和感染性休克的儿童。应将血红蛋白浓度维持 在该年龄段的正常值范围 1()()g／I (>10 gg／d1)。 15 静脉内应用免疫球蛋白(IVIG) 包括 27篇随机研究的荟革 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 显示，多克隆 IVIG可降低严重感染和感染性休克患儿的病死率，并有 望成为治疗严重感染和感染性休克的一种佐药。然而，儿童中开展的所有试验都是小规模的，所有证据的总 和还不足以支持 IVIG疗效。单克隆的IVIG辅佐性治疗仍在试验阶段。 16 ECM o ECMO是一种复杂的技术，即应用改良的心一肺循环机器为患儿提供暂时的心、肺功能支持。ECMO已 经被用于儿童感染性休克的治疗，但其作用机制还不是很清楚。新生儿中，由严重感染导致的顽固性休克或 呼吸衰竭的存活率为8O ，儿童为5O 。Goldman等(英国)1997年分析了ECMO对 12例脑膜炎球菌感染 患者的疗效，其中存活 8例，平均随访 1年(4个月～4年)，6例患者仍处于健康状态。 通过长期随访发现，严重感染儿童应用 ECMO的疗效与未感染儿童相似，但严重感染儿童应用ECMo 的并发症可能增加。一项对655例(其中存在严重感染者76例)应用ECMO患儿的研究显示，存在严重感染 的患儿 ECMO并发症的发生率明显高于其他患儿，这些并发症包括：癫病发作，其他神经系统并发症以及其 他部位的感染。该研究还指出，严重感染并不是影响ECMO患儿生存的独立危险因素，因此严重感染儿童同 样可应用ECMO进行心、肺功能支持。 (续完) (收稿日期：2004—09—1 6 修回日期：2005—01—28) (本文编辑：李银平) · 读 者 ·作 者 ·编 者 · 告读者：《中国危重病急救医学》杂志英文摘要写作 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 投《中国危重病急救医学》文章的作者写作英文摘要时请按照如下要求： 1 总体要求：中英文摘要一致，英文摘要可略详于中文摘要。英文摘要实词以250个左右为宜。 2 文 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ：①文题为短语形式，可以为疑问句，但不能是陈述句和否定句。②用词宜少，以1o～1 5个词为宜。③少用或不用冠词。 ④尽量避免多个“of”连用。 3 作者姓名及单位：①用汉语拼音写出全部作者的姓名。②翻译全部作者的作者单位，按照科室，医院，单位所在市 、邮编、所 在省，China的顺序书写。有通讯作者时要以“Corresponding author：”开头，译出通讯作者姓名，单位，单位所在市、邮编 、所 在省，China。 4 ~ti3C：①采用报道性文摘，按照“Objective”、“Methods”、“Results”、“Conclusion”撰写英文摘要。其中，“Objective"要使用 “To”开头的不定式短语形式，而“Methods”、“Results”和“Conclusion”均使用陈述句形式。尽量使用短句子 。 ②不使用第一 人称“I”、“we”等。⑧“Methods”、“Results”用过去时，“Conclusion”用一般现在时。④英文缩写第一次出现时要注明英文全 称，其后括号内注明缩写，如interleukin一8(IL一8)。⑤中药材译名用英文。中成药、方剂的名称：药名用汉语拼音，剂型用 英文，并在英文后用括号加注中文，例如：Shenmai injection(参麦注射液)。⑥中医证型的英译文后以括号注明中文 ，例如： deficiency both of Yin and Yang(阴阳两虚)。 5 关键词 ：中英文一致，不能使用英文缩写。 维普资讯 http://www.cqvip.com