97年 1月號2
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5.5.5.5.5. 住院後期、出院及出院後的照顧
A. 內科治療及藥物的使用
建議
Class I
1. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞,其
未實行冠狀動脈重建手術,或有不成功的
冠狀動脈重建手術,或冠狀動脈重建手術
後仍有持續的症狀的病人,在住院中用來
控制心肌缺血的藥物於出院後仍需使用。
提高或降低藥物劑量也許是需要的。(證
據: level C)
2. 所有不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞
之後應該要給予舌下或噴霧式硝化甘油。
(證據: level C)
3. 出院之前,不穩定心絞痛 /非 ST段升高心
肌梗塞的病人應該要告知有關心肌缺氧惡
化或心肌梗塞的症狀,並指示這類症狀發
生時該如何及何時該尋求急診的幫忙。(證
據: level C)
4. 出院之前,不穩定心絞痛 /非 ST段升高心
肌梗塞之後的病人或委派的看護需及早教
導說明藥品的種類、目的、頻率及副作用。
(證據: level C)
5. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞之後
的病人,如心絞痛持續超過二或三分鐘時,
應停止肢體的活動或遠離任何壓力的來源。
如果胸口痛無法立即的緩解,病人應該舌
下服用一個單位劑量的硝化甘油。如果在
一個單位劑量硝化甘油五分鐘後,胸悶仍
然未改善或惡化,應建議病人或家屬立即
呼叫 119。在救護車來之前,額外的硝化
甘油(兩次給予間相隔五分鐘)可於躺下
或坐著再次給予。(證據: level C)
6. 心絞痛的型態或嚴重度改變,如惡化的心
肌缺氧(痛變得更頻繁或更劇烈,或輕微
的肢體活動就引起,或休息時就會痛),
病人應該立即連絡他或她的主治醫師,尋
求進一步的治療或檢查。(證據:level C)
B. 長期內科治療及二次預防
I. 抗血小板治療
Class I
1. 用內科方式治療且無血管支架置入的不穩
定心絞痛 / 非 S T 段升高心肌梗塞病人,
2007 ACC/AHA:
不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞處理指引
Part VI-III
劉俊傑醫師 翻譯整理
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aspirin(每天 75到 162毫克)需無限期的
使用。(證據:level A) Clopidogrel(每天
75毫克)至少使用一個月且理想上應使用
至一年。(證據: level B)
2. 用非塗藥支架治療的不穩定心絞痛 /非 ST
段升高心肌梗塞病人 , 每天 162到 325毫克
aspirin 需至少用一個月以上。(證據:level
B)之後持續每天使用 75到 162毫克;每
天 75毫克 clopidogrel 應至少用一個月以上
且理想應繼續使用達到一年(如病患有增
加出血的機會,應至少給予二個禮拜以
上)。(證據: level B)
3. 用塗藥支架治療的不穩定心絞痛 /非 ST段
升高心肌梗塞病人,每天 162到 325毫克
aspirin, sirolimus-eluting stent (Cypher) 至
少用三個月以上, paclitaxel-eluting stent
(TAXUS) 至少用六個月以上,之後持續
每天使用 75到 162毫克。(證據:level B)
每天 75毫克 clopidogrel 於所有的塗藥支
架上應至少用十二個月以上。(證據:level
B)
4. 每天 75毫克 clopidogrel(建議劑量)或
ticlopidine (如沒有不適應症),如果 aspirin
有不適應症或因過敏或腸胃道無法耐受,
應於不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞
恢復期時給予(但應給予腸胃道保護劑,
如質離子阻斷劑)。(證據: level A)
Class IIa
不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病
人,如主治醫師考量出血的危險性,每天 162
到 325毫克最低劑量的 aspirin是合理的。(證
據: level C)
Class III
Dipyridamole因為未證明其有效性,不建
議作為不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞
後病人的抗血小板治療。(證據: level A)
II. 乙型阻斷劑(Beta blockers)
Class I
1. Beta blockers,除非有不適應症,理應用
於所有不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗
塞病人(對那些低危險度的病人,請見以
下 Class IIa的建議)。(證據: level B)
2. 病人從不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗
塞恢復時,如有中度或重度左心室衰竭應
接受 beta blockers 的治療,並且慢慢地調
高劑量。(證據: level B)
Class IIa
如沒有絕對不適應症, beta blockers可
合理用於低度危險的病人(如正常的左心室
功能,經血管重建術之後,沒有高度危險特
徵者)於不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗
塞恢復時。(證據: level B)
III.腎素 -血管加壓素 -睪固酮抑制系統
( INHIBITION OF THE RENIN-AN-
G I O T E N S I N - A L D O S T E R O N E
SYSTEM)
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Class I
1. 如沒有不適應症, ACEI需持續給予於不
穩定心絞痛 / 非 S T 段升高心肌梗塞恢復
時,合併心衰竭、左心室功能異常(射出
率小於 40%)、高血壓、或糖尿病的病人。
(證據: level A)
2. 如對 ACEI有不耐受性和臨床上或放射科
檢查有心衰竭證據且左心室射出率小於
40%,出院時 ARB (angiotensin receptor
blocker)應給予不穩定心絞痛 /非 ST段升
高心肌梗塞的病人。(證據: level A)
3. 長期 aldosterone receptor blockade應給予不
穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞的病人
且無腎功能異常(肌肝酸清除率應大於 30
cc/min)或高血鉀(鉀離子應小於等於 5
mEq/dL),同時病人已有達到治療劑量的
ACEI,左心室射出率小於 40%,且有症狀
的心衰竭或糖尿病。(證據: level A)
Class IIa
1. 如沒有不適應症, ACEI可合理用於不穩
定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞恢復的病
人,其無左心室功能異常、高血壓、或糖
尿病。(證據: level A)
2. ACEI可合理用於心衰竭和左心室射出率大
於 40%病人。(證據: level A)
3. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞且無
法耐受 ACEI的病人, ARB可以作為另一
個替換的選擇。有臨床症狀或放射線證據
的心衰竭和左心室射出率小於 40%需長期
治療。(證據: level B)
IV. 硝化甘油
Class I
硝化甘油建議用於治療心肌缺氧的症狀。
(證據: level C)
V.鈣離子阻斷劑
Class I
1. 當 beta blockers 無效時,鈣離子阻斷劑可
建議用於治療心肌缺氧的症狀。(證據:
level B)
2. 當 beta blockers有不適應症或造成不可接
受的副作用時,鈣離子阻斷劑可建議用於
治療心肌缺氧的症狀。(證據: level C)
VI. WARFARIN THERAPY
Class I
Warfarin與 aspirin/或 clopidogrel 併用與
增加出血機會有關,因此需詳細監測凝血功
能。(證據: level A)
VII. 血脂的治療
Class I
1. 以下的血脂建議是有幫助的:
a. 血脂的處置,包括檢測住院二十四小內
空腹的血脂數據。(證據: level C)
b. 不管病人原始的 LDL-C 和飲食習慣,
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Hydroxymethyl glutaryl-coenzyme A reduc-
tase inhibitors (statins)應於不穩定心絞
痛 /非 ST段升高心肌梗塞發病後給予,
其中包括經血管再造術之後。(證據:
level A)
c. 住院的病人,降血脂的藥物應於出院前
就應給予。(證據: level A)
d. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病
人,有升高的 LDL-C(大於或等於 100
mg/dL),降膽固醇用藥應開始或加強
達到 LDL-C小於 100 mg/dL。(證據:
level A)可合理增加劑量來達到小於 70
mg/dL。(Class IIa, 證據: level A)
e. 降低 non– HDL-C的治療選擇,包括增
強降 LDL-C的治療。(證據: level B)
f. 飲食的治療應建議於所有的病人,包括
降低攝取飽和脂肪酸(小於總熱量的
7%),膽固醇(小於 200 mg/day ), 0
克反式脂肪(Trans fat)(小於總能量的
1%)。(證據: level B)
g. 建議每天增加活動量和體重的控制。(證
據: level B)
2. 治療三酸甘油脂和 non– HDL-C是有效
的,包括以下的建議:
a. 如三酸甘油脂介於 200至 499 mg/dL,
non– HDL-C應該要小於 130 mg/dL。
(證據: level B)
b. 如三酸甘油脂大於 500mg/dL,在使用降
低 LDL治療前,可使用 fibrate或 niacin
來預防胰臟炎。使用降低三酸甘油脂治
療後,建議將 LDL-C治療至理想目標。
如果可能的話,,達到 non– HDL-C小於
130 mg/dL(如大於目標 LDL-C 30 mg dL
以上)。(證據: level C)
Class IIa
以下的降血脂策略是有幫助的:
a. 使 LDL-C降到比 70 mg/dL還低是合
理的。(證據: level A)
b. 如果基線的膽固醇介於 70到 100 mg
per/dL,使 LDL-C低於 70 mg/dL是合
理的。(證據: level B)
c. 使 non– HDL-C降到比 100 mg/dL還
低是合理的;如果三酸甘油脂介於 200
到 499 mg per/dL,建議 non– HDL-C
小於 130 mg/dL。(證據: level B)
d. 降 non–HDL-C的治療選擇(在 LDL-
C下降後)包括 niacin 或 fibrate 的治
療。
e. Nicotinic acid(niacin)和 fibric acid 衍
生物(fenofibrate, gemfibrozil)也是有
用的治療選擇(在 LDL-C下降後),
可用於治療 HDL-C小於 40 mg/dL的
病人。(證據: level B)
f. Nicotinic acid(niacin)和 fibric acid 衍
生物(fenofibrate, gemfibrozil)也是有
用的治療選擇(在 LDL-C下降後),
可用於治療三酸甘油脂大於 200 mg/
dL。(證據: level B)
g. 增加植物固醇(plant sterols或稱 stanol)
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(2g/day) 或黏纖維(viscous fiber)(大
於 10g/day)可合理降低 LDL-C。(證
據: level A)
VIII. 血壓的控制
Class I
建議根據 JNC VII 的指引作為血壓治療
的準則(如血壓小於 140/90mmHg或 小於 130/
80mmHg於病人有糖尿病或慢性腎功能不全)
(證據: level A)。額外治療和控制血壓建
議如下:
a. 病人應開始或維持生活型態的改變,
包括體重控制、增加活動量、節制飲
酒、降低鈉離子的攝取和多攝取新鮮
水果蔬菜及低脂肪的飲食。(證據:
level B)
b. 病人血壓大於或等 140/90mmHg(糖尿
病或慢性腎功能不全者大於 130/80
mmHg),應建議加上降血壓用藥,
先使用 beta blockers 或 ACEI,可再增
加其他藥物如 thiazide類利尿劑來達
到理想血壓。(證據: level A)
IX. 糖尿病
Class I
糖尿病治療包括生活型態及藥物治療,
來達到幾乎標準或小於 7%的糖化血色素。
(證據: level B) 糖尿病治療包括下列的建
議:
a. 強力的改善其他危險因子(包括增加
活動量、體重控制、血壓控制和膽固
醇治療)建議應及早開始及維持。
(證據: level B)
b. 和病人的主治醫師或內分泌醫師一起
控制病人的血糖是有幫助的。(證
據: level C)
X. 戒煙
Class I
建議戒煙,和工作或在家時避免接觸有
尼古丁的環境。繼續追蹤,轉介於特別的計
畫或藥物治療(包括尼古丁替代物),都是
有效的方法來達到戒煙的目標(包括 5 個
A: Ask(問), Advise(建議), Assess(評估),
Assist(幫助), and Arrange(安排) )。(證
據: level B)
XI. 減輕體重
Class I
減輕體重可藉由每次返診時,測量身體
質量指數或腰圍來達到。建議身體質量指數
介於 18.5到 24.9 kg/m2和 腰圍(水平測於腸
骨棘的高度)男生小於 40英寸,女生小於 35
英寸。(證據:level B) 額外的體重治療建
議如下:
a. 每次返診時,鼓勵病人用均衡的運
動、熱量攝取、固定的行為策略來維
持或降低體重,以達到身體質量指數
醫學新知
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介於 18.5到 24.9 kg/m2。(證據:level
B)
b. 如果腰圍於女性等於或大於 35英寸,
於男性等於或大於 40英寸,應開始生
活型態的調整和考慮對代謝症候群症
狀治療。(證據: level B)
c. 一開始體重減輕的目標,是降低體重
百分之十。當有成效時更減輕體重,
可藉由更多的方式來達成。(證據:
level B)
XII. 運動
Class I
1. 不穩定心絞痛 / 非 ST段升高心肌梗塞病
人之風險在於住院期間病患個人危險性的
判定。過去體能狀況或運動測試有助起始
運動計畫之擬定。(證據:Level B)
2. 運動處方因病患個人狀況調整修正。由不
穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞康復的
病人,一般應鼓勵體力活動每天持續 30至
60分鐘,最好每週有 7日(但至少五日)
溫和的有氧活動,如健走,並輔以增加每
天的活動(例如:在工作中步行,園藝,
居家工作)。(證據:Level B)
3. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病人,
應建議其接受心臟復健 /二級預防計畫,
尤其是具有多重危險因子或中度至高度危
險病人。在適當的監督規劃下,這些病人
運動的訓練是必要的。(證據:Level B)
Class IIb
運動量增加,包括每星期 2天阻力訓練
是合理的。(證據:Level C)
XIII. 病人教育
Class I
除了這些每日運動的詳細指導外,應給
予病人特殊活動的指導(如舉重、爬樓梯、
步行及家庭活動) 這些活動有些是被允許但
也有些是應該避免的。值得一提的應該是仔
細觀察其開車、重返職場和性生活的情況。
(證據:Level C)有關運動方式的具體建議
於後續在章節 VI.E探討。
XIV. 流行性感冒疫苗
Class I
建議罹患心血管疾病的病人應每年注射
流感疫苗。(證據:Level B)
XV. 憂鬱症
Class IIa
不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病
人應予以篩選並轉介治療。(證據 Level B)
XVI. 非類固醇抗發炎藥物
Class I
準備出院的同時,應加以評估病人的需
要,治療慢性肌肉骨骼不適,並採用漸進性
醫學新知
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的治療方式(見圖 21 ,在全文本指引) 。
止痛應首先使用 Acetaminophen,其次才為小
劑量的麻醉劑,或非乙醯化水楊酸鹽
(nonacetylated salicylates)。(證據:Level C)
Class IIa
如果初始治療對 Acetaminophen,小劑量
的麻醉劑,或非乙醯化水楊酸鹽反應不佳,
可使用非類固醇抗發炎藥物,如 naproxen。
(證據:Level C)
Class III
使用 Acetaminophen,小劑量的麻醉劑,
非乙醯化水楊酸鹽或非選擇性的非類固醇類
抗發炎藥物等漸進性的治療方式,可以改善
疼痛狀況的不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌
梗塞患者,不宜使用選擇性非類固醇類抗發
炎藥物及環氧合酉每 -2抑制劑緩解慢性肌肉骨
骼疼痛。(證據:Level C)
XVII. 荷爾蒙療法
Class III
1. 雌性激素或加上黃體素的荷爾蒙療法,不
應給予停經後的婦女作為不穩定心絞痛 /
非 ST段升高心肌梗塞之二級預防。(證
據:Level A)
2. 已採取荷爾蒙療法的停經婦女,若發生不
穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞,不應
再繼續荷爾蒙治療。已接受荷爾蒙療法 1
至 2年以上的婦女若希望繼續荷爾蒙治療,
應該衡量心血管疾病,乳癌(雌性激素加
黃體素)或中風(雌性激素)風險和益處。
住院病患不應繼續荷爾蒙療法。(證據:
Level B)
XVIII. 抗氧化維生素和葉酸
Class III
1.抗氧化劑維他命補充劑(如維生素 E, C
或β -胡蘿蔔素)不可作為不穩定心絞痛 /
非 ST段升高心肌梗塞的二級預防。(證
據:Level A)
2. 葉酸,不管是否含有 B6或 B12,不可作
為不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞患
者的二級預防。(證據:Level A)
C. 出院後追蹤
建議事項
Class I
1. 不穩定心絞痛 / 非 S T 段升高心肌梗塞患
者,出院後追蹤之詳細計畫,應包括用藥
衛教、減肥、運動和戒煙(如需用)。轉
介到心臟復健 / 二級預防計劃(在適當時)
並安排預約返診時間。低風險的藥物治療
的患者與血管再暢通性治療患者應在 2至
6星期回診,風險較高的病人,應於 14日
內回診。(證據:Level C)
2. 採用保守療法之不穩定心絞痛 /非 ST段升
高心肌梗塞患者,若出現不穩定心絞痛症
狀或重度慢性穩定型心絞痛(加拿大心血
管協會第三級),應接受血管再暢通性治
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療及冠狀動脈造影。(證據:Level B)
3. 不穩定心絞痛 /ST段升高心肌梗塞患者,
若無心絞痛症狀,仍應給予長期的藥物的
治療。(證據:Level B)
4. 後續照顧應該在不穩定心絞痛 /ST段升高
心肌梗塞患者與建醫療團隊成員間建立有
效的溝通,並加強長期遵守處方療法及生
活方式的改變。(證據:Level B)
醫學新知
D. 心臟復健
Class I
不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞患
者應接受心臟復健 /二級預防計劃,尤其是
多重危險因素及中度至高度危險性的病人,
這些患者或監察下的運動訓練有其必要。(證
據:Level B)
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