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運動計畫之擬定 97年 1月號2 醫學新知 5.5.5.5.5. 住院後期、出院及出院後的照顧 A. 內科治療及藥物的使用 建議 Class I 1. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞,其 未實行冠狀動脈重建手術,或有不成功的 冠狀動脈重建手術,或冠狀動脈重建手術 後仍有持續的症狀的病人,在住院中用來 控制心肌缺血的藥物於出院後仍需使用。 提高或降低藥物劑量也許是需要的。(證 據: level C) 2. 所有不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞 之後應該要給予舌下或噴霧式硝化甘油。 (證據: ...

運動計畫之擬定
97年 1月號2 醫學新知 5.5.5.5.5. 住院後期、出院及出院後的照顧 A. 內科治療及藥物的使用 建議 Class I 1. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞,其 未實行冠狀動脈重建手術,或有不成功的 冠狀動脈重建手術,或冠狀動脈重建手術 後仍有持續的症狀的病人,在住院中用來 控制心肌缺血的藥物於出院後仍需使用。 提高或降低藥物劑量也許是需要的。(證 據: level C) 2. 所有不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞 之後應該要給予舌下或噴霧式硝化甘油。 (證據: level C) 3. 出院之前,不穩定心絞痛 /非 ST段升高心 肌梗塞的病人應該要告知有關心肌缺氧惡 化或心肌梗塞的症狀,並指示這類症狀發 生時該如何及何時該尋求急診的幫忙。(證 據: level C) 4. 出院之前,不穩定心絞痛 /非 ST段升高心 肌梗塞之後的病人或委派的看護需及早教 導說明藥品的種類、目的、頻率及副作用。 (證據: level C) 5. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞之後 的病人,如心絞痛持續超過二或三分鐘時, 應停止肢體的活動或遠離任何壓力的來源。 如果胸口痛無法立即的緩解,病人應該舌 下服用一個單位劑量的硝化甘油。如果在 一個單位劑量硝化甘油五分鐘後,胸悶仍 然未改善或惡化,應建議病人或家屬立即 呼叫 119。在救護車來之前,額外的硝化 甘油(兩次給予間相隔五分鐘)可於躺下 或坐著再次給予。(證據: level C) 6. 心絞痛的型態或嚴重度改變,如惡化的心 肌缺氧(痛變得更頻繁或更劇烈,或輕微 的肢體活動就引起,或休息時就會痛), 病人應該立即連絡他或她的主治醫師,尋 求進一步的治療或檢查。(證據:level C) B. 長期內科治療及二次預防 I. 抗血小板治療 Class I 1. 用內科方式治療且無血管支架置入的不穩 定心絞痛 / 非 S T 段升高心肌梗塞病人, 2007 ACC/AHA: 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞處理指引 Part VI-III 劉俊傑醫師 翻譯整理 3 醫學新知 aspirin(每天 75到 162毫克)需無限期的 使用。(證據:level A) Clopidogrel(每天 75毫克)至少使用一個月且理想上應使用 至一年。(證據: level B) 2. 用非塗藥支架治療的不穩定心絞痛 /非 ST 段升高心肌梗塞病人 , 每天 162到 325毫克 aspirin 需至少用一個月以上。(證據:level B)之後持續每天使用 75到 162毫克;每 天 75毫克 clopidogrel 應至少用一個月以上 且理想應繼續使用達到一年(如病患有增 加出血的機會,應至少給予二個禮拜以 上)。(證據: level B) 3. 用塗藥支架治療的不穩定心絞痛 /非 ST段 升高心肌梗塞病人,每天 162到 325毫克 aspirin, sirolimus-eluting stent (Cypher) 至 少用三個月以上, paclitaxel-eluting stent (TAXUS) 至少用六個月以上,之後持續 每天使用 75到 162毫克。(證據:level B) 每天 75毫克 clopidogrel 於所有的塗藥支 架上應至少用十二個月以上。(證據:level B) 4. 每天 75毫克 clopidogrel(建議劑量)或 ticlopidine (如沒有不適應症),如果 aspirin 有不適應症或因過敏或腸胃道無法耐受, 應於不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞 恢復期時給予(但應給予腸胃道保護劑, 如質離子阻斷劑)。(證據: level A) Class IIa 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病 人,如主治醫師考量出血的危險性,每天 162 到 325毫克最低劑量的 aspirin是合理的。(證 據: level C) Class III Dipyridamole因為未證明其有效性,不建 議作為不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞 後病人的抗血小板治療。(證據: level A) II. 乙型阻斷劑(Beta blockers) Class I 1. Beta blockers,除非有不適應症,理應用 於所有不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗 塞病人(對那些低危險度的病人,請見以 下 Class IIa的建議)。(證據: level B) 2. 病人從不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗 塞恢復時,如有中度或重度左心室衰竭應 接受 beta blockers 的治療,並且慢慢地調 高劑量。(證據: level B) Class IIa 如沒有絕對不適應症, beta blockers可 合理用於低度危險的病人(如正常的左心室 功能,經血管重建術之後,沒有高度危險特 徵者)於不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗 塞恢復時。(證據: level B) III.腎素 -血管加壓素 -睪固酮抑制系統 ( INHIBITION OF THE RENIN-AN- G I O T E N S I N - A L D O S T E R O N E SYSTEM) 97年 1月號4 醫學新知 Class I 1. 如沒有不適應症, ACEI需持續給予於不 穩定心絞痛 / 非 S T 段升高心肌梗塞恢復 時,合併心衰竭、左心室功能異常(射出 率小於 40%)、高血壓、或糖尿病的病人。 (證據: level A) 2. 如對 ACEI有不耐受性和臨床上或放射科 檢查有心衰竭證據且左心室射出率小於 40%,出院時 ARB (angiotensin receptor blocker)應給予不穩定心絞痛 /非 ST段升 高心肌梗塞的病人。(證據: level A) 3. 長期 aldosterone receptor blockade應給予不 穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞的病人 且無腎功能異常(肌肝酸清除率應大於 30 cc/min)或高血鉀(鉀離子應小於等於 5 mEq/dL),同時病人已有達到治療劑量的 ACEI,左心室射出率小於 40%,且有症狀 的心衰竭或糖尿病。(證據: level A) Class IIa 1. 如沒有不適應症, ACEI可合理用於不穩 定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞恢復的病 人,其無左心室功能異常、高血壓、或糖 尿病。(證據: level A) 2. ACEI可合理用於心衰竭和左心室射出率大 於 40%病人。(證據: level A) 3. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞且無 法耐受 ACEI的病人, ARB可以作為另一 個替換的選擇。有臨床症狀或放射線證據 的心衰竭和左心室射出率小於 40%需長期 治療。(證據: level B) IV. 硝化甘油 Class I 硝化甘油建議用於治療心肌缺氧的症狀。 (證據: level C) V.鈣離子阻斷劑 Class I 1. 當 beta blockers 無效時,鈣離子阻斷劑可 建議用於治療心肌缺氧的症狀。(證據: level B) 2. 當 beta blockers有不適應症或造成不可接 受的副作用時,鈣離子阻斷劑可建議用於 治療心肌缺氧的症狀。(證據: level C) VI. WARFARIN THERAPY Class I Warfarin與 aspirin/或 clopidogrel 併用與 增加出血機會有關,因此需詳細監測凝血功 能。(證據: level A) VII. 血脂的治療 Class I 1. 以下的血脂建議是有幫助的: a. 血脂的處置,包括檢測住院二十四小內 空腹的血脂數據。(證據: level C) b. 不管病人原始的 LDL-C 和飲食習慣, 5 醫學新知 Hydroxymethyl glutaryl-coenzyme A reduc- tase inhibitors (statins)應於不穩定心絞 痛 /非 ST段升高心肌梗塞發病後給予, 其中包括經血管再造術之後。(證據: level A) c. 住院的病人,降血脂的藥物應於出院前 就應給予。(證據: level A) d. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病 人,有升高的 LDL-C(大於或等於 100 mg/dL),降膽固醇用藥應開始或加強 達到 LDL-C小於 100 mg/dL。(證據: level A)可合理增加劑量來達到小於 70 mg/dL。(Class IIa, 證據: level A) e. 降低 non– HDL-C的治療選擇,包括增 強降 LDL-C的治療。(證據: level B) f. 飲食的治療應建議於所有的病人,包括 降低攝取飽和脂肪酸(小於總熱量的 7%),膽固醇(小於 200 mg/day ), 0 克反式脂肪(Trans fat)(小於總能量的 1%)。(證據: level B) g. 建議每天增加活動量和體重的控制。(證 據: level B) 2. 治療三酸甘油脂和 non– HDL-C是有效 的,包括以下的建議: a. 如三酸甘油脂介於 200至 499 mg/dL, non– HDL-C應該要小於 130 mg/dL。 (證據: level B) b. 如三酸甘油脂大於 500mg/dL,在使用降 低 LDL治療前,可使用 fibrate或 niacin 來預防胰臟炎。使用降低三酸甘油脂治 療後,建議將 LDL-C治療至理想目標。 如果可能的話,,達到 non– HDL-C小於 130 mg/dL(如大於目標 LDL-C 30 mg dL 以上)。(證據: level C) Class IIa 以下的降血脂策略是有幫助的: a. 使 LDL-C降到比 70 mg/dL還低是合 理的。(證據: level A) b. 如果基線的膽固醇介於 70到 100 mg per/dL,使 LDL-C低於 70 mg/dL是合 理的。(證據: level B) c. 使 non– HDL-C降到比 100 mg/dL還 低是合理的;如果三酸甘油脂介於 200 到 499 mg per/dL,建議 non– HDL-C 小於 130 mg/dL。(證據: level B) d. 降 non–HDL-C的治療選擇(在 LDL- C下降後)包括 niacin 或 fibrate 的治 療。 e. Nicotinic acid(niacin)和 fibric acid 衍 生物(fenofibrate, gemfibrozil)也是有 用的治療選擇(在 LDL-C下降後), 可用於治療 HDL-C小於 40 mg/dL的 病人。(證據: level B) f. Nicotinic acid(niacin)和 fibric acid 衍 生物(fenofibrate, gemfibrozil)也是有 用的治療選擇(在 LDL-C下降後), 可用於治療三酸甘油脂大於 200 mg/ dL。(證據: level B) g. 增加植物固醇(plant sterols或稱 stanol) 97年 1月號6 (2g/day) 或黏纖維(viscous fiber)(大 於 10g/day)可合理降低 LDL-C。(證 據: level A) VIII. 血壓的控制 Class I 建議根據 JNC VII 的指引作為血壓治療 的準則(如血壓小於 140/90mmHg或 小於 130/ 80mmHg於病人有糖尿病或慢性腎功能不全) (證據: level A)。額外治療和控制血壓建 議如下: a. 病人應開始或維持生活型態的改變, 包括體重控制、增加活動量、節制飲 酒、降低鈉離子的攝取和多攝取新鮮 水果蔬菜及低脂肪的飲食。(證據: level B) b. 病人血壓大於或等 140/90mmHg(糖尿 病或慢性腎功能不全者大於 130/80 mmHg),應建議加上降血壓用藥, 先使用 beta blockers 或 ACEI,可再增 加其他藥物如 thiazide類利尿劑來達 到理想血壓。(證據: level A) IX. 糖尿病 Class I 糖尿病治療包括生活型態及藥物治療, 來達到幾乎標準或小於 7%的糖化血色素。 (證據: level B) 糖尿病治療包括下列的建 議: a. 強力的改善其他危險因子(包括增加 活動量、體重控制、血壓控制和膽固 醇治療)建議應及早開始及維持。 (證據: level B) b. 和病人的主治醫師或內分泌醫師一起 控制病人的血糖是有幫助的。(證 據: level C) X. 戒煙 Class I 建議戒煙,和工作或在家時避免接觸有 尼古丁的環境。繼續追蹤,轉介於特別的計 畫或藥物治療(包括尼古丁替代物),都是 有效的方法來達到戒煙的目標(包括 5 個 A: Ask(問), Advise(建議), Assess(評估), Assist(幫助), and Arrange(安排) )。(證 據: level B) XI. 減輕體重 Class I 減輕體重可藉由每次返診時,測量身體 質量指數或腰圍來達到。建議身體質量指數 介於 18.5到 24.9 kg/m2和 腰圍(水平測於腸 骨棘的高度)男生小於 40英寸,女生小於 35 英寸。(證據:level B) 額外的體重治療建 議如下: a. 每次返診時,鼓勵病人用均衡的運 動、熱量攝取、固定的行為策略來維 持或降低體重,以達到身體質量指數 醫學新知 7 介於 18.5到 24.9 kg/m2。(證據:level B) b. 如果腰圍於女性等於或大於 35英寸, 於男性等於或大於 40英寸,應開始生 活型態的調整和考慮對代謝症候群症 狀治療。(證據: level B) c. 一開始體重減輕的目標,是降低體重 百分之十。當有成效時更減輕體重, 可藉由更多的方式來達成。(證據: level B) XII. 運動 Class I 1. 不穩定心絞痛 / 非 ST段升高心肌梗塞病 人之風險在於住院期間病患個人危險性的 判定。過去體能狀況或運動測試有助起始 運動計畫之擬定。(證據:Level B) 2. 運動處方因病患個人狀況調整修正。由不 穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞康復的 病人,一般應鼓勵體力活動每天持續 30至 60分鐘,最好每週有 7日(但至少五日) 溫和的有氧活動,如健走,並輔以增加每 天的活動(例如:在工作中步行,園藝, 居家工作)。(證據:Level B) 3. 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病人, 應建議其接受心臟復健 /二級預防計畫, 尤其是具有多重危險因子或中度至高度危 險病人。在適當的監督規劃下,這些病人 運動的訓練是必要的。(證據:Level B) Class IIb 運動量增加,包括每星期 2天阻力訓練 是合理的。(證據:Level C) XIII. 病人教育 Class I 除了這些每日運動的詳細指導外,應給 予病人特殊活動的指導(如舉重、爬樓梯、 步行及家庭活動) 這些活動有些是被允許但 也有些是應該避免的。值得一提的應該是仔 細觀察其開車、重返職場和性生活的情況。 (證據:Level C)有關運動方式的具體建議 於後續在章節 VI.E探討。 XIV. 流行性感冒疫苗 Class I 建議罹患心血管疾病的病人應每年注射 流感疫苗。(證據:Level B) XV. 憂鬱症 Class IIa 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞病 人應予以篩選並轉介治療。(證據 Level B) XVI. 非類固醇抗發炎藥物 Class I 準備出院的同時,應加以評估病人的需 要,治療慢性肌肉骨骼不適,並採用漸進性 醫學新知 97年 1月號8 的治療方式(見圖 21 ,在全文本指引) 。 止痛應首先使用 Acetaminophen,其次才為小 劑量的麻醉劑,或非乙醯化水楊酸鹽 (nonacetylated salicylates)。(證據:Level C) Class IIa 如果初始治療對 Acetaminophen,小劑量 的麻醉劑,或非乙醯化水楊酸鹽反應不佳, 可使用非類固醇抗發炎藥物,如 naproxen。 (證據:Level C) Class III 使用 Acetaminophen,小劑量的麻醉劑, 非乙醯化水楊酸鹽或非選擇性的非類固醇類 抗發炎藥物等漸進性的治療方式,可以改善 疼痛狀況的不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌 梗塞患者,不宜使用選擇性非類固醇類抗發 炎藥物及環氧合酉每 -2抑制劑緩解慢性肌肉骨 骼疼痛。(證據:Level C) XVII. 荷爾蒙療法 Class III 1. 雌性激素或加上黃體素的荷爾蒙療法,不 應給予停經後的婦女作為不穩定心絞痛 / 非 ST段升高心肌梗塞之二級預防。(證 據:Level A) 2. 已採取荷爾蒙療法的停經婦女,若發生不 穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞,不應 再繼續荷爾蒙治療。已接受荷爾蒙療法 1 至 2年以上的婦女若希望繼續荷爾蒙治療, 應該衡量心血管疾病,乳癌(雌性激素加 黃體素)或中風(雌性激素)風險和益處。 住院病患不應繼續荷爾蒙療法。(證據: Level B) XVIII. 抗氧化維生素和葉酸 Class III 1.抗氧化劑維他命補充劑(如維生素 E, C 或β -胡蘿蔔素)不可作為不穩定心絞痛 / 非 ST段升高心肌梗塞的二級預防。(證 據:Level A) 2. 葉酸,不管是否含有 B6或 B12,不可作 為不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞患 者的二級預防。(證據:Level A) C. 出院後追蹤 建議事項 Class I 1. 不穩定心絞痛 / 非 S T 段升高心肌梗塞患 者,出院後追蹤之詳細計畫,應包括用藥 衛教、減肥、運動和戒煙(如需用)。轉 介到心臟復健 / 二級預防計劃(在適當時) 並安排預約返診時間。低風險的藥物治療 的患者與血管再暢通性治療患者應在 2至 6星期回診,風險較高的病人,應於 14日 內回診。(證據:Level C) 2. 採用保守療法之不穩定心絞痛 /非 ST段升 高心肌梗塞患者,若出現不穩定心絞痛症 狀或重度慢性穩定型心絞痛(加拿大心血 管協會第三級),應接受血管再暢通性治 醫學新知 9 療及冠狀動脈造影。(證據:Level B) 3. 不穩定心絞痛 /ST段升高心肌梗塞患者, 若無心絞痛症狀,仍應給予長期的藥物的 治療。(證據:Level B) 4. 後續照顧應該在不穩定心絞痛 /ST段升高 心肌梗塞患者與建醫療團隊成員間建立有 效的溝通,並加強長期遵守處方療法及生 活方式的改變。(證據:Level B) 醫學新知 D. 心臟復健 Class I 不穩定心絞痛 /非 ST段升高心肌梗塞患 者應接受心臟復健 /二級預防計劃,尤其是 多重危險因素及中度至高度危險性的病人, 這些患者或監察下的運動訓練有其必要。(證 據:Level B)
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