寒温并用调气机—《伤寒论》寒温并用法及其临床应用

第32卷第5期2009年5月 北京中医药大学学报 V01．32No．5May．2009JournalofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine ·293· ·优秀I临床人才策论· 寒温并用调气机 ——《伤寒论》寒温并用法及其临床应用 卢世秀1 晁恩祥2 (I北京大学首钢医院中医科北京100144；2中日友好医院) 关键词：寒温并用；张仲景；伤寒论 中图分类号：R222．23 药有寒、热、温、凉之性，辛、甘、酸、苦、咸之味。 《内经》云“寒者热之，热者寒之”“治热以寒，治寒以 热”。医者取其性昧之偏胜用以消、补、温、清，是为 常法。寒温并用，则是将寒凉与温热之性的药物同 处一方，取其相反之性而达相成之妙，可以说是变 法。将寒温并用运用于临床的首推张仲景，观《伤 寒论》113方，寒温并用者竟达52方，仲景以病因病 机为依据，将药性相反之品融于一方，取其相成之 用，疗效卓著。 仲景的寒温并用，根据病机的不同，其所用亦有 不同：有以驱除病邪为用者、以调和阴阳为用者、以 反佐药性为用者、以去性取用为用者、以补偏救弊为 用者、以调理气机为用者，其中调理气机是最主要 的。伤寒之邪侵犯人体，阻滞于六经经脉或所属脏 腑，最易引起气机的升降出入失调，引发相应的证 候。盖伤寒一病，或在表，或在里，或传经，或直中， 无不扰乱气机而使变证丛生。太阳病病邪在表，致 开阖失司；少阳病邪在半表半里，致枢机不利；阳明 病热邪壅盛于里，致升降失常；太阴病中焦虚寒，则 气机不运；少阴病阴寒内盛，致出人失调；厥阴病四 逆亦因气机不通，可以说气机不调贯穿于六经病的 始终。故仲景权衡病机之主次、疾病之部位、寒热之 多少，根据药物之性味，拟调畅气机、燮理阴阳之方， 以调升降、司开阖、行出入，恢复上下、表里、阴阳之 气的协调平衡，达到驱除病邪之目的。试从调理气 机的角度探讨仲景寒温并用之法，主要有3个方面。 1调开阖 此处所言的开阖主要指体表、腠理的开阖，与太 阳经、肺、卫关系最为密切。《灵枢·营卫生会篇》： “太阳主外。”《灵枢·本脏》：“三焦膀胱者，腠理毫 卢世秀，女，硕士，主任医师 毛其应。”“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司 开阖者也。”《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味， 熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”充分说明 太阳主一身之表，为六经之藩篱，有卫外之功能。而 肺主气属卫、外合皮毛，故太阳的卫外功能与肺卫之 气的正常与否密切相关。外邪袭表，肺卫受伤，即可 致开阖失司等一系列证候。仲景据此病机，组寒温 并用之方，调理卫表之气机，以司腠理之开阖，而达 祛除外邪之目的。 1．1桂枝汤 桂枝汤所治之证，一是“阳浮而阴弱”所形成的 “阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”等证候；二是“荣 气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”。前者 乃外感风寒，卫气受伤，卫外不固，开阖失司，营不内 守，营卫失调；后者为内伤杂病，卫气不固，营不内 守，营卫失和。治疗皆当调和营卫，以司开阖。桂枝 汤中桂枝辛温，解肌祛风；芍药酸寒，敛阴和营。二 者等量，苦辛合化，寒热互济，一散一收，一开一合， 发汗中寓敛汗之意，和营中有开卫之功。功似疏风 解表之剂，实为启闭气机之方，并有调和气血、燮理 阴阳之效。故临证无论外感内伤，用之功效皆彰，不 愧为群方之首。此为解表疏风、调和营卫之方。每 以之用于营卫不和所致外感、发热、隐疹或汗证等， 其效皆验。 1．2大青龙汤 大青龙汤主治太阳伤寒，卫阳被郁，开阖失常， 腠理闭塞，阳气内郁的“不汗出而烦躁”之证。方中 麻黄、桂枝辛温发表，开启气门，解其固闭；石膏辛 寒，质重走里，清其内热。如此寒温并用，一出一入， 开卫通营，外闭得解，气机疏通，而邪有出路。即 万方数据 ·294· 北京中医药大学学报 第32卷 “寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解” (程郊倩《伤寒论后条辨》)。桂枝二越婢一汤亦属 此列。此皆解表开闭、通达表里之方。2006年冬季 流感流行，临床所见多为寒邪束表、火热内郁之寒包 火证，用大青龙汤治疗多获良效，更信此方有龙升雨 降之功。 1．3小柴胡汤 小柴胡汤主治邪入少阳、正邪相争于半表半里、 少阳枢机不利之证。邪踞少阳，既有入里化热之机， 又有走表外解之势。半表之邪，以辛凉柴胡散之；半 里之热，以苦寒黄芩清之。柴胡配黄芩，重用柴胡， 以散为主，散中有清，使少阳邪热从表而解。更用甘 温之人参、大枣、甘草匡扶正气，健运三焦，通利枢 机，以司开阖，助于祛邪外出。辛温之半夏、生姜既 能外散半表之邪，又能和胃降逆止呕。由此观之，小 柴胡汤一方面辛凉散邪，一方面甘温扶正，可谓一散 一收、一出一人，故谓本方为解表之剂似不为过。此 乃和解少阳、疏利枢机之方。柴胡桂枝汤亦当属此 范畴。 2调升降 气机的升降运动是维持正常生命活动的关键， 中焦是人体气机升降之枢纽、交通之要道。中焦乃 脾胃所居，故脾胃对气机的升降有调节和控制作用， 又叫作斡旋作用。中焦与肺之宣降、肝之疏泄等作 用亦密切相关，若升降失常，可出现多种病变。仲景 以寒热药物配伍，互制其偏，调节气机，使升降有序， 以恢复其常态。 2．1升降肺气之麻杏石甘汤 麻杏石甘汤主治太阳病误治后的邪热壅肺证。 此方乃麻黄汤之变法，去桂枝之辛温，加石膏之甘 寒，石膏用量倍麻黄，使其辛温之性转为辛凉之用， 如此，麻黄辛散上行以宣发肺郁，石膏甘寒沉降以清 泻肺热。二者配伍，一升一降，使郁热得清，肺之宣 肃如常。此方与大青龙汤相比，大青龙汤重用麻、桂 意在解表开郁，此方重在宣降肺气、治在上焦。 2．2清上温下之黄连汤 黄连汤主治上热下寒，腹痛欲呕之证。仲景于 半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，方中黄连苦寒，以清 在上之热，干姜辛温，以散在下之寒，二者一寒一热， 一升一降；配伍桂枝辛温走窜，交通上下，兼散脾寒； 人参、大枣、甘草甘温，健运中州，而成清上温下、辛 开苦降之剂。此方治在中焦。 2．3调理中焦之半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻 心汤 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗 痞证之代表方，其组成基本相同，仅因临床证候略 异，药物用量稍有不同。其证候乃由误下损伤脾胃， 升降失常，清者不升，浊者不降，寒热错杂，气机阻滞 所致。治疗理当调畅中焦气机，复其升降之常。半 夏、干姜辛散通阳开其结，助脾气以升；黄芩、黄连苦 寒降下除其满，使浊阴得降；寒热并用，辛开苦降，调 和阴阳。更有人参、甘草、大枣补益脾胃，安定中州， 恢复中焦斡旋功能。此3方辛开、苦降、甘调并用， 具有调升降、和阴阳之功，使“中气得和，上下得通， 阴阳得位，水升火降”(成无己《伤寒明理论》)，痞结 自消。实如尤在泾所言：“寒热异其气，药虽同行， 而功则各奏，乃先圣之妙用也。”以上3方皆调复中 焦升降之剂也。 2．4桂枝加大黄汤 桂枝加大黄汤，主治太阳病误下、邪陷太阴之腹 痛证。方中桂枝、生姜辛温升散，温经通络；重用芍 药，缓急止痛，活血散结；少量大黄去性取用，增其活 血化瘀导滞之功。其方剂组成亦具寒热并用之特 点，芍药、大黄皆为寒凉降下之品，与生姜、桂枝相 合，一温一寒，一升一降，气机通畅，其痛自消。此类 方剂尚有栀子干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤、小陷胸 汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等。后世之连理汤、香连丸 等名方，实为本法之变通运用。 3调出入 下焦气机的升降出入失常主要表现在出入异 常。气机失常，可致腹气不通，大便秘结；水液不行， 小便不利；血行瘀阻，而成蓄血等。针对以上情况， 仲景抓住症结所在，分别以寒温并用之方调理气机， 使危重之候转危为安。 3．1 大、小承气汤 大、小承气汤用于治疗热结肠胃的阳明腑实证。 大承气汤，大黄苦寒，泻热去实，荡涤燥屎，推陈出 新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；厚朴辛温，用量 最大，走而不守，与枳实同用，破积行气开痞，助硝黄 泻下之力；4药相伍，寒温并用，相反相成，而收攻下 实热、荡涤燥结之功。小承气汤证与大承气汤证病 机相同，证候相类，故方中寒热配伍原则一致，仅因 小承气汤所主之证以痞满为主，燥实次之，故不用芒 硝，并减枳实、厚朴之量，属攻下之缓剂。2方均以 厚朴之辛温善行之长，补苦寒喜凝之短，寒借温之先 导，并调阴阳而有所轻重，以速除阳明热结之疾。 3．2桃核承气汤 桃核承气汤主治太阳病不解，邪气化热入里，循 经深入下焦，与瘀血结于少腹之太阳蓄血证。此方 万方数据 第5期 卢世秀等寒温并用调气机——《伤寒论》寒温并用法及其临床应用 ’295· 由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。其中大黄苦寒，荡 涤实热，去瘀生新；芒硝咸寒，软坚破结，合而助桃仁 导瘀热下行；桂枝辛温，通阳行气，活血散结，用之最 妙，在大量寒凉药中加入辛温之品，有活跃气机之 功，无寒凉伤阳之弊，以助桃仁、芒硝、大黄之用。使 瘀热内结之险证，竞随燥屎出而获安。 3．3 真武汤 真武汤功能温阳化气行水，主治少阴阳虚水泛 之证。津液代谢与肺、脾、肾关系最为密切，但以肾 为主宰。“肾者水脏，主津液”(《素问·逆调论 篇》)，其常则化气行水，水精四布，五经并行。其变 则水饮内停，随气升降，泛溢周身，或凌于心，发为心 悸；或泛中焦，发为腹痛；或在下焦，小便不利。方中 附子辛热，温补肾阳，使水有所主；白术甘温，健脾燥 湿，使水有所制；生姜辛温，宣发肺气，使水有所散； 茯苓甘平，既佐白术健脾，又能淡渗利水；以上4味， 辛温通阳，畅运三焦，使水有所出；更伍芍药酸寒，通 中有敛，散中有收，于散利之中寓敛阴护液之用，以 防过利伤阴之弊，阴伤则阳亦难复。可见散水之方 而妙用芍药，使虚阳回复以合阴，阴阳和合以平矣。 正如《医宗金鉴》云：“尤妙在芍药之酸敛，加于制 水、主水药中⋯⋯一以敛阳，使归根于阴，更无飞越 之虞，孰谓寒阴之品，无益于阳乎。” 4运用举隅 人之所活，全在于气；气之所存，依赖乎动。气 机升降出入是人体脏腑生理功能和生命活动的基本 形式之一，故《内经》云：“成败倚伏生乎动。”气机升 降出入失调则百病丛生，故《内经》云“百病生于气 也”，又云“升降息则气立孤危”“出入废则神机化 灭”。仲景明察气机失常之所在，匠心独运，以寒热 并用之方药，调人体气机之平衡，给后学以启迪。临 床运用仲景理论及方药治疗气机不调之疾，屡屡获 验，兹举1例如下： 某女，30岁，恶寒、寒战间作3年有余，常于夜 间无任何原因突发恶寒，自觉寒意从内而外，及至寒 战，虽加盖多层棉被、怀抱暖水袋亦无温暖之感，无 发热，体温正常，常延数小时甚至十余小时，必啜热 汤后方可缓解，痛苦不堪。发作并无规律，间隔数日 至数月不等。多方延治罔效。近1月来发作较频， 心烦不宁，心胸憋闷，少寐多梦，甚则彻夜不眠，口干 苦，不欲饮，头晕耳鸣，脘腹胀满，四末不温，纳呆，便 粘，二、三日1行。舌淡红，有齿痕，苔白厚腻少津， 中根部略黄，脉细滑。 阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。人体阴 阳平和，必无恶寒之理。寒作乃阴阳之气不相协调、 阳气阻于内、体表失却温煦之故，咎之气机阻滞；再 据脉症，咎之痰湿中阻、升降失常。应清热化痰、升 清降浊、调和阴阳，遂予辛开苦降之半夏泻心汤加 味。7剂后，恶寒、寒战未再发作，他症亦减，大便通 畅，日1行，精神转佳，喜形于色。舌淡红，苔白略 腻，脉细滑。继以上方加减十余剂而收功。这是受 仲景调理气机思想启发，灵活施用寒温并用之法的 验案。 (收稿日期：2009--01—12) 呻-—．--+·+-—卜——+-—+-——卜—+——卜——+—-—卜—+-—卜—+·—卜——●———+-——卜—+——卜斗-—+—．+．--．4--H-—+—-■——卜—+—+-+-+-+-+-+-+-+-‘。．---4"--—卜-—+——‘卜—斗—。-一 《北京中医药大学学报》再次荣获“中国高校精品科技期刊”称号 2008年11月3日教育部科学技术司发布《关于公布“第二届中国高校精品·优秀·特色科技期刊评比 结果的通知”(教技司[2008]305号)》。经专家评审，共评出精品科技期刊76种，优秀科技期刊118种，特 色科技期刊53种。《北京中医药大学学报》被评为中国高校精品科技期刊。这是继本刊2006年荣获“首届 中国高校精品科技期刊”称号后第二次荣获此称号。 从评比结果看，《北京中医药大学学报》在国内各类期刊中各种排名都是比较靠前的，工作成绩是显著 的。对于这些成绩，我们要认真总结，并在今后的工作中更加努力，争取更好的成绩以回报长期以来关心支 持我们的广大读者、作者。 万方数据