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高血压防治.ppt

高血压防治

灵云飞雨
2011-01-28 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压防治ppt》,可适用于自然科学领域

高血压防治高血压防治河北医科大学第三医院李海滨高血压流行趋势高血压流行趋势全球重大公共卫生问题~年调查岁以上人群高血压占年调查岁以上人群占年间高血压发生率增长WHO预测年我国非传染性疾病将由占死亡原因的上升至,心血管病死亡将占首位防治高血压的目的防治高血压的目的不仅在于降低血压本身重要的是保护靶器官全面降低心血管病发病率、死亡率和致残率。疾病流行与社会经济发展的相关性疾病流行与社会经济发展的相关性从发达国家高血压及心血管病演变历程观察疾病流行与社会经济发展的相关性第一期:瘟疫期心血管病仅占~(主要为风心病)第二期:营养和膳食改变盐摄入增加高血压、高心病、脑卒中上升心血管病死亡占~第三期随着经济发展冠心病和缺血性脑卒中出现于~岁人群动脉粥样硬化死亡占~甚至出现平均寿命下降的现象(如俄国、东欧)第四期:充分认识高血压和动脉粥样硬化是公共卫生问题。全社会改变生活方式、动脉粥样硬化死亡降至以下(如现在美国、欧洲和日本)目前的严重形势和任务目前的严重形势和任务我国年脑血管病占城市死因第二位农村死因第一位分别为万和万。全国年死亡超过万存活~万遗留有残疾。脑卒中重要危险因素为高血压年代初~年代初年间人群体重指数、血压、血清总胆固醇全面上升冠心病呈明显上升趋势目前的严峻形势目前的严峻形势年普查:高血压知晓率(城市)(农村)治疗率(城市)(农村)控制率(<<mmHg)城市农村糖尿病年普查为年的倍吸烟率年比年明显增加超重率年比年增加(城市)农村增高0人口老龄化如不加干预高血压、脑卒中、冠心病发病率、死亡率将持续增高我们的对策我们的对策防治高血压是防治心血管病关键大力开展一级预防改善生活方式提高高血压知晓率、控制率减轻体重指数减少食盐摄入减少饮酒、戒烟完成这一任务的最有成效方法完善我们的社区防治改善生活方式血压与心血管病危险血压与心血管病危险血压与心血管病危险呈连续性相关与高血压有关的疾病可出现于正常血压者高血压的危险同时决定于其他危险因素心血管病危险更大程度取决其它危险因素预防高血压的危害应同时预防其它危险因素高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素三大危险因素:肥胖高盐中度以上饮酒超重和肥胖超重和肥胖中国中年人平均体重指数男性:kgm女性:kgm我国组人群前谵研究表明:体重指数增加年内发生高血压(≥≥mmHg)的危险增加中美心血管病合作研究表明体重指数增加、年内发生高血压(≥≥mmHg)男性增加女性增加。饮酒饮酒中美心血管病合作研究表明持续饮酒者年高血压危险增加饮食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白饮食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白我国北方食盐摄入gd应<gd在低钙摄入人群钠钾比与血压呈正相关而摄钙超过中数者钠钾与血压不相关动物蛋白摄入增加收缩压和舒张压分别下降mmHg和mmHg血压增高是脑卒中的最重要危险因素血压增高是脑卒中的最重要危险因素控制其它危险因素后收缩压升高mmHg脑卒中发病相对危险增加(出血性卒中增加缺血性增加)舒张压增加mmHg脑卒中发病危险增加中国人和日本人群中血压增高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的倍。血压增高是中国人冠心病发病的危险因素血压增高是中国人冠心病发病的危险因素血压水平与冠心病发病呈正相关MRFIT研究显示万岁男性白人因血压增高引起冠心病额外死亡收缩压mmHg占mmHg占≥mmHg占。这是因为后者人数绝对数少所致。我国首钢男性工人收缩压在mmHg者冠心病发病的相对危险比<mmHg增加而收缩压mmHg者增加倍。以上说明血压水平对心血管危险的影响是连续的。中国人血压增高对心血管病危险的强度大于西方人群血压增高对心衰和肾脏病危险血压增高对心衰和肾脏病危险高血压发生心衰的危险比正常血压高倍舒张压降低mmHg可使发生终末期肾病危险降低脉压对老年人心血管病发病的影响脉压对老年人心血管病发病的影响脉压是大动脉弹性的指征脉压增大明显增加心血管病死亡率SystChinaSystEur和欧洲老年高血压临床试验(EWPHE)结果汇总分析显示岁以上老年人在调整了性别、年龄、心血管病史、吸烟等因素后基线脉压与总死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病呈显著正相关。现有迹象表明脉压增大与心血管死亡独立相关。心血管发病的其它危险因素心血管发病的其它危险因素多种危险因素综合作用的结果几种危险因素中度增高的绝对危险超过单一因素的作用故考虑高血压的治疗方针和强度时必须同时考虑其它危险因素、靶器官损害和临床情况()年龄:心血管病发病率随年龄升高()性别:我国个人群监测岁男性冠心病发病率为女性的倍脑卒中为女性倍()吸烟:组人群队列研究吸烟者冠心病相对危险增高倍缺血性脑卒中相对危险增高倍癌症危险增高总死亡增加。北京心血管病人群监测吸烟对AMI危害与吸烟量的平方成正比吸烟增加至倍危险性增加倍。()血脂异常:总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)升高是冠心病和缺血性脑卒中的危险因素高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平与人群冠心病呈显著负相关。()超重和肥胖:与心血管病的其它危险因素水平高危率(低HDLC高空腹血糖高总胆固醇)以及高危因素在个体聚集率显著相关。代谢综合征(肥胖、高血压、胰岛素抵抗、高血糖、高血脂)体重指数增加kg冠心病发病率增加缺血性脑卒中危险增加。为我国冠心病和脑卒中的独立危险因素()缺少体力活动()糖尿病和胰岛素抵抗年调查个省区共计万人岁糖尿病和糖耐量异常患病率分别为和比十年前增长倍。血清胰岛素水平升高与有关代谢异常与许多心血管危险因素显著相关且常出现于超重血压升高之前。提示胰岛素抵抗在中国人群中对心血管病危险因素的聚集中起重要作用胰岛素抵抗与超重尤其腹部肥胖密切相关()血浆纤维蛋白原最高分位组冠心病相对危险是最低分位组的倍()地域因素高血压发病率北方高于南方冠心病和脑卒中呈同样趋势()社会经济状况可根据教育程度、职业、收入评价西方国家低水平经济状态(<年)比>年心血管死亡率高。血压测量血压测量血压具有波动性需非同日多次反复测量才能判定是血压升高三种评价血压水平的方法诊断偶测血压自测血压动态血压监测测量血压的标准方法测量血压的标准方法被测者应安静休息至少分钟被测前分钟禁止吸烟、饮咖啡排空膀胱坐位(最好坐靠背椅)裸露右上臂若有外周血管病首诊应测立位血压应在卧位改为立位分钟后测量使用大小适宜的袖带大多数人臂围cm宜使用宽cm长cm的袖带肥胖者使用袖带宜大袖带水平与心脏水平相同置于肘弯上cm听诊器置肘弯肱动脉处气囊压力应达到桡动脉消失后再升高mmHg然后恒速放气(mmHgSe)取柯氏第Ⅰ和Ⅴ音分别代表收缩压和舒张压血压用mmHg表示正式出版物标明换算关系mmHg=Kpa应在相隔分钟后重复测量取次读数平均值若两次收缩压或舒张压测值相差≥mmHg相隔分钟后重复测量取次读数平均值。自测血压自测血压可提供有价值的血压参考值摒除白大衣高血压评价治疗反应增强主动参与意识改善依从性推荐mmHg为正常上限动态血压动态血压采用符合标准的动态血压仪分钟测量一次昼夜应相同监测时间小时推荐以下为正常值参考标准:小时<mmHg白昼<mmHg夜间<mmHg正常夜间均值比白昼低~动态血压比诊所偶测血压与预后和靶器官损害的关系更为密切能更客观敏感地反应实际血压水平变异和昼夜规律是新药疗效评价和评价血压变异规律的有效手段高血压的定义和分类高血压的定义和分类与年WHOISH高血压治疗指南相一致采用WHOISH中“级”取代JNCⅣ“期”与原WHOISH指南中轻、中、重分级相对应。高血压定义为:未服降压药物情况下收缩压≥mmHg和或舒张压≥mmHg为高血压。患者血压升高其治疗不仅决定于血压水平还决定于伴随的危险因素的数量和程度靶器官损害及并存的其它临床情况(如脑血管疾病)。表WHOISH血压水平的定义和分类表WHOISH血压水平的定义和分类收缩压和舒张压在不同一级别时进入较高级别按病人心血管病危险绝对水平分层按病人心血管病危险绝对水平分层高血压病人治疗决策不仅根据血压水平还根据伴随的其它危险因素靶器官损害并存的其它临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病等决定预后及治疗决策。心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素Ⅰ、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(~级)男性>岁女性>岁吸烟总胆固醇>mmolL糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男<岁女<岁)Ⅱ、影响预后的其他危险因素Ⅱ、影响预后的其他危险因素低密度脂蛋白胆固醇升高高密度脂蛋白胆固醇降低糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖血浆纤维蛋白原增高静坐为主的生活方式高危社会经济状况高危种族高危地区靶器官损害靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高~mmolL超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭并存的临床情况并存的临床情况肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度>mmolL)血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿表按危险度分层、量化估计预后表按危险度分层、量化估计预后低危组包括年龄<岁男性和年龄<岁女性高血压级无其它危险因素年中主要心血管事件危险<中危组高血压级或~级同时有~个危险因素典型情况下年中发生主要心血管事件的危险约高危组高血压属~级兼有种以上危险因素或有糖尿病或靶器官损害高血压级即属高危典型情况下年中发生主要心血管事件为极高危组高血压级同时伴有种以上危险因素或TOD或高血压~级同时伴有临床疾病典型情况下年中发生主要心血管事件危险≥降低高血压患者心血管危险性的干预治疗降低高血压患者心血管危险性的干预治疗以利尿剂和β受体阻滞剂为基础的治疗方案以利尿剂和β受体阻滞剂为基础的治疗方案关于β受体阻滞剂或利尿剂为基础的治疗方案随机对照研究包括患者舒张压降低mmHg可减少中风危险性和冠心病危险性对致死和非致死事件有相似影响。在轻中重或老年或年轻患者中风和冠心病危险性降低百分率相似。因为在不同患者中相对危险降低相似所以治疗带来的绝对益处因危险性背景不同而异。EystEuro试验中用尼群地平治疗血压下降mmHg中风发生率减少可降低老年痴呆的危险性。STONE和SystChina共同提供证据钙拮抗剂硝苯地平可减少中风危险性其作用强度与β受体阻滞剂和利尿剂相似。未能证实增加肿瘤和出血危险。UKPDS包括名伴有型糖尿病的高血压患者通过年随访β受体阻滞剂和ACE抑制剂有益作用相似。对于型糖尿病伴高血压患者强力降压治疗对于终末期肾病和大血管的作用强于降糖治疗。不同血压目标值的影响不同血压目标值的影响高血压最佳治疗研究(HOT)试验入选名高血压患者以非洛地平为基础用药分级加用ACEIβ受体阻滞剂和利尿剂以探索三种目标血压值(mmHg)的降压效果三组均达目标血压但在三组间差别很小仅mmHg三组间心血管病危险性没有显著差异。在HOT试验中最低目标血压mmHg比另一组平均血压mmHg降低mmHg可减少的糖尿病死亡中风和的微血管并发症。控制心血管疾病的危险性。经控制血压后中风和冠心病发病率明显降低但与非高血压患者相比冠心病、中风和总死亡率仍明显增高。这主要由于高血压患者有更高度的动脉粥样硬化左室肥厚。另外这些患者除可改变的危险因素外还有不可改变的危险因素:如既往心血管病史或糖尿病史或与心血管病有关的遗传因素。可改变的危险因素:如高血压、HDLC↓、LDLC↑、TG↑这些因素往往伴有肥胖或超重。改变其它危险因素对心血管病死亡率影响改变其它危险因素对心血管病死亡率影响戒烟能降低中风和冠心病发病率。岁前戒烟与非吸烟者寿命相似降低胆固醇降低总胆固醇(LDLC)应用他汀类药物可降低冠心病死亡率。冠心病危险性降低幅度似乎与胆固醇降低幅度成比例同样也降低中风的发生率。限制膳食中饱和脂肪酸摄入能中度降低胆固醇。治疗糖尿病治疗糖尿病在UKPDS有例新的型糖尿病参加的英国早期糖尿病试验。用胰岛素或磺脲类治疗超过年微血管性疾病事件发生率降低但对大血管事件影响不清楚但严格控制血糖冠心病事件发生率有明显下降趋势。抗血小板治疗抗血小板治疗采用已酰水杨酸和某些其它抗血小板药物治疗能降低致死和非致死性冠心病事件中风和心血管死亡危险。HOT试验采用巴米尔75mgd证实冠心病事件危险性降低但缺血性中风和心血管病死亡率无明显下降。其它危险因素其它危险因素虽然有证据显示减低体重、运动、血浆纤维蛋白原可改变心血管疾病危险性但并未被大型临床试验证实。高血压的治疗高血压的治疗治疗目标高血压治疗的主要目标是降低心血管病死亡和病残的总危险。治疗高血压同时还需对已明确的可逆危险因素如:吸烟、高胆固醇、糖尿病以及有关临床情况进行治疗并根据存在的危险因素和临床情况决定治疗强度。高血压治疗是将血压降至正常或理想水平根据总的心血管危险进行分层不仅有助于决定何时开始治疗而且有助于决定达到的目标血压及采取什么措施。显然危险层越高达到目标血压越重要。在青年、中年、糖尿病患者宜将血压降致<mmHg对老年患者至少应小于mmHg动态血压或自测血压一般收缩压比诊所血压低mmHg舒张压低mmHg治疗策略治疗策略在对患者危险性及血压作综合评估后应将患者分为低、中、高或极高危险组这有助于临床医生决策:在高危和极高危患者立即开始对血压和危险因素或疾病进行治疗中危患者在决定是否给予药物治疗前观察血压和其它危险因素数周低危患者在决定药物治疗前进行较长时间观察并制定综合计划降低心血管总危险包括:监测血压或其它危险因素数周改良生活方式控制危险因素药物治疗降压并控制危险因素和临床情况生活方式改良适合所有患者。改良生活方式改良生活方式目前尚无直接的随机化证据表明改良生活方式能降低心血管疾病危险性但有证据提示抗血压治疗的好处主要来自血压降低本身。a生活方式改良的理由a生活方式改良的理由降低每个患者的血压减少抗高血压等药物使用量并增强效果控制其它危险因素预防伴发心血管病尤其强调戒烟和健康的饮食习惯b生活方式改良b生活方式改良戒烟减低体重在体重超过的患者减低kg就足以降压而且有助于控制糖尿病改善胰岛素抵抗高脂血症和左室肥厚。老年患限盐可增强减低体重和降压效果。男性乙醇不超过mgd女性不超过mgd过度饮酒增加中风危险。酒精降低抗高血压药物的疗效大量饮酒者可能在突然戒酒后血压升高然后下降。节制饮酒钠盐摄入量与血压升高及高血压患病率密切相关低钾将加重高钠的作用。随机对照试验表明每日钠盐摄入量由g降致g将使收缩压平均降低mmHg。高血压患者每日钠摄入<mmol或<g食盐。要避免含盐过高的食品。限制钠盐素食者血压低于肉食者这取决于水果、蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的联合摄入而不仅仅取决于无肉类蛋白。一项对轻度或临界性高血压老年患者的随机分组研究表明单纯增加水果蔬菜组周后血压下降mmHg而同时减少脂肪摄入组下降mmHg。对于基础血压较高者结合饮食可使血压下降mmHg建议高血压患者增加水果蔬菜并减少脂肪摄入。复方饮食改变增加体力活动增加体力活动建议以静坐方式工作的患者增加规则的有氧运动。如快步走或游泳分钟每周~次轻度运动较剧烈运动可有效降压可使收缩压降低mmHg心理压力和环境压力心理压力和环境压力常使患者采取不良生活方式使患者正确对待压力和改善抗高血压、药物治疗顺从性十分重要其它措施改良生活方式是糖尿病、高血脂治疗的基础抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗主要有六大类利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂α受体阻滞剂目前证据说明各种药物副作用明显不同降压疗效没有显著差别a药物治疗原则a药物治疗原则从低剂量开始以减少不良反应如果单一药物反应良好应增加剂量合理联合用药可最大程度降压同时减少用药剂量使不良反应减少。如果一种药物反应差不是加大剂量或加用第种药而是更换另一类药物使用每日1次具有小时降压疗效的长效制剂有助于提高顺从性平衡控制血压并可能保护靶器官减少心血管事件的危险性。b药物治疗开始b药物治疗开始对高危和极高危患者立即开始药物治疗对中危和低危患者征求对治疗策略的要求包括:改良生活方式能降低的血压值其它危险因素的控制程度医保系统中医药资源的可用程度药物治疗开始和维持、受下述因素影响药物治疗开始和维持、受下述因素影响社会经济状况和不同国家、地区对用药的制约稳定患者心血管疾病危险性已存在的靶器官损害临床心血管病、肾脏疾病和糖尿病与治疗其它疾病药物的相互作用心血管疾病危险性降低证据和强度对每一位患者、应综合分析这些因素进行个体化治疗治疗对心血管病危险性的绝对影响治疗对心血管病危险性的绝对影响随机对照的研究结果显示每减低收缩压mmHg和舒张压mmHg相当于中风减少冠心病减少总心血管事件减少。在Ⅰ级高血压患者中大多数单用药可使血压降低mmHg在更严重患者可降低血压mmHg尤其联合用药。降压对心血管疾病危险性(致命和非致命性中风或心肌梗死)的绝对效果如下图降压对心血管疾病危险性(致命和非致命性中风或心肌梗死)的绝对效果如下图可见危险分层不同治疗的绝对效益大小不同越高危受益越大对中风和冠心病的效益可因对心衰和肾脏病的有利影响而加大。这种有益影响是基于研究中发现危险性降低的程度超过年的长期治疗可使危险性明显降低。最有价值的抗高血压药之一其风险效益比呈剂量依赖性。许多副作用如低钾、糖耐量减低室性早搏和阳痿见于大剂量时。作为降压药双氢克尿塞最大剂量相当mgd可用该剂量的或更低特别推荐用于老年收缩期高血压和黑人。利尿剂β受体阻滞剂β受体阻滞剂为安全价廉、有效的药物可作为单药物或利尿剂、二氢吡啶和α受体阻滞剂合用现在选择性β受体阻滞剂仍可用于心力衰竭、糖尿病或轻度COPD病人变异型心绞痛、支气管哮喘不能使用。ACE抑制剂ACE抑制剂尤其适用高血压伴有心衰、糖尿病、特别是伴有蛋白尿肾脏病变的进程主要不良反应是干咳和血管神经性水肿钙拮抗剂在老年收缩期高血压有预防中风的效益最好使用长效钙拮抗剂尤其黑人疗效较好副作用有心动过速、潮红、便秘、踝部水肿。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂特点与ACEI相似较之ACEI是没有咳嗽α受体阻滞剂可安全有效地降压主要副作用是体位性低血压故必须测量立位血压对伴有血脂异常和糖耐量异常者较适宜至今尚无对心血管病危险性影响的资料表选择抗高血压药物的原则表选择抗高血压药物的原则表选择抗高血压药物的原则表选择抗高血压药物的原则表选择抗高血压药物的原则表选择抗高血压药物的原则一般单一药物治疗降压幅度相似收缩压和舒张压降低通常收缩压降至mmHg舒张压降低mmHg联合用药时为此效果的倍即收缩压下降mmHg舒张压下降mmHg。有效的用药组合:利尿剂β受体阻滞剂利尿剂ACEI(或AⅡ拮抗剂)钙拮抗剂(二氢吡啶)β受体阻滞剂钙拮抗剂ACEIα受体阻滞剂β受体阻滞剂作用机制相似的药物不宜联合加强降压作用有限而副作用加强。高血压治疗高血压治疗评价监测血压评价各种危险因素TOD和ACD将患者分入低、中、高或很高危组高血压的治疗高血压的治疗所有患者连续监测血压所有患者开始改良生活方式高危组患者开始进行抗高血压药物治疗中危组考虑抗高血压药物治疗其它危险因素、TOD和ACD的治疗其它危险因素、TOD和ACD的治疗监测危险因素建立生活方式改良方案考虑药物治疗个月内没有达到目标血压值(<mmHg)个月内没有达到目标血压值(<mmHg)所有患者:加强生活方式改良中危组患者:重新考虑药物治疗使用抗高血压药物时:选择每日一次的长效药物从小剂量开始根据临床情况调整药物选择根据危险性和血压水平决定治疗强度个月后仍未达到目标血压值个月后仍未达到目标血压值如果无发应以一个其它类药物替代或小剂量联合用药如果有部分反应加用一个另一类的药物或改为小剂量联合用药加强生活方式改良措施任何时候发生严重副作用任何时候发生严重副作用换用其它类药物或小剂量联合用药或减量并加用其它类药物未发现继发因素(肾脏、内分泌)不坚持治疗继续服升压药物(非甾体抗炎药)生活方式不良(酗酒、体重增加)体循环负荷增加(肾不全、高钠摄入)高血压顽固难治的原因假性高血压白大衣高血压肥胖假性高血压患者教育和治疗依从性充分宣讲其危害让患者及家属参与制定防治策略采用日口服一次的长效药物。其它治疗抗血小板治疗HOT提示巴米尔对防治心脑血管发病减少致命和非致命心脏事件有效。调脂治疗已证实他汀类药物可减少心脑血管发病和死亡、降低中风发病。高血压患者的随访高血压患者的随访定期监测血压评价危险因素评价伴发疾病对患者进行防治知识的普及随访频度决定于患者总的危险度分级及血压水平对高血压治疗方案应该记录高血压发病率与相关心血管疾病存在种族和地域差异美国非洲裔人群中心衰、肾衰、中风流行英国南亚裔人群冠心病、肾衰和中风发生率高特别东亚人中风、尤其出血性中风常见降压治疗对各种种族及地域人群间有显著差异。

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