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小儿临床用药.ppt

小儿临床用药

xy1009521
2011-01-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《小儿临床用药ppt》,可适用于医药卫生领域

小儿临床用药小儿临床用药小儿期小儿期新生儿期婴儿期幼儿期学龄前期学龄期少年期(岁以下)小儿时期的特点:全身组织和器官逐步成长体格和神经系统不断发育遗传性先天疾患最为多见感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多用药特点也与成人有异。大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来指导临床合理用药。小儿的药动学特点一、吸收.口服给药新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少~岁达成人水平。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离但因小儿多用液体剂型对药物吸收影响较小。青霉素G、氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少吸收增加且较快。苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B在pH值相对偏碱时解离型增加生物利用度降低。新生儿胆汁分泌较少脂溶性维生素吸收较差。.胃肠道外给药新生儿婴幼儿皮下脂肪少肌肉未充分发育疾病时末梢循环欠佳皮下注射给药吸收不良故病情较重时应以静脉给药途径为首选。新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄皮肤黏膜给药易经皮肤吸收如长期涂用肾上腺皮质激素甚至可以抑制肾上腺皮质甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时部分葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收导致溶血性贫血的发生。二、分布.机体构成变化新生儿、婴幼儿体液含量大脂肪含量低而影响药物分布。体液量大使水溶性药物的分布容积增大峰浓度降低消除减慢作用时间延长。同时由于新生儿细胞内液较少药物在细胞内浓度较成人高使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少使脂溶性药物分布容积降低血浆中药物浓度升高这是新生儿易致药物中毒的原因之一。.血浆蛋白结合率低新生儿血浆蛋白结合率较成人为低:①血浆蛋白浓度低②蛋白与药物的亲和力低③血pH较低④血浆中存在竞争抑制物如胆红素等。因此即使某些药物有效血药浓度与成人相同也较易引起中毒血浆蛋白结合率高的药物更是如此如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另外药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高而引发核黄疸故周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。.血脑屏障发育未全新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障作用增强。另外小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况亦可影响血脑屏障功能使药物较易进入脑组织。三、代谢新生儿肝微粒体酶发育不足药物氧化作用降低葡萄糖醛酸转移酶发育不足也使药物的代谢过程障碍。因此需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等在新生儿体内代谢率均低半衰期延长若不调整剂量可造成药物蓄积中毒。葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥则可诱导新生儿的肝微粒体酶促进葡萄醛酸结合酶增生可防止发生高胆红素血症。儿童肝微粒体酶活性超过成人对某些药物如安替比林、保泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人因此每公斤体重用药剂量较成人大。有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因而在成人并无此变化且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别~h和~h。影响小儿药物代谢因素较多应多方面考虑综合分析。四、排泄新生儿肾功能发育不全消除药物能力较差尿pH较低弱酸性药物排泄尤慢。因此经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等和经肾小管分泌的药物如青毒素等在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速年后甚至超过成人这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。总之与成人的药动学相比新生儿的药物分布容积较大肝代谢和肾排泄药物的能力较差通常幼儿和儿童药物的分布容积较大消除速度也较快。因此为了达到相同的血药浓度按体重计算的剂量在新生儿较小。小儿的药效学特点小儿的药效学特点与成人基本相似但由于小儿的生理特点与成人有异对某些药物反应也有例外有时不仅表现为量的差异甚至可能发生质的改变亦即小儿有其自身的药效学特点。一、中枢神经系统.药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。.智力发育障碍长期应用中枢抑制药可抑制小儿学习和记忆功能出现智力发育迟缓或障碍。.毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥氨基苷类抗生素引起第对脑神经损伤呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。二、水盐代谢.水、电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感易致失水因而对某些药物耐受性差。.钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢如加快骨骼融合抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中使牙齿黄染影响骨质使生长发育受抑制。三、遗传性疾病.葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。.其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷影响药物在体内灭活代谢易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。四、内分泌及营养.影响内分泌许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育:长期应用糖皮质激素可对抗生长激素抑制儿童骨成长及蛋白质合成应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素使小儿出现性早熟对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成造成生长发育障碍。.影响营养物质药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养:有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降广谱抗生素等可影响维生素的吸收异烟肼可影响维生素B利用抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。五、免疫反应新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生削弱了婴幼儿的抗感染能力且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈以少用抗菌药物为宜。变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应首次用药不致发生因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟过敏反应发生率较低药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童且反应较严重应引起重视。六、其他方面.灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于mg·kg·d时易发生表现为厌食、呕吐、腹胀甚至出现循环衰竭全身呈灰色病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现氯霉素在新生儿中再度应用有条件时应进行血药浓度监测其治疗范围为~mgL。.牙色素沉着四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠个月后、哺乳期母亲、岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。影响小儿用药的因素影响小儿用药的因素一、母亲用药与新生儿.撤药综合征近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合征”的报道甚多即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。治疗方法是使小儿安静并防止惊厥一般主张用原药过渡控制了戒断症状后再渐减用量至停药。.母乳中药物对婴儿的影响.通过母体用药来防治新生儿疾患孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有:①肾上腺皮质激素(常用倍他米松)以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情②苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性减少新生儿高胆红素血症的发生③服用地高辛可作用于胎儿的心脏。二、用药依从性小儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。.引起依从性差的原因许多因素可致依从性差包括给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。.提高依从性的方法小儿合理用药小儿合理用药用药时必须了解小儿的药动学和药效学的特点严格掌握其适应证、毒性反应及禁忌证在药物的选择上要考虑其疗效高、不良反应少以及使用方便等各方面条件。以下介绍小儿用药剂量的计算及给药方法等。一、小儿给药剂量的计算小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、体重逐年增加体质各不相同用药的适宜剂量也就有较大的差别。一定要谨慎计算并认真核对。小儿药物剂量计算方法很多包括按体重、体表面积或年龄等方法计算目前多采用前二者。.根据小儿体重计算多数药物已计算出每千克体重、每日或每次的用量按已知的体重计算比较方便对没有测体重的患儿可按下列公式推算:出生个月体重(kg)=出生体重月龄×~个月体重(kg)=出生体重月龄×~岁体重(kg)=年龄×(城市)或(农村)每次剂量=体重(kg)×药量(kg体重·次)。如已知成人剂量而不知每公斤体重用量时可将该剂量除以成人体重(按kg计)即得每公斤体重药量这种计算法对年幼儿童量偏小年长儿偏高应根据临床经验做适当调整。.根据体表面积计算近年来广为推荐的药物剂量是按小儿体表面积计算认为该法科学性强既适用于成人又适用于各年龄小儿可按一个标准准确地给药但计算方法较复杂首先需知各年龄的体表面积还要记住每平方米用药量。体重在kg以下者可按下式计算体表面积:体表面积(m)=(mkg)×体重(kg)(m)体重在~kg者应按体重每增加kg体表面积增加m依次递增应注意在婴幼儿时期对某些药物的剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别尤其是新生儿时期差异更甚。按体表面积计算药量不适于新生儿及小婴儿。结合小儿生理特点及药物的特殊作用对新生儿及小婴儿用药量应相对小些应用非剧毒药物或对肝肾无害的药物可稍加量在婴儿期(不包括新生儿)抗生素及磺胺药用量可稍大些。.根据药动学参数计算根据血药浓度监测计算出药物的各种药动学参数如生物利用度、分布容积、半衰期等用药时再根据这些参数计算出达到有效血药浓度的剂量同一药物的这些参数在不同生理病理情况下数值不同。具备完整的小儿药动学参数的药物尚不多且决定剂量的有效血浓度多以成人数值为标准目前我国血药浓度监测还不普遍因此这种计算方法虽较合理但在应用方面还受一定的限制。一般常取药物安全有效范围的中间量或中间偏小量。取量的原则:病情重、起病急的应取较大量病轻取偏小剂量用药时间短要求很快达到目的者取大剂量如苯巴比妥抗惊厥首剂可用mgkg药物毒性小安全性高的可取大剂量如维生素类用量可与成人相近个人体质好体重超过标准者可取较大剂量慢性病、用药时间长者宜用小剂量药物毒性大安全范围小宜用小剂量如吗啡类、强心苷类、茶碱类药物个人体质差营养不良或对药物敏感者取小剂量。重要的是在治疗过程中的继续观察只有安全有效才是检验用药量是否正确的标准。二、给药途径及方法.胃肠道给药是小儿最常用的给药途径。.胃肠道外给药以下几种情况可用胃肠道外给药:①病情严重的患儿需要药物迅速起效时②昏迷或呕吐不能服药时③患消化道疾病不易吸收药物时。采用注射法给药以皮下和肌内注射较为安全。三、治疗药物监测在小儿用药中的应用.TDM应用的指征TDM在儿科临床的应用指征为:①血药浓度与疗效和毒性关系密切②已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度③有效血药浓度范围狭窄④毒性反应较大采用个体化给药方案可明显降低其发生率⑤机体药动学个体差异较大从给药剂量难以预测血药浓度⑥药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。.已开展血药浓度监测的药物①抗癫痫药物:卡马西平、乙琥胺、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酸钠②抗心律失常药物:丙吡胺、利多卡因、普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎尼丁③强心苷:地高辛、洋地黄毒苷④抗生素:氨基苷类、氯霉素⑤抗精神病药物:阿米替林、去甲阿米替林、米帕明、地昔帕明、碳酸锂⑥抗哮喘药物:茶碱⑦抗恶性肿瘤药物:甲氨蝶呤⑧解热镇痛药物:对乙酰氨基酚、阿司匹林。

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