淋巴瘤病理进展

null淋巴瘤病理诊断进展淋巴瘤病理诊断进展周晓军 南京军区南京总医院一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化WHO肿瘤新分类（2000年—IARC出版） 世界各国著名病理、肿瘤、遗传学家共同制定 包括发病率、临床特点、分类、诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、基因遗传学改变等 权威性；病理及肿瘤诊断及治疗标准化 已出版神经、消化、淋巴造血、软组织和骨、乳腺和女生殖等，预计2006年出齐一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化Rappaport –1966 Kiel/Lennert – 1974 Lukes/Collins – 1974 WHO – 1976 工作分类 – 1982 REAL 分类 – 1994 WHO -- 2000一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化总趋势： 简化，易于操作； 按细胞系分类（淋巴细胞、组织细胞与树突状细胞、肥大细胞）； 以往分类主要根据瘤细胞的形态学表现，新分类充分考虑到形态学、免疫类型及遗传学特点； 重复性更强，也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效）；一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化总趋势： 定义肿瘤时重在强调部位 相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同： --大细胞间变淋巴瘤(皮肤vs系统性) --边缘带B细胞淋巴瘤(结外vs结内) 皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现不同 淋巴瘤与淋巴细胞白血病----同一疾病的不同发展阶段二、Hodgkin淋巴瘤二、Hodgkin淋巴瘤结节性淋巴细胞优势型 经典型： 结节硬化性；混合细胞性； 富于淋巴细胞性；淋巴细胞减少性三、NHL淋巴瘤：B细胞淋巴瘤三、NHL淋巴瘤：B细胞淋巴瘤前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病(B细胞型) 成熟的B细胞肿瘤 B细胞性CLL/SLL 结内边缘带B细胞性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞性白血病 脾边缘带B细胞性淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 毛细胞白血病 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞性淋巴瘤(包括 纵隔大B细胞性淋巴瘤） 滤泡性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 结外边缘带B细胞性淋巴瘤 浆细胞瘤，骨髓瘤 MALT型 三、NHL淋巴瘤： T和NK细胞淋巴瘤三、NHL淋巴瘤： T和NK细胞淋巴瘤前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病(T细胞型) 成熟的T细胞和NK细胞淋巴瘤 T细胞前淋巴细胞性白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病 非特异性外周T细胞淋巴瘤 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病 结外T/NK细胞淋巴瘤，鼻或鼻型 大细胞间变淋巴瘤(T/null细胞)， 蕈样霉菌病，Sezary综合征 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 肠病型小肠T细胞淋巴瘤 肝脾性T细胞淋巴瘤 结内NHL发生率（欧美国家）结内NHL发生率（欧美国家）淋巴瘤病理诊断的重复性：淋巴瘤病理诊断的重复性：三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为A conceptual grouping of NHLs by natural history, not survival figuresA conceptual grouping of NHLs by natural history, not survival figuresIndolent lymphoma (“Good”) Aggressive lymphoma (“Bad”) Highly aggressive lymphoma (“Ugly”) Unusual localized indolent lymphoma三、NHL淋巴瘤：生物学行为三、NHL淋巴瘤：生物学行为惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 高度侵袭性 （“good”） （”bad”） （”ugly”）Comparison of survival curves Comparison of survival curves % Survival100%0%Years010Aggressive NHLIndolent NHLParadoxically better outcome in the long runIndolent lymphomasIndolent lymphomas*Most aggressive of the group 滤泡性淋巴瘤 B细胞 CLL/小淋巴细胞性淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤* 惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤常见于老年患者 生长缓慢; 偶尔时长时消 通常发现时已晚期 (III/IV); 常见外周血及骨髓累及 不治疗病人可存活多年 增殖分数低: 常不能治愈— 治疗中反复复发 以往多数治疗常不改变最终结局，部分病例可随访观察滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma, FL）滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma, FL） 美国约占成人非霍奇金淋巴瘤的35%，占低度恶性淋巴瘤的比例可高达70%。FL的发病率在欧洲、亚洲及不发达国家要低一些。 平均年龄59岁，男：女为1：1.7，20岁以下的人罕见。儿童病例多数是男性。 淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝） 脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及 胃肠道、皮肤和软组织也可累及滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma, FL）滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma, FL）多数FL以滤泡结构为主。由中心细胞（有裂FCC）及中心母细胞（无裂FCC）组成。 瘤细胞通常表达sIg+（M+/-G）及 B细胞相关抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）bcl-2+，bcl-6+，CD10+，FDC+，CD5-，CD23-，CD43-，cyclinD1-nullnullnullnull滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma, FL）滤泡性淋巴瘤 （follicular lymphoma, FL）大多数病例有Bcl-2表达，皮肤FLBcl-2常常阴性。其强度从FL1级的近100%到FL3级的75%。Bcl-2仅在鉴别肿瘤性和反应性滤泡方面有用。。 遗传学 t(14;18) (q32;q21)最常见，占70—95%的病例，影响到Bcl-2基因重排。很少的病例存在t(2;18) (p12;q21)等。nullFL形态学分级FL形态学分级按肿瘤性滤泡多少分为： 滤泡为主（滤泡＞75%） 滤泡和弥漫（滤泡25-75%） 弥漫为主（滤泡＜25%）FL形态学分级FL形态学分级按肿瘤性滤泡内CB数目分级(Mann & Berard)： 1级 0-5CB/HPF 2级 6-15CB/HPF 3级 ＞15 CB /HPF 3a（＞15 CB /HPF，但仍存在CC） 3b（CB形成实性片状） FL形态学变型FL形态学变型皮肤滤泡中心淋巴瘤(常常局限，预后极好，常常bcl-2阴性，57%） 弥漫性滤泡中心淋巴瘤（预后差）FL病理诊断 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 FL病理诊断报告肿瘤的滤泡多少： 滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主 组织学分级：1，2，3级 有无弥漫性大细胞区域FL淋巴瘤：预后指数FL淋巴瘤：预后指数套细胞淋巴瘤 （Mantle Cell Lymphoma）套细胞淋巴瘤 （Mantle Cell Lymphoma）起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B细胞 肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细胞 惰性淋巴瘤中最具侵袭性MCL临床特点MCL临床特点中老年人，中位年龄60岁 男：女=2~4：1 全身淋巴结肿大 胃肠道和口咽环常累及 80%患者为临床Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率27%MCL形态学MCL形态学组织结构：套区生长 结节状生长 弥漫性生长 肿瘤细胞：套细胞nullnullnullnullnullMCL形态学变型MCL形态学变型母细胞变型 典型 多形性 其它变型 小细胞 边缘区细胞nullMCL免疫表型和遗传学特征MCL免疫表型和遗传学特征免疫表型： sIg+（M+/-G） CD5+，CD43+，cyclinD1+ CD23-，bcl-6-，CD10-，FDC+ 遗传学特征：t（11；14）（q13；q32） BCL1基因重排nullnull小淋巴细胞性淋巴瘤 （Small Lymphocytic Lymphoma）小淋巴细胞性淋巴瘤 （Small Lymphocytic Lymphoma）慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukaemia/ small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL） 起自循环中CD5+，CD23+ B细胞 肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成 只有组织证据而没有骨髓和外周血受累时才做出SLL的诊断。SLL临床特点SLL临床特点老年人，中位年龄65岁 男：女=2：1 淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及 90%以上患者临床Ⅲ-Ⅳ期 5%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征） 5年生存率51%SLL形态学SLL形态学组织结构：弥漫生长 假滤泡（增殖中心） 肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞 幼淋巴细胞（prolymphocyte) 副免疫母细胞(paraimmunoblast)nullnullSLL免疫表型和遗传学特征SLL免疫表型和遗传学特征免疫表型： sIg+（M+/-D）反应弱 CD5+，CD23+，CD43+ bcl-6-，CD10-，cyclinD1-，FDC- 遗传学特征：12号染色体出现三倍体 (20%), del 13q14(50%)，del 11q22-23(20%)null淋巴浆细胞性淋巴瘤 （Lymphoplasmacytic Lymphoma）淋巴浆细胞性淋巴瘤 （Lymphoplasmacytic Lymphoma）比较少见，约占结内淋巴瘤的1.5%, 排除性诊断 起自能分化成浆细胞的B细胞或体细胞突变而无重链转化的生发中心后B细胞 肿瘤由小淋巴细胞，淋巴浆细胞样细胞和浆细胞组成 LPL一般不易治愈，少数患者可能转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 LPL临床特点LPL临床特点老年人，中位年龄67岁 男：女=1.1：1 主要累及骨髓，淋巴结和脾脏 结外也可发生(肺、胃肠道、皮肤),许多以前诊断为LPL的病例其实是MALT淋巴瘤。 血清单克隆IgM 血液高粘滞综合征，冷凝球蛋白血症，出血倾向，神经系统异常和淀粉样物沉积 80%患者临床Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率59%LPL形态学LPL形态学组织结构：弥漫性生长 无滤泡或假滤泡 肿瘤细胞：小淋巴细胞 淋巴浆细胞样细胞 浆细胞nullnullLPL免疫表型和遗传学特征LPL免疫表型和遗传学特征免疫表型： sIg+（M），cIg+（M） CD38+，CD43+/- CD5-，CD10-，CD23-，cyclinD1- 遗传学特征：50%病例t(9;14）(p13;q32）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 （Nodal Marginal Zone Lymphoma）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 （Nodal Marginal Zone Lymphoma）起自淋巴结边缘区B细胞 肿瘤由边缘区/单核细胞样B细胞组成NMZL临床特点NMZL临床特点中老年人，中位年龄58岁 男：女=1：1.5 局部或全身淋巴结肿大 约1/3结外累及 80%患者临床Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率57%NMZL形态学NMZL形态学组织结构：边缘区/滤泡旁生长 肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样B细胞（常为主要细胞成分）nullnullNMZL免疫表型和遗传学特征NMZL免疫表型和遗传学特征免疫表型：IgM＋、IgA＋／－，IgG＋／－，单一型轻链（克隆性轻链）。CD20＋，CD79a ＋，CD5－，CD10－，CD23－，CD43＋／－，CD11c＋／—（弱）。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原CD21和CD35。 遗传学特征：第3号染色体三倍体可见于6％的病例，t(11;18)(q21;q21)见于25－50％病例。 脾边缘区B细胞淋巴瘤 （Splenic Marginal Zone Lymphoma）脾边缘区B细胞淋巴瘤 （Splenic Marginal Zone Lymphoma）起自分化阶段未明的生发中心后细胞 肿瘤由形态学相似于脾边缘区B细胞组成nullnullSMZL临床特点SMZL临床特点中老年人，中位年龄72岁 男：女=1.9：1 脾明显肿大，常累及骨髓和外周血 贫血，1/3患者血清单克隆IgM轻度增高 5年生存率80%SMZL形态学SMZL形态学组织结构：脾脏白髓累及，可有残留生 发中心和套区，红髓也可累及 肿瘤细胞：边缘区B细胞 小淋巴细胞 浆细胞，转化大细胞nullnullSMZL形态学SMZL形态学外周血常可见绒毛状淋巴细胞 骨髓间质和脾门淋巴结结节性浸润SMZL免疫表型和遗传学特征SMZL免疫表型和遗传学特征免疫表型：sIg+（M+/-D） DBA.44-/+ CD5-，CD10-，CD23-，CD43-， CD103-，cyclinD1- 遗传学特征：del 7q21-23小B细胞淋巴瘤的组织学特征小B细胞淋巴瘤的组织学特征小B细胞淋巴瘤的免疫表型小B细胞淋巴瘤的免疫表型小B细胞淋巴瘤的遗传学特征小B细胞淋巴瘤的遗传学特征Aggressive lymphomasAggressive lymphomas 弥漫大B细胞性淋巴瘤 各种外周 T & NK细胞性淋巴瘤 (包括 ALCL) 除外: Mycosis fungoides 原发性皮肤 ALCL T细胞 LGL 白血病Aggressive lymphomasAggressive lymphomas任何年龄, 常为成人 肿块生长快 各期都有; 外周血及骨髓累及不常见(如果累及预后不好; 但即使累及，滤泡性淋巴瘤并不那么差) 如不治疗, 病人 1-2 年死亡 增殖分数高: 化疗 +/- 放疗可能治愈 80% CR; 2/3 无复发Highly aggressive lymphomasHighly aggressive lymphomas 淋巴母细胞性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 Highly aggressive lymphomasHighly aggressive lymphomas儿童, 年轻人 生长非常快: 肿瘤科急症 常临床晚期; 常累及骨髓; CNS累及也可发生 如不治疗, 病人 几周或几月死亡 增殖分数非常高: 对治疗高度反应. 常规化疗无效; 高 aggressive 化疗许多病人可治愈 要考虑CNS 预防（prophylaxis）Localized indolent lymphomasLocalized indolent lymphomas结外边缘区MALT B细胞淋巴瘤 原发性皮肤 ALCL Localized indolent lymphomasLocalized indolent lymphomas惰性肿瘤 可见于任何年龄 发病常局限 多数病人可治愈，但后期可能复发 (there is a suggestion of plateau in survival curve) 可消退 (原发性皮肤 ALCL自发消退,胃MZL在抗HP治疗后)nullnullnullnullnullnull四、组织细胞和树突状细胞肿瘤四、组织细胞和树突状细胞肿瘤组织细胞肉瘤 Langerhans细胞组织细胞增生症 Langerhans细胞肉瘤 指突状树突状细胞肉瘤/肿瘤 滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤四、组织细胞和树突状细胞肿瘤 郎格罕细胞组织细胞增生性疾病四、组织细胞和树突状细胞肿瘤 郎格罕细胞组织细胞增生性疾病1.良性/潜在恶性：⑴郎格罕细胞增生症(孤立性嗜酸性肉芽肿），多发性，Hand-Schuler-Christien综合征)；⑵皮病性淋巴结炎；⑶淋巴结内外Langerhans细胞增生。 2.恶性：⑴系统性（Letterer-Siwe病？）；⑵郎格罕细胞肉瘤；⑶FDC/IDC来源肉瘤四、组织细胞和树突状细胞肿瘤恶性组织细胞增生症（？）四、组织细胞和树突状细胞肿瘤恶性组织细胞增生症（？）慎用，不用! T细胞淋巴瘤； 大B细胞淋巴瘤； 嗜血细胞综合征； Hodgkin淋巴瘤； Langerhans cell histiocytosis； 真性组织细胞性淋巴瘤。nullnull临床 HE形态 免疫组化 分子病理学（？）null