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子宫内膜异位症诊治指南PPT参考课件.ppt

子宫内膜异位症诊治指南PPT参考课件

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2019-04-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《子宫内膜异位症诊治指南PPT参考课件ppt》,可适用于医药卫生领域

子宫内膜异位症诊治指南*郞景和教授牵头全国多位专家共同制定***子宫内膜异位症(内异症EMT)特点生育年龄妇女病变广泛形态多样极具侵袭性和复发性性激素依赖定义子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润反复出血继而引发疼痛、不孕及结节或包块等*发病机制Sampson经血逆流基因表达、调控异常、免疫炎症等家族聚集性体腔上皮化生在位内膜决定论血管及淋巴转移学说干细胞理论*临床病理类型腹膜型内异症卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿深部浸润型内异症其他部位的内异症*腹膜型内异症早期:红色病变典型:棕色病变陈旧:白色病变*卵巢型内异症I型:囊肿直径cm囊壁粘连层次不清不易剥离II型:IIA小的病灶合并生理性囊肿易剥离IIB囊壁轻度浸润较易剥离IIC囊壁明显浸润多房体积较大不易剥离。*深部浸润型内异症病灶浸润深度gemm包括位于骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠膈、肠管、膀胱和输尿管等*其他部位内异症瘢痕内异症:腹壁、会阴切口少见部位:肺、胸膜等*盆腔疼痛不孕盆腔结节及包块特殊部位的症状患者有不同程度的疼痛痛经、CCP、性交痛、肛门坠痛妇检:宫骶韧带痛性结节、附件粘连包块患者合并不孕患者合并包块(子宫内膜异位囊肿)肠道:便秘、便血、排便痛、肠痉挛、肠梗阻等膀胱:尿频、尿急、尿痛、血尿输尿管及肾:输尿管扩张、肾积水、肾功能损害高血压肺及胸膜:经期咯血、气胸切口:与经期密切相关的疼痛临床表现*模板来自于http:docerwpscn*诊断临床症状和体征影像学检查:B超、CT或MRI腹腔镜检查、组织病理学CA膀胱镜、肠镜临床分期*模板来自于http:docerwpscn*ESHRE推荐(GPP):虽然尚无证据支持没有组织学诊断的腹腔镜阳性可以证实内异症的存在但还是推荐临床医师实施诊断性腹腔镜手术。即使腹腔镜检查术的阳性发现可以诊断子宫内膜异位症阴性发现也不能排除内异症的存在需通过组织学诊断确诊腹腔镜的阳性发现。推荐临床医师在进行卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润性子宫内膜异位症手术时应取行组织病理学诊断排除罕见的恶变可能。返回*临床分期I期(微小病变):~分II期(轻度):~分III期(中度):~分IV期(重度):>分。虽普遍使用但对妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测。rAFS*内异症生育指数EFI(Adamson和Pasia设计提出)预测妊娠结局的前提是男方精液正常女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。缺点:仅能用于手术分期的患者且无法预测内异症相关疼痛的情况子宫畸形的问题没有包含在该系统内。*治疗总则目的减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发治疗的基本考虑年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿治疗方法手术、药物、介入、中药、辅助治疗等*保守性手术:病灶切除术适于年轻、需要保留生育功能者以腹腔镜首选子宫及双侧附件切除术适于年龄较大、无生育要求、症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者子宫切除术适于无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者神经阻断手术LUNA、PSN不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式手术治疗治疗目的:切除病灶、恢复解剖*模板来自于http:docerwpscn*术前准备充分的术前准备、评估充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤(泌尿系统、肠道损伤)充分的肠道准备(DIE)充分的影像学检查必要时肠镜、膀胱镜、CTU检查等必要时泌尿外科、普外科的协助*手术实施要点充分暴露手术视野首先分离粘连恢复解剖腹膜型内异症尽量切除或破坏烧灼、汽化卵巢子宫内膜异位囊肿分离粘连吸尽巧克力液体囊内壁冲洗干净剥除囊壁创面低功率电凝或缝合止血。*DIE的处理处理比较困难尽量切除病灶不孕HSG输卵管通液反复冲洗盆腹腔创面应用防粘连制剂(ESHRE氧化再生纤维素)*药物治疗治疗目的抑制卵巢功能阻止内异症进展减少病灶活性减少粘连形成选择原则确诊的病例不主张长期ldquo试验性治疗rdquo尚无标准化方案各种方案疗效基本相同副作用不同常用药物NSAID口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRHa五大类*NSAID用法:按需使用间隔时间geh机制:抑制前列腺素的合成抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化减少对传入神经末稍的刺激直接作用于伤害性感受器阻止致痛物质的形成和释放。副作用:胃肠道反应偶有肝肾功能损害长期应用警惕胃溃疡。*口服避孕药用法:连续或周期个月及以上机制:抑制排卵副作用:较少偶有消化道症状或肝功能异常岁以上或有高危因素警惕血栓*高效孕激素用法:连用个月机制:引起内膜蜕膜样改变导致内膜萎缩负反馈抑制下丘脑垂体卵巢轴。副作用:突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、肝功能异常*孕三烯酮用法:mg~次周个月机制:雄激素衍生物抗孕激素的甾体激素减少ER、PR水平降低雌激素、性激素结合球蛋白水平副作用:毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用影响脂蛋白代谢肝损体重增加*GnRHa用法:ihorim每天次~个月或更长机制:下调垂体功能致暂时性药物去势及体内低雌激素状态与GnRHa受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性副作用:潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等长期应用则有骨质丢失的可能GnRHa反向添加方案联合调节:个月内的GnRHa短期应用可采用植物药如黑升麻异丙醇萃取、升麻乙醇萃取物*GnRHa反向添加方案理论基础ldquo雌激素窗口剂量理论rdquo学说不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状及骨质丢失E~pmolL(~pgml)注意事项()何时开始反向添加尚无定论。()应用反向添加可以延长GnRHa使用时间。()治疗剂量应个体化有条件者应监测雌激素水平。反向添加(addback)方案*反向添加(addback)方案雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。雌激素戊酸雌二醇~mgd结合雌激素~mgd雌二醇贴片每日释放~mug雌二醇凝胶gd经皮涂抹孕激素地屈孕酮mgd醋酸甲羟孕酮~mgd复方制剂雌二醇屈螺酮片天单用孕激素方案:醋酸炔诺酮~mgd连续应用替勃龙:~mgd*几种不同情况的治疗痛经不孕DIE内异症复发和未控内异症恶变绝经后内异症青少年内异症盆腔外内异症子宫腺肌病内异症患者的激素补充问题*痛经的治疗一线药物首选*手术注意事项仔细的术前评估和准备良好的手术设备合理的手术方式熟练的手术技术合适的术后处理方案术前药物治疗:不建议。但对病变较重、估计手术困难者术前可暂应用GnRHa个月减少盆腔充血、减小病灶大小减少手术难度提高手术的安全性。*不孕的治疗*治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素对于ASRM分期Ⅰ~Ⅱ期,手术能增加术后妊娠率尚无循证医学证据表明手术对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。术前应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响对于复发性囊肿不建议反复手术再次手术后妊娠率仅为初治的故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗DIE手术对妊娠率无明显影响对疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者首选IVFET手术作为IVFET失败的二线治疗方法。*治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素术中可同时进行输卵管通液术了解输卵管的通畅情况也可同时行宫腔镜检查了解宫腔情况。子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病首选药物治疗以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗药物治疗无效者可行子宫楔形切除术对局限性的子宫腺肌瘤可行手术切除。临床医师可为内异症不孕患者行ART前应用GnRHa个月以提高临床妊娠率(年ESHREB级推荐)*DIE的治疗手术指征:()疼痛症状药物治疗无效()合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕()侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者以保守性病灶切除术为主对年龄大、无生育要求或者病情重特别是复发的患者可采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。*手术要点对可疑肠道DIE术前可进行肠镜检查排除肠道肿瘤对提示盆腔粘连的患者应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水必要时进行静脉肾盂造影(IVP)充分暴露手术视野手术应尽量切净病灶未侵犯肠壁者尽量切除病灶有肠壁浸润无狭窄以病灶减灭为宜肠壁病灶大酌情行肠壁切除肠壁缝合、肠段切除吻合*特殊类型的DIE输尿管DIE较为少见发病隐匿早期诊断困难症状与病变程度不平行诊断根据内异症病史及影像学检查(首选超声)并除外其他原因造成的输尿管梗阻治疗以手术切除为主术前、术后可辅助药物治疗手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。*特殊类型的DIE膀胱DIE较少见,多位于膀胱后壁和顶部典型症状为膀胱刺激症状,血尿罕见,可合并疼痛诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查除外膀胱肿瘤确定病灶与输尿管开口的关系以手术切除为主注意病灶与输尿管开口的关系术后尿管通畅是关键较粗的尿管持续开放留置~d*内异症复发和未控指内异症经手术和(或)药物治疗症状缓解后临床症状再次出现且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。治疗原则:基本遵循初治的原则但应个体化*子宫内膜异位囊肿的治疗年轻需要保留生育功能者手术或超声引导下穿刺术术后药物或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者以手术为宜。*痛经的治疗手术后复发先用药物治疗仍无效应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。*合并不孕的治疗合并子宫内膜异位囊肿首选超声引导下穿刺术予GnRHa~个月后进行IVFET复发者IVFET的妊娠率是再次手术后妊娠率的倍(分别为、)。未合并子宫内膜异位囊肿者予GnRHa~个月后进行IVFET*内异症恶变恶变率约为主要恶变部位:卵巢内异症相关的卵巢恶性肿瘤(EAOC)较少见部位:阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症内异症增加卵巢癌如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险*排除其他原发性肿瘤的存在或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来诊断标准癌组织与内异症组织并存于同一病变中两者有组织学的相关性有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体或有陈旧性出血有内异症向恶性移行的形态学证据或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。Sampson年Scott年*模板来自于http:docerwpscn*绝经后内异症患者疼痛节律改变卵巢囊肿过大直径cm影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构彩超检查病灶血流丰富阻力低血清CA水平过高kUL(除外感染或子宫腺肌病)。以下情况应警惕内异症恶变*模板来自于http:docerwpscn*治疗遵循卵巢癌的治疗原则发病年龄较轻期别较早预后较非EAOC好预防重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略*绝经后内异症较为少见多无症状多以盆腔包块就诊常有内异症病史或痛经病史常需行子宫及双侧附件切除术治疗*青少年内异症一种进展性疾病要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征临床特点痛经或周期性腹痛可伴有胃肠道或膀胱症状可出现卵巢子宫内膜异位囊肿DIE少见*治疗控制疼痛保留其生育功能延缓复发疼痛:以药物为主同生育年龄内异症患者卵巢子宫内膜异位囊肿:腹腔镜手术药物治疗对有梗阻性生殖道畸形的患者应及时解除梗阻*单一孕激素或GnRHa虽有效可致骨质丢失le岁青少年内异症连续性或周期性口服避孕药治疗(一线方案)>岁青少年内异症口服避孕药GnRHa反向添加治疗*内异症患者的激素补充问题内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后个体化补充激素治疗子宫已经切除有残存病灶雌激素孕激素无残存病灶雌激素检测血雌二醇水平ldquo两高一低rdquo即ldquo高到不出现症状高于不引起骨质丢失低到内异症不复发rdquoE~pmolL(~pgml)*瘢痕处内异症:腹部切口、会阴切口临床表现:瘢痕处痛性结节、周期性的包块增大及疼痛加重会阴部瘢痕内异症伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等诊断:手术等病史:剖宫产会阴侧切或撕裂病史瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关辅助诊断方法包括超声、MRI、CT等确诊需组织病理学结果治疗:手术是最主要的治疗方法完全切除病灶、正确的组织修补、正确的术后处理会阴部瘢痕内异症术后还需饮食、排便管理盆腔外内异症*其他少见的盆腹腔外内异症胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等肺脏经期咯血胸膜经期气胸腹股沟圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿治疗:手术治疗或药物治疗以药物治疗为主GnRHa~个月观察疗效如有效可继续用其他药物维持治疗有生育要求者则建议妊娠停药后复发可能需长期随访*谢谢聆听THANKYOUFORYOURATTENTION*模板来自于http:docerwpscn*模板来自于http:docerwpscn*模板来自于http:docerwpscn*模板来自于http:docerwpscn*模板来自于http:docerwpscn*模板来自于http:docerwpscn*模板来自于http:docerwpscn*

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