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宫颈环扎术PPT参考课件.ppt

宫颈环扎术PPT参考课件

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2019-04-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《宫颈环扎术PPT参考课件ppt》,可适用于医药卫生领域

妊娠期宫颈环扎术*妊娠期宫颈环扎的目的主要是预防宫颈机能不全所导致的复发性的晚期流产或早产。但是在孕期出现宫颈管进行性缩短尤其是多胎妊娠时宫颈环扎术并不能起到很好的预防早产的效果。*一、早产的发生机制: 有研究认为早产不只是妊娠时限的缩短而是一种早产综合征其发生机制复杂:子宫平滑肌不能维持静止状态孕酮维持平滑肌处于静止状态被激活蜕膜局部的炎症反应等使早产的机制发动一旦出现宫缩这时仅用宫缩抑制剂不能制止早产的发生。**宫颈环扎术更适用于宫颈机能不全的患者但若非单纯宫颈机能不全引起的宫颈缩短宫环扎术并不能起到预期的效果。经阴道超声目前是宫颈机能不全较为可靠的诊断方法。正常妊娠~周宫颈长度(cervicallengthCL)是~mm第百分位数是mm。妊娠头周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短孕产次基本不影响宫颈长度。几乎所有孕妇早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于妊娠~周。因此无论是否有过典型病史宫颈长度开始测量的时间应该是~周而宫颈长度的临界值定于mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇可于~周开始间隔周连续监测宫颈的变化情况。*二、妊娠期宫颈管缩短同宫内感染有关 妊娠期宫颈缩短是一复杂的问题国外曾有研究报导无原因的超声下宫颈管缩短是宫内感染的唯一临床表现随着宫颈管的不断缩短羊膜腔感染的证据也越来越多。由于引起感染的病原微生物种类多样所以经验性抗感染治疗可能起不到理想的效果。**三、标准化测量宫颈管长度的方法:排空膀胱后经阴道超声检查探头置于阴道前穹隆测量宫颈内口到外口的直线距离连续测量三次取最短的数值。  注意:超声提示宫颈漏斗样并不增加预测敏感性不推荐对早产低危人群常规筛查宫颈管长度。*四、宫颈管缩短的处理:宫颈管短于cm诊断为宫颈管缩短可使用以下方法进行治疗。 (一)宫颈托治疗:改良的宫颈托周围留有一些缝隙可使分泌物引流出来。研究发现经宫颈托处理的单胎或双胎的孕妇预后均优于未处理组。**(二)特殊类型的孕酮:年的规范指出孕酮在预防先兆早产中的治疗效果肯定三种特殊类型的孕酮分别为微粒化孕酮胶囊、阴道用孕酮凝胶和alpha羟己酸孕酮酯其各自适应症略有不同。  ()晚期流产早产史无早产症状者不论宫颈长短可推荐使用a羟己酸孕酮酯(价格昂贵国内暂无此药)。 ()前次早产史此次妊娠周前宫颈缩短CLmm可经阴道给予孕酮胶囊mgd或微粒化孕酮胶囊mgd塞阴治疗至妊娠周能减少周前早产及围产儿病死率。  ()无早产史但妊娠周前阴道超声发现宫颈缩短CLmm推荐使用阴道孕酮凝胶mg天或微粒化孕酮胶囊mg天塞阴道至妊娠周。*(三)宫颈环扎:  手术方式:共有三种手术方式效果相当均力求环扎部位尽可能高位。**()经阴道改良McDonalds术式:侵入性最小。 McDonald手术是在宫颈阴道连接处行简单的不可吸收线的荷包缝合。()Shirodkar术式。 Shirodkar手术包括膀胱宫颈粘膜的解剖与其他缝合方法的不同在于缝合处更接近宫颈内口膀胱和直肠被从宫颈上解剖出来缝线缝合结扎粘膜重新覆盖结扎处。()经腹(开放性或腹腔镜手术)环扎宫颈术:仅宜用于经阴道环扎失败者。由于经腹宫颈环扎的位置较高可能会影响子宫下段的形成在孕晚期有子宫破裂的报道。另外经腹环扎后一旦环扎失败还需先经腹腔镜下解除环扎带才可分娩。***不宜行宫颈环扎术的情况:子宫发育异常、宫颈锥切术后以及双胎妊娠。以上几种情况不建议预防性实施宫颈环扎术。双胎妊娠一旦宫颈管进行性缩短经过休息等观察无好转迹象同时除外感染也可试行宫颈环扎术。另外上述几种情况若在妊娠周CLlemm可使用特殊的宫颈托可明显减少孕周前早产的风险。宫颈环扎对于多胎妊娠的预防效果尚缺乏研究。*实施宫颈环扎术的时机:*()择期环扎术:病史评估后施术用于既往宫颈环扎手术史者。 ()治疗性环扎:超声评估后施术用于超声检查提示宫颈缩短的孕妇。()紧急性环扎:查体后施术用于查体发现宫颈口扩张伴羊膜囊膨出者。可使用放置Foley导管、配有球囊装置的腹腔镜手术器械、单凹面球囊等不同技术。研究显示同期待治疗相比紧急宫颈环扎可使妊娠时间延长且胎儿及新生儿存活率更高但是对于羊膜囊膨出者采取紧急宫颈环扎术可使发生医源性胎膜早破的风险高达*()经腹子宫颈峡部环扎术*具有病史指征的患者进行选择性环扎(又称预防性环扎)根据是宫颈机能不全的典型病史特征。典型的病史指征的环扎术通常在孕周实施。体格检查指征的环扎术:对于单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎术。自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局结果得出如下结论限于单胎妊娠:大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术。持续的监护应该在周开始周结束。没有证据表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式。*再次宫颈环扎术:初次宫颈环扎后伴有羊膜囊膨出者尚无明确的治疗手段。关于再次宫颈环扎的病例报道很少有效性存在争议。*以下推荐是基于充分可靠的科学依据(A级证据)单胎妊娠妇女合并周前自然早产史此次妊娠不足孕周即出现宫颈长度小于mm虽然不能达到宫颈机能不全的诊断但是相关证据表明宫颈环扎术是有效的可显著降低早产发生改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产史和宫颈长度缩短的妇女可以考虑行宫颈环扎术。对于不合并早产史的妇女即使本次妊娠周和周之间测定宫颈长度小于mm宫颈环扎术不能改变早产的结局。*以下推荐是基于有限尚不充分的科学依据(B级证据)一些非手术治疗方法包括限制活动、卧床休息等宫颈机能不全的治疗是无效的不提倡采取这些治疗方法。目前标准的经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar手术方式(参见下图)尚未证实这两种方式中一种缝合方法和手术技能优于另一种。宫颈环扎术可能增加双胎妊娠早产的发生所以双胎妊娠超声测量宫颈长度小于mm者不建议行宫颈环扎术。不论宫颈环扎术实施的时间和指征预防性应用抗生素和安胎药均不能提高宫颈环扎术的疗效。预防性宫颈环扎术应用于合并不可解释的无产兆和胎盘早剥的中孕期自然流产史。*以下推荐是主要基于一些专家的共识和观点(C级证据)宫颈环扎术仅限于孕中期胎儿发育之前。经腹部宫颈峡部环扎术适用于因解剖因素导致的宫颈机能不全患者(如保留子宫的宫颈癌根治术后)或因经阴道宫颈环扎术失败而致中孕期流产者。临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术(如果技术允许下)对单胎妊娠、宫颈内口发生改变的妇女是有益的。对于没有合并症的患者建议孕周至周是拆掉经阴道Mcdonald环扎线。对于计划于孕周或之后剖宫产终止妊娠者分娩时拆掉宫颈环扎线。但是必须考虑到周到周之间的分娩发动的可能。多数情况下可在门诊行Mcdonald宫颈环扎线拆除。译自Practicebulletinno:cerclageforthemanagementofcervicalinsufficiencyObstetGynecol(Pt):*

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