肺栓塞课件

肺栓塞的诊断与治疗定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。可导肺心病.15%发生梗死深静脉血栓形成(DVT)流行病学迄今，肺栓塞的准确发病率仍然不清。国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞.根据1997年9月～1999年8月两年参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”中的18家医院资料统计，共诊断急性肺栓塞患者257例，其中不少医院看到的肺栓塞患者比过去明显增多。病人的增加也可能是患病率的升高，但更为可能的是对肺栓塞的诊断意识和水平提高所致。‰高危人群：1重大手术后。（搭桥）2下肢和盆腔创伤或手术后。（骨折、）3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长期卧床不起。6妊娠和产后。7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物等。病理与病理生理大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为右肺多于左肺，下叶多于上叶。50~90%来源于下肢深静脉栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压临床症状肺栓塞的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现可从无症状到突然死亡。其临床症状呈多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；发生率达80%以上2、胸痛；发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。3、晕厥；晕厥常是肺梗塞的征兆。4、烦躁5、咯血；6、咳嗽；心悸体征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；肺野偶可闻肺血管杂音二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。四、约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热辅助检查：一、血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，D二聚体强阳性(>500mg／l)；PaO2下降。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压。常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10%肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SIQIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示肺段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。诊断一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。二、对可疑的病人作进一步检查。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂PE者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液六、晕厥七、休克临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：休克、低血压2、非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1、肺动脉高压2、肺心病急性肺栓塞的治疗一、急救措施l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。因此应该注意（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。（3）如有出血时予以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。　　　　②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。③重组组织型纤溶酶原激活剂rt—PA成人用50~100mg溶于0.9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。四、肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收缩压低到100mmHg，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者，在体外循环下手术，手术死亡率较高。五、导管碎解、抽吸：一般用特制的猪尾旋转导管破碎伴休克的大块急性肺栓塞，也可同时合用局部溶栓。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌的患者六、安装下腔静脉滤器：下腔静脉滤器主要用于已证实栓子来源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的复发。