社区卫生服务发展趋势与品牌创建

null社区卫生服务发展趋势与品牌创建社区卫生服务发展趋势与品牌创建顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会中国：世界排名大滑坡！中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况中国社会发展的关键阶段 —中国社会发展的关键阶段 —社会分化  稳定程度  和谐社会？贸易顺差  国际制约  拉动内需？生态破坏  突发事件  未雨绸缪？经济收入  生活质量  追求健康？ WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标概括为： WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标概括为：卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、 - 经济有效（cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展 卫生改革发展趋势 卫生改革发展趋势- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”几种费用支付方式（指挥棒）几种费用支付方式（指挥棒）后付制：就诊后/出院时知道该付多少医疗费 预付制：就诊/入院前就知道该付多少医疗费 国际流行的预付制包括： - 按照疾病诊断分类付费DRGs（单病种付费） - 按照服务人口数付费 - 按照健康管理对象人数付费 - 总额预算付费…… null 保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$ ■ Capitation — 按人头预付式付费☆ 全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？全科医生怎样看病？ ——与专科医生的区别全科医生怎样看病？ ——与专科医生的区别null 女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。 第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。null 我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我想到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。 　　这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避……专科医生—专科医生—负责2~3线病人诊治（病源分散不固定） 首先排除疑难病 依靠高技术检查 医生为中心（权威） 全科医生— 负责1线病人诊治（病源相对集中固定） 首先考虑最常见问题 依靠病人背景、病史/基本技术 病人为中心（合作/沟通）全科医生工作任务全科医生工作任务常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理现状——进步与挑战现状——进步与挑战网络建设：铺点/利用？ 体制/机制：等待/革新？ 队伍建设： 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化/针对性？体制/机制要解决的关键问题体制/机制要解决的关键问题公益性——克服“趋利性” 市场机制——克服“大锅饭” （政府购买 / 市场分配 —— 共赢！）需要重点解决的问题——需要重点解决的问题——将基本医疗与公共卫生有机结合 （桥梁！） 一体化服务 （全方位/全过程/个体-群体结合）日常接诊 —— 4项任务日常接诊 —— 4项任务 确认并处理现患问题  对慢性活动性问题进行处理  根据需要提供预防性照顾  改善病人的就医和遵医行为全科医生对疾病的诊断要点全科医生对疾病的诊断要点根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/心身问题 如：急性发热 + 头痛 + 呼吸道如：急性发热 + 头痛 + 呼吸道全科医生推断： 最常见疾病：上感 威胁生命问题：CNS感染 全身性疾患（免疫病？） 未分化（亚健康）问题/心身问题 （）依处理方式分类——依处理方式分类—— 在基层可直接判断/处理的 可以/需要进一步观察的 需要紧急转/会诊的避免： 单一思维/基本功差/知识陈旧/迷信大医院 注意： 充分利用基层资源（医疗/个人/家庭/社会） 适当利用医院资源2、用足物理诊断技能2、用足物理诊断技能——望 触 叩 听望：诊断从病人出现时开始 — “察言观色”望：诊断从病人出现时开始 — “察言观色”第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福触：触：肝 脾 胆囊 皮温/皮肤包块/水肿 足背动脉 骨关节 腹部：压痛与反跳痛等 还可触什么？还可触什么？心瓣膜是狭窄还是关闭不全? 腹痛源自内脏?腹壁? 是包块还是腹壁疝? 腹壁静脉曲张病因 眼球硬度（眼压---青光眼） 大腿深部静脉 —— why ??null案例 男，65岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡 尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞——“骑跨型肺动脉栓塞” 问题： 血栓来自何处？ 左侧？右侧？ null左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉卧位侧面示意图null因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞→血栓形成 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险 长期卧床者—— 须经常触诊大腿深部并测量周径！ 叩 —— 心、肺、肝、胆、肾、齿 副鼻窦…… 叩 —— 心、肺、肝、胆、肾、齿 副鼻窦…… 医院：影象学诊断前的准备 社区：无设备检查条件时的必须 听 —— 听诊器的用途？听 —— 听诊器的用途？听心肺 量血压 听肠鸣音 …… 不用了??!听什么 —— 听什么 —— 会发声的脏器/部位： 心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动力学/瓣膜/异常结构）、心包 肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜 胃肠：蠕动、气流（肠鸣音） 血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加） 关节活动、骨折面摩擦……血管杂音的诊断作用血管杂音的诊断作用肾动脉杂音 —— 一例40岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。 从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管部位null 糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）null慢性病特点 — 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果对策 — 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群慢性病管理——会预防的医生慢性病管理——会预防的医生个体病人诊疗/随访/记录 群体信息汇总/整理/上报 高危人群管理：从个体到群体 社区健康促进：从患者到健康人利用资源的技术利用资源的技术发现/动员/组织/协调案 例：案 例： 一位32岁妇女被发现患高血压（140/90）。她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带2个孩子（大的上小学，小的3岁在身边）。 问题： 管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ？ 重点？ 如何实施？ 资源？慢性病管理框架慢性病管理框架中心环节—病人教育：如何达到知、信、行 ？ 组织资源，开发工具，团队合作！全科医生的慢性病管理模式全科医生的慢性病管理模式GP——临床医学（个体服务）与公共卫生（群体服务）间的桥梁 个体照顾：发现/规范管理个体病人 刺激参与欲望/扩大市场 群体照顾：延及相关高危人群 总结/上报相关信息 调整临床策略/目标 提高卫生资源成本效益需要为基础 需求为导向全科医生是控制慢性病的最有力武器接待/治疗时——会咨询的护士接待/治疗时——会咨询的护士病人问题（需要）发现/评价 病人需求启发/引导 应对需求提供咨询/教育 加强依从性 发展牢固的双边关系 改善服务品质/环节改变思维/服务方式—— 健康教育选题？改变思维/服务方式—— 健康教育选题？夏季合理营养 糖尿病的足部合并症 高血压的合理用药 适量运动，保护关节 平衡心理，延年益寿 消化系统健康问题 合理营养知识 什么饮食帮你安全度夏？ 糖尿病人能吃西瓜吗？ 糖尿病人：你会洗脚（买鞋袜）吗？ 高血压病人：你会吃药吗？ 保护膝关节，远离慢性病 怎样处好家庭邻里关系？ 便秘和口臭是小问题吗？ 经常吃宴会，如何减肥？以需要为基础，以需求为导向：题目就是广告WHO：☆ ☆ ☆ ☆ ☆ DOCTOR 五星级医生WHO：☆ ☆ ☆ ☆ ☆ DOCTOR 五星级医生Care Provider Communicator Decision Maker Community Leader Manager照顾提供者 沟通者 决策者 社区领袖 管理者深入了解社区居民需求有针对性地建设/展示品牌：引领社区消费者 WHO西太区主任尾身茂—— 卫生保健服务的未来： 科学与人文的和谐（2007，7） WHO西太区主任尾身茂—— 卫生保健服务的未来： 科学与人文的和谐（2007，7）21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关 大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）投资PHC — 全民健康改善投资PHC — 全民健康改善证据：优质PHC能改善健康状况 2004年在第17届世界家庭医生大会上发表研究结果，大量研究显示：以PHC为中心的国家，在WHO健康指标的平均顺位都较佳 PHC医生增加20%，死亡率则降低5%（每10万人口少死40人） 每1万人口增加1名家庭医生（约增加33%），则每10万人口中减少70人死亡（约减少9%） 若专科医生增加约8%，则死亡率增加2%null每1万人口增加1名PHC医生，则婴儿死亡率降低2.5%、低出生体重儿减少3.2% PHC加强，会使乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和黑色素瘤的早期检出率提高，总死亡率以及心脏病和脑卒中死亡率下降 卫生体系建立在PHC基础上  医疗费用 印尼研究表明，如果政府经费从PHC转向医院和高科技领域，婴儿死亡情况就会恶化  中国?null结论/共识： 1、所有国家都有责任确保全体人民获得基本的卫生服务 2、所有国家，无论发展中国家还是发达国家，都没有充足的经费以现成的医疗保健系统提供基本的卫生保健服务 3、PHC是提供基本卫生服务的最佳途径 4、PHC医生素质越高，卫生保健越经济有效 5、高技术医学很重要，但低技术医学能让适宜的患者在适宜的时间得到适宜的高技术服务 CHS发展趋势CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制) 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：个案单病种社区健康 效果评价：短期中长期 学术：向专科学习让专科参与共同创新 作用：弥合裂痕，创造和谐健康一、品牌的实质 （广义）一、品牌的实质 （广义） 品牌是抽象的，是消费者对产品一切感受的总和，贯注了消费者的情绪、认知、态度及行为 “品牌是消费者如何感受一个产品” “品牌是产品与消费者之间的认可关系”创建品牌的策略创建品牌的策略1、人才领先 2、技术领先 3、质量领先 4、产品领先 5、资源领先6、信息领先 7、速度、效益领先 8、价格、成本、规模适宜 9、服务领先 10、形象/知名度/美誉领先CHS品牌创建切入点 — 装修？CHS品牌创建切入点 — 装修？提升服务的科学性、规范化 - 首先需要改进之处： “设备简单/技术水平有限/急救条件有限”？ - 基本医疗中存在不规范：缺乏基本功严格训练/与大医院业务沟通不良(一)改进现有的服务项目(一)改进现有的服务项目1、改进设施设备1、改进设施设备 输液—沙发/海绵靠垫/7个坐垫套 5把墩布：60平方米CHS站 （诊室/治疗室/药房三室专用，另2把专用于厕所及走廊，并在墩布把上标出房间号码，分别挂在卫生间里，打扫卫生时在不同房间使用不同的墩布） 反应— “这里的医护人员清洁和消毒意识强，比大医院还讲究！还是来这儿做治疗放心”2、增设服务流程2、增设服务流程 小操作：无规范要求 日后可能酿成大错 目前会令挑剔的顾客感到不正规 如： - “感冒”病人的常规检查 - 玻璃划伤的处理流程（清创） - 全科医生诊疗（个体化教育）服务流程 - 家庭出诊流程null电话或来人请出诊责任护士了解情况，记录病人地址和电话，及来电时间与医生联系， 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 病人需求（看病或治疗） 医生或护士与病人家联系，说明出诊时间及费用 得到病人/家属同意，做出诊准备 出诊，穿白衣戴帽子，在敲开门、进入病人家门以前戴口罩，穿鞋套，进门后洗手做相应诊断治疗，交代医嘱和医疗废物回收程序，注意与病人家属的沟通。输液等治疗要签“同意书” 向病家嘱咐联系方式/特别应注意的事，请其在现场记录上签字。出门摘口罩，脱鞋套null第二天的连续性治疗，程序同前。或及时电话随访，派人取回医疗废物三天内再次电话随访，征求意见，在病历上做相应记录回诊所，洗手，废物按规定回收。及时在病历上作记录并签字。对输液者12小时后电话随访 上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到社区居民的好评？ 上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到社区居民的好评？ 编写要点： 记录来电时间，事先说明出诊时间/费用 让家属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程 回收医疗废物 必要的文书工作（协议 / 操作记录）建议：家庭治疗操作记录单建议：家庭治疗操作记录单（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份） 姓名 性别 年龄 诊断 住址 电话关于家庭输液协议书——关于家庭输液协议书——有无法律保护作用？ 其实质是？ 写法——遣词造句？家庭输液协议书（内容讨论）家庭输液协议书（内容讨论） 静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。如病人坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。 一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟缓反应）、药物的副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。 二、我方的职责是： 1、严格执行无菌操作及查对制度/ 2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去/ 3、冬季避免使用低温液体/4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物/ 5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。 三、病人及家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作/ 2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭/ 3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系/ 4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做/ 5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。 四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生问题我方概不负责。 病人/家属签名： 护士签名： 日期：上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到社区居民的好评？ 上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到社区居民的好评？ 编写要点： 记录来电时间，事先说明出诊时间/费用 让家属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程 回收医疗废物 必要的文书工作 电话随访等(二)推出新的服务项目(二)推出新的服务项目1、善于发现评价需求1、善于发现评价需求可将顾客需求分成三类 — 直接需求：顾客来访的第一目的 间接需求：与此相关的附带需要 潜在需求：由此进一步引出的其他问题 （自己往往无意识） 一般来说：一般来说：满足直接需求  无意见 — 合格服务 满足间接需求  满意而归— 满意服务 满足潜在需求  喜出望外/感动不已，迅速产生钦佩/信任 — 感动服务 2、根据需求定制服务2、根据需求定制服务 （差异化服务） 第一步：发现需求 第二步：量身定制产品/适当方式提供 新型健康服务类型：新型健康服务类型：A. 常见病诊治“套餐” 针对不同顾客的“感冒服务套餐”— 1)疾病诊疗：鉴别性物理检查与血尿常规，用药教育，可能的合并症监测与预防，诊后当日电话及预约随访 2)生活护理：个性化饮食处方及康复建议 3)预防再次感染：改善免疫力的日常保健/营养/运动健身评价与建议）案例案例 男性，42岁，药品商人。因感冒、咽痛二日就诊。查咽红，双侧扁桃体IIº肿大，无分泌物。T37.8ºC。其他物理检查（–）。WBC8600，中性78%，淋巴22%。 诊断？处理？ 奥复星(iv)2日后：双侧扁桃体脓性分泌物 T3839ºC 来立信(iv)2日后：T正常，WBC正常 处理？null病人要求出差，遂改口服药阿奇霉素 3日后返回：又发热、出现脓点（WHY?） 继续用来立信（iv）3日：痊愈 病人提问：我这次怎么啦？一个感冒…… 迁延不愈（以前每次治疗3-5天必好） 是否我的抵抗力下降了？ 是否你们的药不好？（花了1000多元） 1、如何回答？ 2、经验教训？本案全面评估本案全面评估疾病诊断：化脓性扁桃体炎 个人评价：中年男子 商人 不良生活方式 惯于自我医疗预后评价：免疫能力下降 心？肾？免疫病？ 管理评价：长期重点管理对象（客户）！ 建立/使用个人健康档案！……高健康风险！B. 慢性病“合作式”管理B. 慢性病“合作式”管理管理人群： 慢性病病人/高危人群（相关者-全人群） 管理方式： 主动/系统/长期管理 管理目标： 知-信-行，发展慢病管理合作伙伴队伍“合作式高血压社区管理” (1999）“合作式高血压社区管理” (1999）强调病人依从性 使用挂历作为工具 医患间建立一对一固定联系 建立社区内外合作管理网络 （高血压俱乐部） 按照高血压管理指南严格培训医生 采用综合手段治疗null以挂历作为家庭作业培训血压 测量员结果:结果:10 000 病人参与 改善了健康意识与行为 血压降低  7 mmHg 一年节省人民币约 754 000 医患关系得到改善 …… null开展特定群体服务 发挥社区预防保健功能 提高居民对CHS的参加率及满意度 维护老客户, 吸引新客户首诊/守门人管理指标和绩效考核管理指标和绩效考核指标：岗位要求细化 考核/奖惩：以人为本，与大目标一致 大目标 —— 培养忠诚客户！ 指标的制订：围绕大目标 如：接待顾客各环节？ 需要/需求发现？ 处理问题能力？培养途径——实践出真知培养途径——实践出真知学习全科医学/CHS管理： 干中学（从战争学习战争） 带着问题学，活学活用，学用结合 急用先学，立竿见影 在用字上狠下工夫中国全科医生能力建设要点中国全科医生能力建设要点内容：以常见病为中心的诊疗能力、疾病鉴别能力、健康管理能力、人际交流能力 方式：问题为中心的案例教学 环境：不脱离社区-家庭（专家查房/会诊） 手段：网络教学与面授结合（大众/人际传播） 中华医学会全科医学分会 飞华健康网 联合推出网上培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 — 中华医学会全科医学分会 飞华健康网 联合推出网上培训计划 — “专家带你练” www.fh21.com.cn 全科医学CME我们共同努力！ 谢谢！我们共同努力！ 谢谢！