杨牧祥教授运用三仁汤的经验

杨牧祥教授运用三仁汤的经验 方朝义 　王占波 (050091) 　　杨牧祥教授 , 从事医教研工作 30 余年 , 善以古方化裁变通 , 用治多种疑难杂症 , 学用 颇深 , 获验宏硕。今撷其运用三仁汤的经验特 色 , 管窥一斑。 1 　辨证审疾 , 首察舌象 , 参以问便 三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设。该 方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹 叶、半夏、厚朴组合而成 , 旨在宣畅气机 , 清 利湿热。吾师根据方剂的组成配伍规律 , 揣摩 其药性至理 , 认为只要把握了其方证特点 , 谨 守其致病机理 , 临床可广为其用。 　111 　舌苔腻滞是湿邪滞阻之明征 　舌象乃 脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映 , 而病理舌苔 由胃气夹邪气上泛而成。湿邪滞阻 , 气机不 展 , 阳气被遏 , 则舌苔腻滞不化 , 如油垢面。 此种舌象的特征多表现为舌苔浊腻 , 满布舌 面 , 厚薄不一 , 或黄或白 , 并多兼口中粘腻不 爽之感。 　112 　问诊便感为湿阻气机之旁证 　湿邪内 阻 , 多著中州。盖脾为湿土 , 喜燥恶湿。故察 湿之征 , 又当参以大便。杨师临证一则以排便 感是否畅爽 , 辨其有湿无湿 ; 一则以便质是否 干硬 , 察其有热无热。叶天士曾以“粪燥为无 湿”立论 , 专以“大便溏”作为湿温病“邪未 尽”之征 , 但非绝对。因湿热致病有湿热并 重、热重于湿、湿重于热之不同 , 而大便质地 可偏软或偏干 , 故问便察湿 , 当重便感 , 确切 地说 , 当以排便不畅为准。 2 　临证用药 , 三仁为主 , 随证化裁 三仁汤制方 , 妙在“三仁”。杨师认为 : 杏仁轻开肺气 , 宣畅上焦、宗“肺主一身之 气”之旨 , 冀其气化则湿亦化 ; 白蔻仁化湿和 中 , 治在中焦 ; 薏苡仁甘淡性寒 , 淡渗下焦。 如此 , 上、中、下三焦一气贯通 , 宣上、畅 中、渗下 , 使湿得化 , 热自清。杨师每于此方 化裁变通 , 治疗多种疑难杂症偏于湿热蕴郁 者。①湿胜者 , 酌加石菖蒲、佩兰、荷叶 ; ② 头窍昏蒙者 , 加葛根、羌活 ; ③热多口苦者 , 加龙胆草、柴胡 ; ④肺热咳嗽者 , 加黄芩、桑 叶、紫菀、款冬花、鱼腥草 ; ⑤阳痿早泄者 , 加鹿角霜、杜仲、仙茅、枸杞子、女贞子、怀 牛膝 ; ⑥胸闷窒塞者 , 加瓜蒌、薤白等。 3 　病案举例 　311 　低热不退案 　续某 , 男 , 75 岁 , 某军 区离休干部 , 1998 年 2 月 25 日初诊。反复低 热月余 , 体温在 3715～38°C 之间。患者源于 一月前无明显诱因出现午后低热 , 当时测体温 3716°C , 遂到解放军某医院输注青霉素治疗 , 用药后体温即平复如常 , 住院 5 天出院。但回 家两天后低热复作 , 急至该医院又作输液治 疗 , 药用“先锋霉素”, 与前次相似 , 药后热 平 , 但出院后体温复升。查血常规 : 白细胞 915 ×109ΠL ; 肿瘤 4 项 (AFP、CEA、SF、β2 - MG) 均属正常范围。遂请杨师诊治。刻诊 : 轻咳 , 咯痰不爽 , 体温 3715°C , 舌暗红有瘀 点 , 苔黄厚腻 , 脉弦滑略数。病属湿热蕴郁 , 湿遏热伏 , 治以清热利湿 , 宣畅气机 , 方用三 仁汤加减 : 炒杏仁、白蔻仁各 10g , 薏苡仁 12g , 川厚朴、紫苑各 10g , 款冬花、桑白皮各 15g , 前胡、马兜铃各 10g , 鱼腥草 20g , 赤芍、 枳壳、栀子各 10g。水煎分两次温服。3 剂后 复诊 : 自述服药一剂 , 体温即降至正常 , 未再 复升。现咳减痰少 , 心中烦热 , 舌黯红 , 苔白 厚松腐 , 脉滑数。知药后气机已畅 , 阳气得 振 , 邪将渐解。原药迭进 4 剂后 , 症情大减 , 体温正常 , 咳平痰净 , 精神爽悦 , 苔白微腻 , ·23· 河北中医药学报　1999 年　第 14 卷　第 1 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 脉滑略数。参其舌脉 , 阳气尚未展布 , 气有所 升浮 , 为防“灰中有火”, 仍以三仁汤守方化 裁 , 共服 30 余剂 , 苔退脉静 , 病告痊愈。 　312 　胃痛案 　王某 , 女 , 56 岁 , 农民 , 1997 年 4 月 16 日初诊。自述胃脘闷痛不适两 年 , 嘈杂不舒 , 有灼热 , 食少纳呆 , 口苦 , 便 干 , 2、3 日 1 次 , 排出不畅。伴见腰部酸痛 , 不耐劳作。舌淡红 , 苔白腻 , 脉缓少力 , 胃镜 检查未见异常。证属肝肾阴亏 , 湿热蕴郁 , 宜 先治其标 , 必待湿去热除后 , 方可固其本。处 方 : 白蔻仁、炒杏仁各 10g、薏苡仁 12g , 川 厚朴、清半夏、枳壳各 10g , 焦三仙 15g , 竹 叶 6g。水煎分两次温服。7 剂后 , 自觉胃痛转 轻 , 症状渐减 , 上方加香附 10g , 续进 7 剂 , 自述胃痛消失 , 胃纳亦佳 , 但觉倦怠腰酸 , 苔 白微腻 , 脉缓。原方去竹叶 , 加桑寄生、女贞 子各 15g、旱莲草 10g、怀牛膝 15g , 缓补肝肾 为治。如此调理两月病愈。 　313 　阳痿案 　牛某 , 男 , 39 岁 , 已婚 , 干 部 , 1997 年 8 月 27 日初诊。患“阳痿”半年 , 经治无效来诊。自述半年来性欲低下 , 阴器举 而不坚 , 近两月房事全无。阴囊潮湿浸衣 , 健 忘 , 咽干 , 大便稍干 , 排出不爽 , 舌略红苔微 黄厚腻 , 脉缓弱 , 西医诊为“性神经衰弱”。 证属湿热郁滞 , 随经注于宗筋 , 筋纵不聚 , 阳 事难举。治以淡渗湿热 , 宣气起阳。方用三仁 汤加减 : 薏苡仁 30g , 白蔻仁、炒杏仁、川厚 朴、清半夏各 10g , 滑石 (包煎) 20g , 木瓜 10g , 猪苓 15g。水煎 , 分两次温服。嘱其节制 性欲 , 以养其精。7 剂后阳事渐兴 , 性欲渐 增 , 但恐失败 , 未敢合房 , 囊湿亦减 , 苔薄白 微腻 , 脉缓少力。上方加淫羊藿、鹿角霜各 10g , 续服 7 剂 , 病情大见好转 , 精神亦佳 , 记忆力增强 , 因感药效颇佳 , 自购原方 7 剂 , 房室欣悦。嘱其节制房事 , 察见其苔薄白 , 脉 缓有神 , 继以六味地黄丸调治 , 以善其后。 按语 　以上所示 3 例 , 虽病证各不相同 , 然湿热困阻气机则一 , 故当异病同治。 所治长期低热一案 , 西医理论检查未能明 确诊断 , 此时当发挥中医辨证论治之优势 , 综 合望、闻、问、切四诊所得全部病情 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 , 尤 其参照其“咯痰不爽 , 舌苔腻滞”之征 , 病属 湿热困遏无疑。宗吴鞠通“肺主一身之气 , 气 化则湿亦化”之旨 , 以三仁汤宣上、畅中、达 下 , 使湿有出路 , 热无所羁 , 气机畅达 , 病自 易愈。体温平复后 , 结合舌象 , 又虑其“死灰 复燃”, 故仍遵原方调治。胃痛一案 , 病较复 杂 , 患者肝肾阴虚与湿热邪气搏结于一体 , 当 属临床棘手之证。因“湿为胶滞阴邪 , 再加柔 润阴药 , 二阴相合 , 同气相求 , 遂有锢结而不 可解之势” (吴鞠通语) , 此时 , 宜审时度势 , 辨其标本虚实。初诊之时 , 湿热较盛 , 故主以 治标 , 待热减湿退 , 阴虚之象明显时 , 酌加柔 补之品 , 调理肝肾以固本。所示阳痿一案 , 传 统认识上多从“肾虚”立论 , 然察其脉证 , 显 系湿热循经注阴所致。盖湿热蕴蒸 , 阳气被 遏 , 郁而不宣 , 则阴器难举 , 或举而不坚 , 故 该患亦以宣畅气机 , 清利湿热而收功。 4 　结语 三仁汤一方 , 源出《温病条辨·上焦篇》 杨师早年即志于湿热病的研究 , 每有心悟。认 为本方治证范围广泛 , 临床无论外感 , 还是内 伤 , 只要谨守湿热郁阻三焦气机之理 , 参以舌 象、大便等症征粘滞不爽之变 , 定会收取桴鼓 之效。 (1999 - 01 - 16 　收稿) ·33·　　　　　　　　　　　　　　　　方朝义　王占波 : 　杨牧祥教授运用三仁汤的经验 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.