血液病血证从肝火与脾肾亏损论治黄振翘治疗出血病证临床经验总结

血液病血证从肝火与脾肾亏损论治 ———黄振翘治疗出血病证临床经验 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 周韶虹　上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血液科 (上海 　200437) 摘要 : 根据血液病出血病证特点及多年临床经验 ,归纳分析出血病证的病机为肝火伤络为标 ,脾肾亏损为本 ,是标本 互见之证。病机以实为主 ,采用泻肝火凉血分伏热为治本 ,止血为治标 ;以本虚为主 ,当脾肾同治 ,调气血、水火、阴阳 及肝脾肾三脏。临床用药主张辨证施治 ,随证加减。 关键词 : 血液病 ;出血病证 ;肝火伤络 ;脾肾亏损 ;黄振翘 中图分类号 : R255. 7 ;R714. 254 　　文献标识码 : A 　　文章编号 : 1008 - 861X(2004) 04 - 0020 - 03 [作者简介 ] 周韶虹 (1966 - ) ,女 ,上海人 ,医学学士 ,副主任 医师 ,主要从事中西医结合血液病临床和科研工作。 　　血液病出血病证是见于血液病的出血性疾病与非出血 性疾病伴有出血症状的一组病证。根据出血部位不同 ,可产 生各种出血症状 ,血越上窍则为衄血、咳血 ,血泛肌肤则为肌 衄、发斑 ,《内经》统称血溢 ;血出下窍 ,走注二阴则为便血、尿 血 ,《内经》统称血泄。这些出血诸证统属“血证”范畴 ,当肌 肤紫癜、瘀斑急性发作时 ,可出现类似“发斑”、“葡萄疫”表 现。血液病出血病证还常伴有虚劳血虚、热劳、痰核痹痛、　 积等证。本病证多见于特发性血小板减少性紫癜 ( ITP) 、继 发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、弥散性血管内 凝血等出血性疾病及再生障碍性贫血 (再障) 、急慢性白血 病、多发性骨髓瘤等多种血液疾病所致的不同部位的出血。 　　出血是血液系统疾病常见症状之一 ,出血症状的控制 , 对整个疾病的治疗起到举足轻重的作用。黄振翘教授从事 中西医结合血液病的临床和科研工作四十余年 ,对于血液病 的中医辨证施治有丰富的经验和独到的见解。黄教授认为 , 引起出血的主要病机是火伤血络 ,血热妄行 ,主于肝木 ,邪实 为标 ;气不摄血 ,阴血亏损 ,根于脾肾 ,正虚为本。故其属肝 火伤络为标 ,脾肾亏损为本的标本互见之证。辨证当抓住气 火盛衰、五脏虚实之病机 ,治疗当注意标本缓急 ,调适气血、 水火、阴阳及肝脾肾三脏。 1 　病机特点 1. 1 　肝火伤络为标 　　引起血证的病机十之八九为火。《济生方·吐血》曰 :“血 之妄行者 ,未有不因热之所发 ,盖血得热则溢 ,血气俱热 ,血 随气上 ,及吐衄也”。《丹溪手镜·发斑》云 :“发斑 ,热炽也”。 《景岳全书·血证篇》云 :“凡治血证 ,须知其要 ,而血动之由 , 惟火惟气耳”,“盖动者多由于火 ,火盛则迫血妄行”。可见血 证的成因多由于火热 ,火热损伤血络 ,而成出血病证。 　　黄教授认为 ,火热之邪导致出血的原因 ,一为感受风热 之火邪 ,内犯肝脏损伤血络 ;二为过食温热、辛辣食物 ,引起 胃火上冲 ,湿热内生 ,肝木之火上逆 ;三为木失条达 ,木郁为 火 ,肝火伤络 ,此均为实火。虚火主水 ,多见于阴精亏虚不能 制阳 ,火动于上 ,往往夹有实火 ,水亏肾阴不足 ,水火失济 ,阴 虚火旺 ,由于相火寄于肝胆 ,故肝胆之火旺 ,血络损伤 ,导致 出血不止。宿疾日久 ,如　积、痰核、血瘀、骨痹等 ,则常内有 伏邪 ,以伏火为主 ,或为痰毒 ,或为血瘀 ,肾阴亏乏 ,以致肝经 郁火 ,复因外感风火之邪 ,而引发出血之证。肝失条达 ,气郁 化热 ,可克犯中土 ,脾虚健运失司 ,导致肝旺脾虚 ,气滞瘀阻 , 瘀热伤络而致出血 ,见于虚劳血虚、脾虚血亏证及血虚黄疸 证合并出血。 1. 2 　脾肾亏损为本 　　盖肾为先天之本 ,藏精主骨生髓 ,归于阴阳 ;脾为后天之 本 ,是气血生化的本源 ,所以脾肾两脏与人体血液的化生关 系密切。脾肾为五脏六腑、气血阴阳化生滋养之根本。《血 证论·脏腑病机论》云 :“脾统血 ,血之运行上下 ,全赖乎脾”。 脾虚既可统血无权 ,又因生血之源枯竭而致气虚血少 ,肾虚 则精血衰少 ,阴亏火旺 ,灼伤脉络则迫血妄行 ,久则阴损及 阳 ,命门火衰 ,火不归元而致阴寒凝聚于下 ,无根之火浮炎于 上 ,阴阳不相为守 ,则血行障碍 ,错行脉外。朱丹溪在《平治 荟萃·血属阴难成易亏论》中指出 :“阳常有余 ,阴常不足。以 人之生也 ,年至十四而经行 ,至四十九而经断 ,可见阴血之难 成而易亏如此。阴气一亏 ,所变之证妄行于上 ,则吐衄 , ⋯⋯ 第 18 卷第 4 期 2004 年 12 月 上 海 中 医 药 大 学 学 报 　 ACTA UNIVERSITATIS TRADITIONIS MEDICALIS SINENSIS PHARMACOLOGIAEQUE SHANGHAI VOL. 18 NO. 4 Dec. , 2004 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 妄返于下 ,则便红。”《血证论·咳血论治》亦说 :“凡病血者 ⋯⋯无不由于水亏 ,水亏则火盛”。气阴亏虚则气不摄血 ,阴 不敛阳 ,火热内盛 ,既迫血妄行 ,又可灼伤脉络。 　　血液病血证的多由脏腑功能失调 ,阴阳失衡而发 ,其中 与脾肾二脏最为密切。脾为气血生化之源 ,食气入胃 ,脾经 化汁 ,变化而赤 ,是之谓血。脾统血 ,脾阳虚则不能统血 ,脾 阴虚又不能滋生血脉。肾为天生 ,主藏精气 ,肾为水脏 ,水中 含阳 ,化生元气 ,水足则精血多 ,水虚则精血竭 ,若水虚则火 不归元 ,心肾不交 ,遗精失血。 　　黄教授认为血液病出血病证多为虚证 ,且虚中夹实 ,多 因本虚而致邪实 ,因脾肾亏虚故易于感受外邪 ,邪毒内伏 ,伏 而化火 ,火为元气之贼 ,火与痰、瘀互结则致病。然气与火不 两立 ,一胜一衰 ,邪火旺盛、迫血妄行 ,反复出血 ,既可导致阴 血亏损、虚火内生 ;又可因气随血脱而致 (正) 气虚 (命门) 火 衰 ,临床上亦可见久病者至病程后期由脾肾亏虚证转为脾肾 阳虚证。痰浊、瘀血是脏腑功能失调、虚弱产生的病理产物 , 与肝郁气滞、木郁克土有关 ,木失条达 ,气滞则血瘀 ,木旺克 犯脾土 ,脾虚生痰 ,肾精亏虚灼津为痰 ,往往与火互结 ,而致 痰火、瘀热伤络出血。出血之后 ,脉外之血乃为瘀血 ,正如 《血证论》所说 :“离经之血虽清血 ,清血亦是瘀血”,瘀血阻滞 脉络 ,导致血行不畅 ,血不循经则溢于体外 ,亦可发生出血或 加重出血。 　　脾肾亏损必然影响他脏 ,阴阳失调、脏腑功能失常而内 生火热 ,火热燔灼 ,络伤出血 ;气火失调 ,木火旺盛又进一步 灼烧精液 ,耗气伤阴 ,加重脾肾亏损。 2 　治疗原则 2. 1 　泻火治标 ,兼顾治血 　　血液病出血证急时 ,当务之急是控制出血 ,以治标止血 为先。外感出血者多见风热燥火之邪侵袭 ,伤于肺胃 ,入血 动血 ,治疗时必先疏风凉透、气血双清 ;内伤出血者有血从上 溢或下泄之辨 ,有不同脏腑受累 ,治疗时以肝火气逆为主 ,无 论犯肺或克伐脾胃 ,总以治肝清疏为主 ,并护其肺脏或脾胃 ; 以心火过盛为主者当泻心降火、滋其肾水 ;血热动血为主者 , 宜凉血清热、兼以透泄 ;以虚火为主者 ,治以滋阴降火。又因 火易伤阴 ,在发病中多有火热致阴液受灼 ,正气耗伤 ,火热益 甚 ,使本病迁延难治的特点。黄教授在治疗上提出以泻肝火 凉血分伏热为先 ,实火得泻则阴液不伤 ,虚火得清则可保全 阴精。血虚为主者宜补肝养血 ,气虚为主者宜益气摄血 ,若 失血不止 ,随其病性选配凉血止血 ,收敛止血或活血止血法 , 但多先以阻遏之剂塞其流。失血极甚属实证者急宜泄热通 腑、泻火凉血 ;若大量出血 ,阳气暴脱者 ,急宜益气温阳固脱 救治。治血 (止血、补血)当泻火 ,火清血自安 ,所谓泻心 (火) 即是止血。总体而言 ,以实为主 ,泻火为治本 ,止血为治标。 2. 2 　脾肾同治 ,调水火气血阴阳 　　血液病出血病证表现为脾肾亏虚 ,治当健脾益肾 ,扶正 固本 ,以防动血出血。治血先治气 (脾) ,治火当治水 (肾) ,治 气、治水又不可分离。治气从健脾着手 ,不离补肾 ,以水化 气 ;治水从补肾入手 ,不离健脾 ,以气摄血 ,且能化水以制火 逆 ,血循常道不致外溢。健脾补肾可以生精化血改善患者体 质 ,增强机体抗邪能力 ,控制出血。健脾益气则化生血液 ,统 摄血液 ,血循常道 ,不致外溢 ,益肾固精以化真阴 ,真阴充足 , 阴守阳使 ,其血自止。黄教授治疗血证 ,常补气与益精并行 , 补虚与泻火兼施。补益精气当调理脾肾 ,兼顾调气调血、平 衡阴阳的治疗原则。血液病出血证大多为虚实夹杂 ,黄教授 在治疗时 ,根据标本缓急 ,初病治火为主 ,久病脾肾同治。气 虚生内火 ,内火耗气 ,气虚与内火往往同时存在 ,要补虚清火 相结合。血亏者阴精不足 ,不能制火 ,火邪上炎 ,治疗者滋阴 降火 ;夹实火者 ,治疗者用寒凉。血证与本虚有关 ,阴精为本 元 ,治疗要补益精气以扶阴 ,后期阴精亏虚 ,阳气不足 ,要以 阴阳相助 ,得阳助阴这一原则治疗。在临证辨治时 ,要分清 孰重孰轻 ,治疗时分清主次。 3 　用药特点 3. 1 　血热妄行证 　　以犀角地黄汤为主方辨治 ,药用水牛角、生地黄、赤芍 药、牡丹皮。外感风热由气入血者 ,应配合薄荷、桑叶、金银 花、石膏透泄气热 ,开宣肺气 ;阳明腑实大便秘结、烦热者 ,配 合生大黄、黄连、黄芩 ,大黄不仅泄热通腑 ,且能化瘀止血 ,不 独腑气实秘者选用 ,凡气血俱热 ,血逆动血诸出血症均可选 用也为止血之良药 ;若见热犯心营 ,神志昏糊而无呕血、便血 者 ,可加服安宫牛黄丸。同时 ,应根据其不同原发病症状及 出血部位予以施治 ,如过敏性紫癜腹痛便血者 ,加白芍药、甘 草缓急止痛 ,结合茜草根、生槐花、炒蒲黄活血止血 ;关节肿 痛 ,初起紫斑 ,皮肤瘙痒者 ,应配合荆芥、防风、防己、黄芩、生 米仁祛风利湿、清热除斑 ;若为凝血障碍性疾病引发者 ,可与 三七、丹参、炒赤芍药、白芍药等活血止血药同用 ,如 ITP 可 随其出血症状不同 ,选加茅根、生侧柏、生槐花、大蓟草、小蓟 草、旱莲草等凉血止血药物。 3. 2 　阴虚内热证 　　以茜根散为主方辨治 ,药用生地黄、茜草根、生升麻、阿 胶、黄芩、侧柏叶。阴虚者主于肾亏 ,阴不制阳 ,血逆于上 ,故 选药多用旱莲草、女贞子、麦冬、龟板、鳖甲、玄参甘凉或咸寒 之品 ,如 ITP 急性期出血部位较多者阴虚内热常与实火血热 同时存在 ,应与犀角地黄汤方药合用 ,慢性期虽出血部位不 多 ,血量较少 ,但也夹有实热 ,故宜从甘养之剂中选加山栀、 黄柏等苦泄清热之味。又如急性再障早期阴虚内热出血多 因风热之邪引动 ,宜用金银花、荆芥、石膏、蒲公英等透泄清 12临床百科 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 热药配合 ,以达抑阳护阴、控制出血的目的。阴虚内热亦可 见于急性白血病复发伴有出血发热者 ,应选加大青叶、牡丹 皮、凤尾草凉血清热之类。 3. 3 　肝火气逆证 　　肝火气逆 ,或犯肺胃 ,当以泻心汤为主方辨治 ,药用大 黄、黄芩、黄连。因肝生火 ,心主血 ,肝木克犯中土 ,阳明冲气 上逆 ,故用大黄泻胃火 ,黄芩泻肺火 ,黄连清肝火。咳吐血量 较多者 ,加代赭石、沉香、山栀平镇气逆 ,多见于特发性或继 发性血小板减少出血明显者 ,应与水牛角、生地黄、生白芍 药、牡丹皮、十灰散等凉血清热之味配合 ,急取其治肝泻火止 血之功。若以肝木本脏为病犯于肺金 ,如慢性粒细胞白血病 急变期咳血 ,宜选用青黛、龙胆草 ;肝火犯胃如见于 ITP、重型 再障及白血病吐衄者 ,当顾护其胃气 ,勿使泻火清热更伤中 土 ,故选用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气 ,并与白芍药、生 地黄、麦冬、阿胶、苏梗、柴胡等柔肝养血、调达气机药物配 合 ,使祛邪不伤正 ,健脾益气不助火 ,以达到调气血、和阴阳、 济水火之功效。 3. 4 　气不摄血证 　　以归脾汤为主要方意辨治 ,药用黄芪、党参、白术、大枣、 炙甘草等调理脾胃、补气生血之属。因血液病出血日久 ,伴 有贫血、血细胞减少者 ,宜选加阿胶、仙鹤草补血止血 ;凡遇 出血与脾虚气弱所致的气滞、湿热有关者 ,则应兼以调达气 机或并用苦泄清化之法 ,药选苏梗、陈皮、木香、沉香或黄芩、 黄连 ;若见大便溏泄 ,脾胃虚冷者 ,加用炮姜 ,便血加赤石脂 , 月经过多加陈棕炭、炮姜炭、龙骨固涩止血 ;如为慢性再障重 型或恶性淋巴瘤晚期等疾病 ,属邪热耗气 ,气损及阳 ,脾肾阳 虚者 ,宜以温补脾肾、益气摄血法调治。 3. 5 　瘀血留滞证 　　以血府逐瘀汤为主方辨治 ,药用生地黄、当归、川芎、赤 芍药、柴胡、枳壳、桃仁、红花。若用活血化瘀不使出血加重 者 ,应配伍蒲黄、三七、丹参、鸡血藤以生新止血 ,并根据血液 原发病审因施治。如为慢性再障久虚留瘀、气血亏虚、脾肾 两亏者 ,应与党参、黄芪、旱莲草、阿胶之类药物合用。如溶 血性贫血合并免疫性血小板减少性紫癜 ,见久病贫血、出血、 黄疸由湿热蕴毒所致者 ,应加用茵陈、山栀、黄芩、羊蹄根。 慢性粒细胞白血病加速期或急变期及恶性淋巴瘤肝脾肿大、 腹胀明显者 ,选加郁金 ,莪术、石见穿、蛇莓、鳖甲等行气消 痞、散瘀止血之品。瘀血出血还需按病性结合病位随证施 治 ,若为鼻衄 ,加山栀、茅根 ;咳血加黄芩、生侧柏 ;便血加生 大黄、生地榆等。 3. 6 　阳气暴脱证 　　以参附龙牡汤为主方辨治 ,药用红参、熟附块、龙骨、牡 蛎。因大量出血可致阴气消亡 ,阳无所依 ,故也应加入麦冬、 五味子以挽消亡之阴。因脾胃虚寒呕血、便血兼大便溏泄 者 ,加入赤石脂、干姜温中固涩。 编辑 : 李艳红 收稿日期 : 2004208219 Treatment of Hemorrhagic Condition of Hematopathy Through Liver Fire and Spleen2Kidney Deficiency : A summarization of profesor Huang Zhenqiaopis clinical experience in treating hemorrhagic condition ZHOU Shao2hong 　Yueyang Integrated Hospital of Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Abstract : 　　In light of pathogenic features of hemorrhagic condition of hematopathy and many years of clinical experience ,it is held that it is branched by liver fire damaging collaterals and rooted by spleen2kidney de2 ficiency ;that its treatment focuses upon clearing liver and cooling blood to stanch blood in branch and treating the liver ,spleen and kidney in root ;that herbal administration accords with syndrome differentia2 tion. Key words : 　　Hemotopathy ;hemorrhagic condition ;liver fire damaging collateral ; spleen2kidney deficiency ; Huang Zhenqiao 22 临床百科 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.