2010妇产科临床路径

 完全性前置胎盘临床路径 (2010年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)临床路径标准住院 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第七版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第七版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。 1.急诊剖宫产：根据病情需要行急诊剖宫产者。 2.计划性剖宫产：妊娠＞36周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿监护。 2.根据患者病情可选择项目：胎儿脐动脉S/D比值、血粘度、大便常规、电解质、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。 2.手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。 3.术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。 4.输血：必要时输血。 （九）术后住院时间≤7天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.根据患者病情可选择的检查项目：凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等。 （十）出院标准。 1.伤口愈合好，生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 有下列情况退出临床路径：因产后大出血导致生命体征不稳定者、胎盘植入、子宫切除、产后感染等因素需改变治疗方案或延长住院天数。 二、完全性前置胎盘（近足月）临床路径表单 适用对象：第一诊断为完全性前置胎盘（近足月）（ICD-10:O44.0/044.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □     询问孕期情况、既往病史与体格检查 □     完成产科入院记录、常规辅助检查 □     上级医师查房与分娩方式评估 □     确定诊断和手术时间 □     完成上级医师查房记录、术前小结 □     签署手术知情同意书、输血知情同意书 □     完成麻醉科麻醉知情同意书 □     完成术前准备 □     向孕妇及家属交代术前注意事项 □     手术（剖宫产术） □     完成手术记录 □     上级医师查房 □     完成手术日病程记录和上级医师查房 □     向孕妇及家属交代术后注意事项 □     确定有无手术并发症 □     确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） □     高危新生儿由新生儿科或儿科治疗　 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     产科常规护理 □     二级护理 □     普食 □     听胎心1次/ 4-6小时 □     胎心监护1-2次/日 临时医嘱： □     血常规、尿常规、凝血功能 □     孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □     胎儿超声及脐带血流检查 □     拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合或全麻下行剖宫产术 □     明晨禁食水 □     明晨留置尿管 □     常规备皮 □     抗菌药物皮试 □     配血、备血 长期医嘱： □     剖宫产术后常规护理 □     一级护理 □     禁食水，6-12小时后改流食 □     测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日2次 □     观察宫底及阴道出血情况 □     尿管引流接无菌袋 □     会阴擦洗2次/日 □     乳房护理 □     静脉输液1次/日 □     抗菌药物 □     缩宫素 □     剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □     低流量吸氧（术后必要时） □     维生素K1 5mg im □     注射卡介苗及乙肝疫苗 主 要 护 理 工 作 □     入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □     入院护理评估 □     指导孕妇到相关科室行超声等检查 □     术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） □     术前物品准备 □     术前心理护理 □     提醒孕妇明晨禁食水 □     夜间巡视：观察阴道出血和生命体征 □     为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □     观察产妇情况 □     帮助产妇早开奶、早吸吮 □     术后心理护理及生活护理 □     健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □     夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第3天 （术后第1日） 住院第4日 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □     医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □     儿科医师查房 □     完成日常病程记录 □     完成上级医师查房记录 □     腹部切口换药（必要时） □     医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     剖宫产术后常规护理 □     一级护理 □     半流食 □     测血压1次/日 □     观察宫底及阴道出血情况 □     乳房护理 □     静脉输液1次/日 □     抗菌药物 □     缩宫药物 □     补血药物 □     剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱： □     血常规、拔除留置导尿管 长期医嘱： □     剖宫产术后常规护理 □     二级护理 □     半流食或普食 □     乳房护理 □     抗菌药物 □     缩宫药物 □     补血药物 □     剖宫产新生儿护理常规     主要 护理 工作 □     观察产妇情况 □     指导产妇喂母乳 □     术后心理护理及生活护理 □     指导产妇术后活动 □     夜间巡视 □     观察产妇情况 □     指导产妇喂母乳 □     术后心理护理及生活护理 □     指导产妇术后活动 □     夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第5日 （术后第3日） 住院第6-9日 （术后第4-7日） 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □     上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     腹部切口换药（必要时） □     上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     腹部切口换药（必要时） □     医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、乳房及腹部切口等评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □     拆线或预约拆线时间 □     完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □     向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     剖宫产术后常规护理 □     二级护理 □     半流食或普食 □     乳房护理 □     抗菌药物（酌情） □     剖宫产新生儿护理常规     长期医嘱： □     剖宫产术后常规护理 □     二级护理 □     普食 □     乳房护理 □     剖宫产新生儿护理常规 出院医嘱： □     出院带药 □     定期门诊随访 主 要 护 理 工 作 □     观察产妇情况 □     指导产妇喂母乳 □     术后心理护理及生活护理 □     指导产妇术后活动 □     新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施时） □     夜间巡视 □     观察产妇情况 □     指导产妇喂母乳 □     术后心理护理及生活护理 □     指导产妇术后活动 □     夜间巡视 □     观察产妇情况 □     指导产妇喂母乳 □     术后心理护理及生活护理 □     指导产妇术后活动 □     指导患者办理出院手续 □     出院健康指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 过期妊娠临床路径 (2010年版) 一、过期妊娠临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为过期妊娠（ICD-10：048） 行医疗引产阴道分娩终止妊娠。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第七版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。 1.以末次月经计算：停经达到或超过42周（294日）尚未分娩者。 2.根据排卵日计算：根据基础体温提示的排卵期推算若排卵后280日仍未分娩者。 3.B超检查确定孕周：妊娠5-12周内以胎儿顶臀径推算预产期，妊娠12-20周内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期。 4.其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反应出现时间、胎动开始时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小均有助于推算预产期。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第七版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。 1.应当尽可能避免发生过期妊娠，争取妊娠足月时分娩。确诊过期妊娠的患者，应当根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。 2.引产：确诊过期妊娠而无胎儿窘迫、无明显头盆不称。 （1）引产前促宫颈成熟：引产前应当常规进行宫颈评分，宫颈Bishop评分＜6分，引产前应当给予促宫颈成熟治疗。 （2）引产：对宫颈成熟，Bishop评分≥6分且胎头已衔接者，采用催产素静滴引产。引产过程中严密监护胎心、宫缩及产程进展。 （四）标准住院日4-8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：048过期妊娠疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后当日。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超和胎儿监护。 2.根据患者病情可选择项目：胎儿脐动脉S/D比值、大便常规等。 （七）促宫颈成熟及引产方式选择。 1.促宫颈成熟：用于Bishop评分6分以下患者。 （1）缩宫素静脉点滴。 （2）前列腺素制剂：无前列腺素禁忌者。 （3）其他方法：如低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等。 2.引产：用于Bishop评分≥6分患者，行人工破膜术及缩宫素静脉点滴引产术。 （八）产后住院恢复3-5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.产后用药：酌情预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （九）出院标准。 1.一般状况良好。 2.无感染征象。 （十）变异及原因分析。 1.引产成功后进入自然临产阴道分娩临床路径，引产失败或引产过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。 2.子宫复旧不良，出现阴道流血过多、产褥感染并发症，切口延期愈合等，导致住院时间延长。 二、过期妊娠临床路径表单 适用对象：第一诊断为过期妊娠（ICD-10：048） 行医疗引产阴道分娩终止妊娠 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-8天 时间 住院第1天 住院第2-4天 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史、查体、完成初步诊断 □     完善检查 □     完成病历书写 □     上级医师查房与分娩方式评估 □     加强心理辅导 □     向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项 □     签署相关医疗文书 □     引产 □     观察临产征兆及产程进展 □     加强产时监护 □     接生 重 点 医 嘱 长期医嘱: □     产前常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     间断吸氧 □     每4-6小时听胎心 □     自数胎动 临时医嘱: □     血常规、尿常规 □     凝血功能 □     血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） □     肝肾功能、电解质 □     胎儿监护 □     B超 □     心电图 长期医嘱: □     产前常规护理 □     一级护理 □     饮食 临时医嘱: □     促宫颈成熟药物或引产药物应用 □     胎儿监护 主要 护理 工作 □     会阴部清洁并备皮 □     阴道分娩心理护理 □     测体温、脉搏4次/日 □     阴道分娩心理护理 □     测体温、脉搏4次/日 □     观察产程 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第3-7天 （产后第1-5天） 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □     医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变），确定有无感染，多次引产者注意避免产后宫缩乏力引起大出血 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     医师查房，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 □     完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 □     开出院医嘱 □     通知产妇及家属，交待出院后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □     阴道分娩后常规护理 □     二级护理 □     饮食 □     观察宫底及阴道出血情况 □     会阴清洁2次/日 □     抗菌药物治疗（必要时） □     促子宫收缩药物 出院医嘱: □     出院带药 □     门诊随诊 主 要 护 理 工 作 □     会阴清洁2次/日 □     会阴切口护理 □     观察产妇情况 □     指导产妇哺乳 □     产后心理、生活护理 □     健康教育 □     测体温2次/日 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     新生儿护理 □     出院指导 □     新生儿护理指导 □     出院手续指导及出院教育 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 医疗性引产临床路径 (2010年版) 一、医疗性引产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为ICD-10:O10-O99 行医疗性引产患者（ICD-9-CM-3:73.0/73.1/73.4）。 （二）选择治疗方案的依据。 根据《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》（中华妇产科科杂志，2008年，第43卷，第1期）。 引产的主要指征： 1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）或过期妊娠； 2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等； 3.胎膜早破，未临产者； 4.绒毛膜羊膜炎； 5.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等； 6.死胎。 引产的绝对禁忌证： 1.古典式剖宫产术史、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术史、子宫破裂史者； 2.完全性前置胎盘或前置血管； 3.明显头盆不称； 4.胎位异常，横位； 5.宫颈浸润癌； 6.活动期生殖道感染； 7.未经治疗的HIV； 8.对引产药物过敏者。 引产的相对禁忌证： 1.臀位； 2.羊水过多； 3.双胎或多胎妊娠。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》（中华妇产科科杂志，2008年，第43卷，第1期）。 （四）标准住院日≤4天。 （五）进入路径标准。 1.行医疗性引产患者（ICD-9-CM-3:73.0/73.1/73.4）。 2.无引产禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后当日。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图； （5）B超和胎儿监护。 2.根据患者病情可选择项目：胎儿脐动脉S/D比值、大便常规、电解质、C反应蛋白等。 （七）促宫颈成熟及引产方式选择。 1.促宫颈成熟：用于Bishop评分6分以下。 （1）缩宫素静脉点滴。 （2）前列腺素制剂：无前列腺素禁忌者。 （3）其他方法：如低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等。 2.引产：宫颈Bishop评分≥6分患者，行人工破膜术及缩宫素静脉点滴引产术。 （八）变异及原因分析。 1.引产成功后进入自然临产阴道分娩临床路径，引产失败或引产过程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径。 2.引产至临产发动时间超过3天者，退出本路径。 二、医疗性引产临床路径表单 适用对象：第一诊断为（ICD-10:O10-O99） 行医疗性引产（ICD-9-CM-3:73.0/73.1/73.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤4天 时间 住院第1天 住院第2-4天 （引产1-3天） 主 要 诊 疗 工 作 □    询问病史、查体、完成初步诊断 □    完善检查 □    完成病历书写 □    上级医师查房与引产指征、引产方式评估 □    向孕妇及家属交代引产注意事项、签署相关医疗文书 □    胎儿监护 □    医师查房根据Bishop评分不同，选择引产方式 □    观察临产征兆及产程进展 □    当天未引出，可连续引产3天 □    若分娩后医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）确定有无感染 □    完成日常病程记录和上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □    产前常规护理 □    二级护理 □    普食 □    抗菌药物治疗（必要时） 临时医嘱: □    血常规、尿常规 □    凝血功能 □    血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） □    心电图、B超、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白（必要时） □    宫颈Bishop评分 □    胎心监护 长期医嘱: □    引产：催产素或前列腺素或其他 □    OCT □    一级护理 □    普食 □    胎心监护 □    观察产程 □    抗菌药物治疗（必要时） 主要 护理 工作 □    会阴部清洁并备皮 □    阴道分娩心理护理 □    测体温、脉搏1-4次/日 □    测体温、脉搏1-4次/日 □    观察产程 □    心理、生活护理 □    健康教育 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 阴道产钳助产临床路径 (2010年版) 一、阴道产钳助产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68 行阴道产钳助产术（ICD-9-CM-3:72.0-O72.2）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.第二产程延长。 2.缩短第二产程：胎儿窘迫；产妇情况需缩短第二产程者。 3.胎头吸引术失败者，再检查可行低位产钳者进行助产，否则改行剖宫产术。 4.患者及家属知情同意。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68,行产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0-O72.2。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、心电图、B超等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂。 （八）手术日为分娩时施行。 1.麻醉：阴部神经阻滞麻醉。 2.输血：必要时。 （九）术后住院恢复3-5天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.根据患者病情选择的检查项目：尿常规等。 3.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，体温正常。 2.子宫复旧良好。 3.会阴切口无红肿。 4.阴道流血量少。 （十一）变异及原因分析。 1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。 2.因手术并发症需要进一步治疗。 二、产钳助产临床路径表单 适用对象：第一诊断ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68 行产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0-O72.2 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 术后标准住院日：≤5天 时间 住院第1天 手术当天 主 要 诊 疗 工 作 □     询问孕期情况、病史及体格检查 □     完成产科入院记录 □     开出常规检查、化验单 □     上级医师查房及分娩方式评估 □     完成上级医师查房记录 □     完成上级医师查房记录 □     确定诊断及手术时间 □     签署分娩及手术知情同意书 □     向孕妇及家属交代术前注意事项 □     完成手术准备 □     手术 □     完成分娩记录 □     完成手术日病程记录 □     向孕妇及家属交代术后注意事项 □     评估有无手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     产前护理常规 □     二级护理 □     饮食 □     其他医嘱 临时医嘱： □     血常规、尿常规 □     大便常规（必要时） □     血型 □     凝血功能 □     肝、肾功能、电解质 □     感染性疾病筛查（孕期未做者） □     胎儿超声、脐动脉血流比值、胎心监护（必要时） □     抗菌药物皮试 □     其他医嘱 长期医嘱： □     产后护理常规 □     二级护理 □     饮食 □     观察有无尿储留、宫底及阴道流血情况 □     会阴护理 □     口服或静滴抗菌药物 □     其他医嘱 临时医嘱： □     今行产钳助产术 □     术前准备 □     其他医嘱 主要护理 工作 □     入院介绍（介绍病房环境、设施及设备） □     入院护理评估 □     静脉取血 □     指导孕妇进行各项产前辅助检查 □     产妇术前准备 □     术前心理护理 □     术后心理护理及生活护理 □     观察产妇情况 □     指导及帮助产妇早开奶、早吸吮 □     健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 术后第1-4天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □     上级医师查房，围产钳期评估，确定有无手术并发症及切口感染 □     完成病程记录 □     医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房等评估，重点评估会阴切口有无感染、血肿等并发症情况，明确是否出院 □     拆线 □     完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □     向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     产后护理常规 □     新生儿护理 □     二级护理 □     饮食 □     观察宫底及阴道流血情况 □     会阴护理 □     口服或静滴抗菌药物 □     其他医嘱 临时医嘱： □     其他医嘱 出院医嘱： □     出院带药 □     定期门诊随诊 主要护理 工作 □     术后心理护理及生活护理 □     观察产妇情况 □     指导及帮助产妇早开奶、早吸吮 □     健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □     指导患者办理出院手续 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 宫缩乏力导致产后出血临床路径 (2010年版) 一、宫缩乏力导致产后出血的临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 )行保守治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。 1.症状： （1）胎儿娩出后24小时内阴道出血超过500ml，一般多发生在产后2小时内； （2）出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少； （3）有时阴道流血不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出； （4）出血量多或出血速度快，产妇可出现休克症状。 2.体征： （1）检查宫底较高，子宫软，甚至子宫轮廓不清； （2）阴道检查无产道裂伤； （3）胎盘检查完整。 3.辅助检查： （1）血常规及凝血功能检查； （2）B超检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。 1.一般处理： （1）监测出血量、生命体征及尿量； （2）开放静脉通路，输液，吸氧； （3）实验室检查（血常规，凝血功能检查，肝肾功能检查等）并动态监测； （4）配血备用。 2. 加强宫缩： （1）药物： ①缩宫素； ②前列腺素类（片剂、栓剂、注射液）。 （2）子宫按摩或压迫法： ①经腹按摩子宫； ②经腹经阴道联合按压。 3.抗休克治疗：注意纠正血容量及补充凝血物质。 4.注意多科协助（麻醉科、血液科、ICU等）。 5.经上述治疗无效，可根据患者情况和医师的熟练程度选择下列手术方法： （1）宫腔填塞：包括宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞，阴道分娩后宜选用水囊压迫，于放置后24小时内取出；注意观测出血量、宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况； （2）B-Lynch缝合：经子宫按摩和宫缩剂治疗无效并有可能切除子宫的患者，先试用两手加压观察出血量是否减少，以估计B-Lynch缝合止血的可能性，必要时实施B-Lynch缝合； （3）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉； （4）有条件者行子宫动脉栓塞术。 ①适应证：经保守治疗无效，生命体征稳定。 ②禁忌证：生命体征不稳定，不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC患者；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 6.抗菌药物应用。 （四）标准住院日3-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）诊断所需检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能； （3）心电图。 2.根据病情需要可选的检查项目：感染性疾病筛查筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。 （七）诊断明确立即治疗。 （八）治疗选择。 1.缩宫素：是治疗产后出血的一线药物，24小时总量控制在60－80u。 2.前列腺素类（片剂、栓剂、注射液）: 片剂顿服或舌下给药；栓剂为直肠或阴道给药；注射液为深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时均可重复使用。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用。 3.预防性抗菌药物：建议使用青霉素类或第一、二代头孢类。青霉素类或头孢类过敏者可选用大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药物。选用喹诺酮类抗菌药物须暂停母乳喂养。预防性抗菌药物应用72小时停药。 （九）出院标准。 1.一般状况好，体温正常。 2.子宫复旧好。 3.阴道出血量少。 （十）变异及原因分析。 1.若保守治疗无效,产后出血需行手术治疗（B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞术或子宫次全（或全）切除术时），则退出此路径。 2.治疗过程中出现感染、贫血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 二、宫缩乏力导致产后出血临床路径表单 适用对象：第一诊断阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-7天内 时间 分娩当日 产后第1天 主 要 诊 疗 工 作 □     上级医师查房(体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状），明确诊断 □     加强宫缩及抗休克和对症支持治疗 □     预防性抗菌药物应用 □     完成分娩及抢救记录 □     完成分娩及抢救病程记录和上级医师查房记录 □     向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书 □     上级医师查房（体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状），产后出血疗效评价及下一步治疗方案 □     继续补液及改善贫血 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □     阴道分娩术后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     心电监护 □     留置导尿 □     吸氧 □     抗菌药物治疗 □     促宫缩治疗 □     其他医嘱 临时医嘱： □     血常规、血型、尿常规 □     肝肾功能、电解质、凝血功能 □     DIC全套、B超（必要时） □     血交叉配血,必要时输血制品 □     心电图 □     必要时动态监测血常规、DIC全套、肝肾功能、电解质 □     放置储血器 长期医嘱: □     阴道分娩术后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     留置导尿 □     抗菌药物治疗 □     促宫缩治疗 □     口服铁剂改善贫血 □     其他医嘱 临时医嘱: □     血常规 □     肝肾功能、电解质 □     DIC全套（必要时） □     必要时输注血制品 主要 护理 工作 □     静脉抽血 □     观察患者病情变化 □     会阴护理 □     测体温2次/日 □     术后心理护理及生活护理 □     健康教育包括饮食等指 □     产妇术后活动 □     夜间巡视 □     观察产妇情况 □     指导产妇母乳喂养 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 　 　 医师 签名 　 　 时间 产后第2天 产后第3-7天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □     上级医师查房,观察子宫收缩及阴道出血评估 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     若宫腔纱条填塞者，则予取出 □     向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书 □     医师查房（体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、乳汁分泌），评估贫血改善情况及有无感染，决定是否停用抗菌药物 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □     完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □     向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱: □     剖宫产术后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     抗菌药物治疗 □     促宫缩治疗 □     口服铁剂改善贫血 □     其他医嘱 临时医嘱： □     B超(必要时) 长期医嘱: □     剖宫产术后常规护理 □     二级护理 □     饮食 □     抗菌药物治疗（酌情） □     促子宫收缩药物口服 □     口服铁剂改善贫血 临时医嘱: □     血常规 出院医嘱： □     出院带药 □     定期门诊随访 主要护理 工作 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     指导产妇母乳喂养 □     产后心理护理及生活护理 □     夜间巡视 □     观察产妇情况：排尿、排便等 □     指导产妇母乳喂养 □     产后心理护理及生活护理 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     夜间巡视 □     指导患者办理出院手术 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 　 医师签名 　 　 阴道分娩因胎盘因素导致产后出血 临床路径 (2010年版) 一、阴道分娩因胎盘因素导致产后出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为阴道分娩因胎盘因素导致产后出血（不包括胎盘植入）(ICD-10:O72.0/072.2) 行手取胎盘术或清宫（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。 1.病史：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，一般多发生在产后2小时内。检查胎盘见部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔考虑胎盘部分残留；产后30分钟胎盘仍不排出考虑胎盘滞留或胎盘粘连。 2.体征：检查宫底较高，胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。 3.排除软产道裂伤和凝血功能障碍。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。 1.一般处理：建立双静脉通路维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征；留置尿量，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。 2.胎盘因素（不包括胎盘植入）的处理：根据患者具体病情采用手取胎盘术或/和清宫术。 3.加强子宫收缩：胎盘清理后有宫缩乏力。 4.预防性抗菌药物。 （四）标准住院日3-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:O72.0/072.2阴道分娩因胎盘因素导致产后出血（不包括胎盘植入）疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能、血型和交叉配血、肝肾功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）。 2.根据患者病情可选择项目：大便常规、电解质、C反应蛋白等。 （七）治疗开始于诊断当日。 （八）治疗选择。 1.建立静脉通道。 2.对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕裂，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 （九）出院标准 1.体温正常，贫血纠正。 2.子宫复旧佳，无压痛，阴道流血量少。 3.复查B超宫腔内无胎盘残留。 （十）变异及原因分析。 1.手取胎盘极度困难或活动性出血考虑胎盘植入，退出此路径。 2.治疗过程中出现感染、贫血及其他合并症者，则退出此路径，进入相关路径。 二、阴道分娩因胎盘因素导致产后出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为阴道分娩因胎盘因素导致产后出血（不包括胎盘植入） (ICD-10:O72.0/O72.2) 行手取胎盘术或清宫术（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 术后标准住院日：7天内 时间 手术当日 术后第1天 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史及体格检查 □     完成病历书写、开化验单 □     上级医师查房，初步确定诊断 □     抗休克，加强宫缩及对症治疗 □     支持治疗 □     手取胎盘术或清宫术（必要时需要麻醉辅助） □     预防性抗菌药物应用 □     向患者家属交代病情及注意事项、签署相关医疗文书 □     上级医师查房，评估产后出血治疗效果 □     继续对症支持治疗 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □     产后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     心电监护（必要时） □     留置导尿（必要时） □     吸氧 □     抗感染治疗 □     促宫缩治疗 临时医嘱： □     手取胎盘术或清宫术 □     血常规+血型、尿常规 □     血交叉配血（必要时） □     肝肾功能、电解质、凝血功能 □     心电图 □     B超 长期医嘱: □     产后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     抗感染治疗 □     促宫缩治疗 □     其他医嘱 临时医嘱: □     血常规 □     肝肾功能、电解质 □     必要时输注血制品 □     其他医嘱 主要 护理 工作 □     按入院流程做入院介绍 □     入院评估 □     进行入院健康教育并发放宣教材料 □     静脉抽血 □     观察患者病情变化 □     保持会阴清洁，会阴消毒2次/日 □     测体温2次/日 □     饮食指导 □     夜间巡视 □     观察产妇情况 □     指导产妇喂母乳 □     观察子宫收缩、宫底高度、 □     阴道出血量及性状 □     夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　　 医师 签名 　 　 时间 术后第2天 住院第4天 住院第5-6天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □     上级医师查房 □     完成病程记录和上级医师查房记录 □     向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书 □     医师查房 □     完成病程记录和上级医师查房记录 □     医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □     完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 □     开出院医嘱 □     通知患者及家属，交待出院后注意事项 □     医师查房明确是否出院 □     完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □     向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱: □     产后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     抗感染治疗 □     促宫缩治疗 □     对症支持 □     其他医嘱 临时医嘱： □     B超 □     血HCG(必要时) □     其他医嘱 长期医嘱: □     产后常规护理 □     二级护理 □     饮食 □     对症支持 □     其他医嘱 临时医嘱: □     血常规 □     其他医嘱 长期医嘱 □     产后常规护理 □     二级护理 □     饮食 □     对症支持 □     其他医嘱 临时医嘱 □     其他医嘱 出院医嘱： □     出院带药 □     定期门诊随访 护 理 工 作 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     指导产妇母乳喂养 □     产后心理护理及生活护理 □     夜间巡视 □     观察产妇情况：排尿、排便等 □     指导产妇母乳喂养 □     产后心理护理及生活护理 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     夜间巡视 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     夜间巡视 □     指导患者办理出院手续 □     指导患者办理出院手术 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 医师 签名 　 　 产褥感染临床路径 (2010年版) 一、产褥感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为产褥感染（ICD-10：O85/O86）入院者（第一次入院），行保守治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：不同部位的感染有相应的症状。 （1）发热：少数有寒战、高热。 （2）疼痛：局部伤口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便，肛门坠痛。 （3）恶露不净有异味。 2.体征： （1）局部感染：会阴侧切或腹部伤口红肿、触痛或有脓液； （2）子宫内膜炎、肌炎：子宫复旧差，有轻触痛，恶露混浊并有臭味； （3）子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎：下腹一侧或双侧有压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失，偶可触及与子宫关系密切的包块。 3.辅助检查： （1）血常规、尿常规； （2）C反应蛋白； （3）血培养及药敏试验：有条件加做厌氧菌培养； （4）宫颈管或切口分泌物行细菌培养及药敏试验； （5）B超。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般处理：测量血压、体温、脉搏、呼吸，适当物理降温，必要时半卧位，严重感染者行心电监护。 2.抗感染治疗：致病菌常为需氧菌与厌氧菌的混合感染，建议联合用药。 （1）经验治疗首选青霉素类或头孢类药物，同时加用甲硝唑。 （2）青霉素类和头孢类药物过敏患者，可选用大环内酯类抗菌药物，必要时选用喹诺酮或氨基糖甙类抗菌药物（应用时需停止哺乳）。 （3）根据细菌培养和药敏结果及病情变化，适当调整抗菌药物。 3.引流通畅： （1）会阴部感染，应当及时拆除伤口缝线，以利引流； （2）高热不退，应当怀疑有盆腔脓肿或子宫切口脓肿，B超确诊后行直肠陷凹引流或腹腔引流； （3）严重子宫感染保守治疗无效，可行子宫切除术。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O85/O86产褥感染疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）血沉、肝肾功能、C反应蛋白、血型； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆、腹腔B超，心电图、胸片； （5）宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验。 2.根据患者病情选择： （1）电解质及酸碱平衡、血糖、凝血功能、D-二聚体、大便常规； （2）下肢静脉超声检查。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，应当联合用药，并根据细菌培养和药敏结果调整抗菌药物，一般疗程在10天内。 （八）治疗开始于入院当日。 （九）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，子宫复旧正常。 2.无感染征象。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。 1.因诊断不明确，导致住院时间延长。 2.因产褥感染导致的严重并发症需要进一步治疗。 二、产褥感染临床路径表单 适用对象：第一诊断为产褥感染（ICD-10：O85/O86）行保守治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天内 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史及体格检查 □     完成病历书写 □     开化验单 □     上级医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变），初步确定诊断，进行鉴别诊断 □     抗感染、对症支持治疗 □     若切口感染，进行引流换药 □     向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书 □     上级医师查房 □     完成入院检查 □     继续抗感染、对症支持治疗 □     完成必要的相关科室会诊 □     完成上级医师查房记录等病历书写 □     向患者及家属交待病情及其注意事项 □     上级医师查房 □     复查血常规、C反应蛋白、血沉、B超 □     根据病史、体检、辅助检查结果，确定诊断 □     根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □     根据宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验及病情变化，选择、调整抗菌药物治疗 □     若切口感染，继续换药 □     完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     产后常规护理 □     一