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NKF_KDOQI血液透析充分性临床实践指南.pdf

NKF_KDOQI血液透析充分性临床实践指南

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2011-01-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《NKF_KDOQI血液透析充分性临床实践指南pdf》,可适用于高等教育领域

中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No···继续医学教育·NKFKDOQI血液透析充分性临床实践指南简介约有美国人患有终末期肾病(ESRD)其中接受维持性血液透析治疗。尽管美国人的平均寿命长于其他工业化国家一些分析显示美国ESRD患者实际和校正后的死亡率高于其他国家。可能的原因有:①在美国接受维持血液透析治疗的患者年龄相对高于其他国家和(或)并发症较多②美国人和其他国家人在遗传因素的不同造成了疾病(如心血管疾病)危险性的不同③目前美国复用透析器(年有的透析中心复用透析器)这可能使患者接触一些有毒物质致感染的危险增加和(或)由于透析器的功能受损使透析的有效性下降。④在美国部分血液透析患者未能达到足够营养需求⑤非美国ESRD登记机构对患者并发症及发病率的报告不完善和(或)不准确⑥在美国部分血液透析患者未能给予充分的血液透析剂量。不管导致美国和其他工业化国家ESRD患者预后不同是什么原因不可否认的是血液透析剂量是影响患者预后的重要因素。因此美国的许多血液透析患者应该增加透析剂量。这一结论基于以下前提:①在临床工作中能够对血液透析剂量进行准确、可重复的常规测定②对于何为充分的血液透析剂量有一科学的共识③许多患者并未达到充分的血液透析剂量④能够明确透析剂量不足的原因并予以纠正。肾脏医师协会(RPA)年的“血液透析充分性的临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法并且规定了对于几乎无残余肾功能、每周透析次的成年(大于岁)走透患者的最低血液透析剂量。RPA特别建议:采用单室、可变容积尿素动力学模型(KtVd)每月测定血液透析充分性从而使ESRD的血液透析患者获得最大益处。建议的KtVd应至少为(尿素减少比率≥)。当KtVd低于此水平时应采取纠正措施。血液透析充分性工作组发现RPA“血液透析充分性的临床指南”中所涉及的内容是有限的因此在以下方面进行了补充:①理想的血液透析剂量②儿科患者的血液透析充分性③确定透析剂量时血样的采取④透析器复用⑤患者舒适度和依从性。血液透析剂量RPA“血液透析充分性的临床指南”提出了无残余肾功能成年患者每周血液透析次的最低透析剂量。并未提出ESRD患者达到最好生存率、健康状况及生活质量的血液透析剂量。如果没有经济方面的限制使患者预后最佳的剂量是理想的透析剂量并且应该是透析治疗的目标。为了确定最佳血液透析剂量血液透析充分性工作组对比分析了自RPA指南发布所发表的文献。发生的变化表现在ESRD人群的构成上(如老年及糖尿病患者的增加)促使血液透析充分性工作组考虑修改不同人群的最低血液透析剂量。同时也观察了某些人群(如非洲裔美国人与糖尿患者)的最低透析剂量是否有别于其它透析人群。应用合适的、较准确的采血样步骤有助于提高测定的血液透析剂量的准确性和可比性。因此血液透析充分性工作组特别对于透析前、透析后BUN采样步骤做出了补充指南。血液透析充分性工作组认为为了发现并纠正透析剂量的不足应该有一个详细的工作步骤建议。为了帮助透析工作人员做好这一工作工作组制定了如下工作步骤:①认识并发现实际血液透析剂量的不足②找出实际血液透析剂量不足的原因③纠正实际血液透析剂量不足的原因。儿科患者的血液透析充分性在全部血液透析患者中儿科患者不及。即使在已具有治疗儿科ESRD患者能力的工业化国家亦是如此。例如在美国~年小于岁的ESRD患者为每一百万人口中有名其中接受维持性血液透析。造成儿科患者比例较低的原因可能有两个。首先ESRD不是常见的儿科疾病。每年、每百万人口中新发患者例。与之相比~岁人群的发病率为例百万人年其次多数儿童患者透析时间较短一般是在等待肾移植阶段接受透析治疗。因此与成人透析单位相比即使规模最大的儿童血液透析中心亦显得很小一般不超过~个儿科患者。关于儿科血液透析患者的文献很少而且无中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··关于血液透析剂量对儿童预后影响的数据。以往关于血液透析的指南包括RPA“血液透析充分性的临床指南”都没有讲述儿科患者的问题。血液透析充分性工作组注意到儿科患者血液透析充分性数据的匮乏但仍认为将指南扩展到儿科患者是应该并且可行的。工作组综述了所有关于儿科血液透析的文献在缺少儿科患者数据的部分则从成人数据进行推断提出推荐意见。因此NKFKDOQI血液透析充分性的临床指南适用于包括成人与儿童的血液透析患者。采血样的程序实际工作中的血样采集有很大不同例如来自新英格兰ESRD工作网络(ESRD工作网络)的医学评论委员会的报告显示透析单位在血液透析要结束前采取透析后BUN的血样在透析治疗结束后立即采样在回血结束分钟以后采血。在ESRD网络中也可以见到类似的情况。其关于血液透析患者的调查数据显示:透析单位在透析结束时立即采取透析后BUN血样在透析结束~分钟采样在透析结束~分钟采样在透析结束分钟以后采样。年美国肾脏病数据系统(USRDS)的统计显示:的透析单位在血液透析结束时立即采取透析后BUN血样而不减慢血流速在透析结束时减慢血流速或停止血泵运转然后采样在透析结束~秒采样在透析结束~分钟采样在透析结束~分钟采样在透析结束分钟后采样。如果透析后BUN血样采集的时机不合适可能会过高估计实际血液透析剂量。年对个透析中心的调查发现分别有和的透析中心采用的透析前和透析后采血程序是错误的。如果透析后BUN血样采集的时机不合适即使用相同公式计算KtV也难以比较不同血液透析单位的透析剂量。制定准确的程序将增加透析剂量的精确性和可比性为此血液透析充分性工作组制定了透析前、透析后采血测BUN的程序。透析器复用主要是由于经济原因在美国普遍复用透析器。年约成年血液透析患者使用复用的透析器。尚无儿科血液透析患者复用透析器情况的数据。由于透析器最主要的功能是使患者的血液进入透析器与透析液中的溶质进行交换在制定充分的血液透析处方时透析器的溶质转移能力或清除率是一个关键的因素。透析器复用会改变其溶质转运能力。因此临床医师需要对透析器溶质清除能力进行准确的评价。在复用时如果无法直接测定溶质清除的变化观察总血室容积(TCV也称为纤维束容积)的变化可作为监测空心纤维透析器溶质转运能力的替代指标。鉴于下列一些因素血液透析充分性工作组对TCV作为清除能力的测量指标进行了评价:①TCV是溶质清除能力的间接指标②复用技术已经有了发展。血液透析充分性工作组分析了对比的文献以及“医疗器械进展协会”制定的标准和“透析器复用推荐指南”的相关性。患者的舒适度和依从性血液透析充分性工作组认识到提供充分血液透析的一个主要障碍是患者对血液透析处方的不依从。由于患者不来透析、迟到、临时中断治疗或提前中止透析等使医师无法提供充分的治疗。RPA“血液透析充分性的临床指南”集中就保证充分血液透析对患者护理工作的实施步骤进行了阐述但未能提供促进患者接受血液透析处方的临床策略和干预手段。为了使患者在血液透析治疗中、治疗后的不舒适降到最低血液透析充分性工作组对比分析了文献。低血压、肌肉痉挛等并发症会影响患者对血液透析的接受度对这些问题将进行了详细讨论。年NKFKDOQI血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南。简而言之该指南建议:①应用单室可变容积模型来计算透析过程中的尿素分布和清除至少每月次②对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对次透析过程中尿素清除进行定量③KtV的处方应≥以保证实际的KtV≥④在每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV⑤如果透析器的TCV小于基础值的就应弃之不用⑥努力减少患者透析中的痉挛和低血压,以保证患者的舒适性。自从RPA规定了测定实际血液透析剂量的恰当方法以及最低血液透析剂量以来在美国报告的透析剂量有了显著的提高。年一项对于名成人ESRD的群体研究发现的患者尿素减少率(URR)≥。“美国新闻和世界报道”评价它是“死一般的透析”。这些发现被“终末期肾脏病核心指标计划”(ESRDCoreIndicatorProject)所证实和扩展后者是全国性的质量改善计划有卫生保健财政管理局(HCFA)应用ESRD网络来管理。年~月对全国范围的成人ERSD调查显示的患者URR≥平均URR为。URR的不足主要见于黑人与白人相比他们透析中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··不充分的可能性大。从年到年URR的平均值从上升到。在另外一项全国性的调查中也发现类似的结果从年到年URR从(±)上升到(±)。URR≥的患者的百分比从年的上升到年的。改善最显著的是黑人URR≥的患者增加了而白人仅为。透析剂量的种族间差异在缩小黑人比白人透析不充分的几率由年的下降至年的有些资料显示透析剂量随体重、体内总水量、体表面积和体重指数而呈相反的变化。由于黑人的这些人体测量指标平均比白人大如果透析剂量固定那么黑人的透析很可能没有白人充分患者和(或)医务人员的行为可能也与之有关。黑人透析的剂量增加明显这是由于人体测量学和治疗依从性的改善。ESRD的黑人尿素分布容积比白人大所以更可能过早结束透析。如果医务人员严格遵照RPA和NKFKDOQI指南则治疗的质量会改善。将NKFKDOQI指南变成国家的临床工作措施(CPM)是很有好处的。国家的血液透析充分性CPM启动计划将观察NKFKDOQI指南对血液透析充分性的影响。尽管对患者治疗的质量有所提高但仍然有许多进一步改善的余地。首先年核心指标计划(CoreIndicatorsProject)的数据显示以上的患者KtV不足。其次有时透析前、透析后采血测定BUN的方法不当应用链接技术决定透析剂量造成血液透析充分性显著改善的假象。由于一些ESRD患者尚未得到充分的血液透析治疗而支持NKFKDOQI血液透析充分性指南的文献增加了国家肾脏病基金会(NKF)透析预后质量启动计划(DOQI)决定重新评价血液透析充分性问题。NKFKDOQI血液透析充分性工作组主要致力于:综述RPA已有的血液透析充分性临床指南和讨论RPPA和DOQI血液透析充分性指南在临床应用的一些问题。以下点是工作组的目的:①综述RPA“血液透析充分性的临床指南”。在此基础上对一些指南进行有关近期信息的补充②指明影响接受及实施关于血液透析充分性指南的因素③制定实施血液透析充分性临床实践指南的发展策略。指南中未涉及的专题大分子质量溶质的通透性血液透析充分性工作组认识到某种标志性溶质如尿素的清除仅仅是反映血液透析充分性若干参数中的一个。另外一个参数是透析膜对大分子质量溶质的通透性。例如使用对大分子质量溶质如VitB和β微球蛋白(分子质量分别是Iu和Iu)清除能力高的血液透析膜会减少透析相关性淀粉样变的发生也会减轻ESRD患者脂代谢异常的程度改善生存率。鉴于血液透析剂量的持续不足(根据尿素清除率测定)对于临床、患者预后与膜通透性关系影响的有限文献以及时间及资源的有限血液透析充分性工作组集中讨论了常规应用的标志性溶质尿素的清除并未讲述膜通透性。目前美国国家卫生院正在进行一个前瞻性、随机、干预性的血液透析研究将就膜通透性对血液透析患者发病率和死亡率的影响作出评价。膜的生物相容性由各种膜材料构成的透析器与由尿素清除计算得出的血液透析剂量无关但可能影响适应性免疫的效应器分支。膜的生物不相容性是指血液中的可溶性物质及细胞成分与透析器膜材料相互作用所导致的补体级联反应的紊乱以及粒细胞数量和功能的异常。发生的这种与膜相关的免疫异常导致ESRD患者营养不良、感染、住院以及死亡的危险大大升高。因为这一专题范围广泛资料来源又有限且工作组集中讨论的是小分子质量溶质的清除因此文献复习未包括膜的生物相容性。血液透析治疗开始的时机推迟血液透析治疗开始的时间直至出现明显的尿毒症肯定对患者的生理和心理健康是有害的。然而对于肾功能受损不十分严重的患者肾小球滤过率(GFR)~mlmin相对早期开始透析是否有益尚不清楚。血液透析充分性工作组认识到较早开始血液透析的患者能保持较好的残余肾功能从而增加除透析之外的小分子及大分子质量溶质的清除。但是工作组并未就限定开始血液透析的最佳临床时机而全面复习文献这是因为:①关于血液透析剂量对预后影响的研究都排除了有残余肾功能的患者或假设患者无残余肾功能②关于维持血液透析患者残肾功能和发病率死亡率之间关系的研究还很少③随血液透析程的延长残余肾功能不断减退其对透析剂量的影响是变化的④工作组就血液透析开始后小分子质量溶质清除率对患者预后的影响这一重要问题进行了详细的讨论。NKFKDOQI“腹膜透析充分性的临床指南”对于在透析领域工作的医务人员提供了指导。持续治疗的方法如腹膜透析可使患者数月至数年保持较好的残余肾功能因此可提高总透析剂量改善患者的预后。中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··血液透析剂量和营养血液透析充分性工作组另一未论及的专题是血液透析剂量和营养的关系。一些学者认为血液透析剂量和(或)透析器膜的成分都会影响患者饮食蛋白质的摄入(用蛋白质分解代谢率来测定)。鉴于NKFKDOQI营养工作组就此问题有一专门的报告在此不再赘述。生活质量和康复尽管血液透析充分性工作组认识到患者对自身生活质量的认知也是一个重要的预后指标但在此并未论及。病情改善与血液透析充分性的关系也很重要。在这里充分透析是关键问题。工作组集中就小分子质量溶质清除能力对患者基本预后、死亡率的影响进行了讨论。NKFKDOQI血液透析充分性的临床指南适用于哪些患者这些指南适用于所有基本无残余肾功能(GFR<mlmin)、每周透析次的成年和儿科走透患者。不适用于每周透析次、住院接受血液透析治疗、残余肾功能(GFR)≥mlmin或肾功能可能恢复的患者。这些指南也不适用于美国或美属区域(如波多黎各、关岛、塞班岛等)外的患者因为不同国家ESRD患者的构成、医疗手段和患者的医疗补偿机制差异很大。基于证据和基于观点的临床指南这些指南是依据已发表的文献作为证据如无可参考的文献就以血液透析充分性工作组的共识(观点)为基础。每一条指南都注明是基于证据或观点。血液透析充分性工作组希望这些仅作为对患者治疗的建议而非标准。但是透析工作者有决定对某个患者实施、不实施或不能实施这些指南的责任并力求通过提供合理、安全的方案使患者得到最好的的医疗。另外血液透析充分性工作组也意识到经济因素对实施这些指南的影响。成功地执行NKFKDOQI血液透析充分性的临床指南部分有赖于患者对高质量护理所提供的足够费用包括实验室检查、透析物品及设施的需求费用。第一部分血液透析充分性的测定指南定期测定血液透析剂量(证据)血液透析工作人员应定期测定和监测血液透析剂量。原理大量关于血液透析预后的研究证明血液透析的剂量与患者并发症的发病率和死亡率有相关性。证据显示终末期肾脏病(ESRD)患者接受充分的血液透析治疗可使死亡率下降。鉴于透析工作人员对于透析充分性的临床评价和患者转归之间的相关性较差所以应使用精确的透析充分性测定方法以避免对患者不正确的评价。临床症状和体征并不是判断血液透析充分性的可靠指标。为了确保ESRD患者得到足够的血液透析治疗剂量应该测定和定期监测血液透析剂量。指南是关于测定血液透析充分性的频率提供了成年和儿科血液透析患者测定及监测透析剂量的合适频率。指南测定血液透析剂量的方法(证据)对于成年及儿科患者应使用正规的尿素动力学模型(UKM)即单室可变容积模型测量血液透析剂量。原理血液透析充分性工作组认为:测定血液透析充分性的方法既要考虑可接受性又要考虑它的最佳性。包括如下几个方面:①方法的相对准确性②所提供信息的全面性(如是否有助于标准化蛋白质分解代谢率NPCR的计算而后者在稳定状态下相当于饮食的蛋白质摄入又如是否考虑到残余肾功能对透析剂量和NPCR的影响)③透析单位是否能正确采集血样、记录关于透析的一些信息如所使用透析器膜的类型透析中的超率量血液和透析液流速和确实的透析时间等④记录、输入及处理数据的时间。在临床实践中尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标。这是因为尿素是蛋白质分解代谢的主要产物在透析治疗间期占体液积累的含氮废物的分子质量小、易被透析清除而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。传统的评价血液透析剂量的方法是测定某次透析前后患者尿素的浓度差。收集透析液是另一种计算血液透析剂量的方法。具体做法是收集一次血液透析治疗所有通过透析器的透析液。被清除的总尿素量可通过尿素的浓度乘以透析液的容积计算。尽管一些研究者认为这种方法是尿素动力模型的金标准这种方法可以减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会。但这中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··种方法不能常规应用在多数血液透析单位是不实际的并且没有与患者预后的相关性研究。例如在透析液收集时的误差将导致KtV误差为。尽管血液透析充分性工作组注意到收集透析液方法的尿素动力学是最好的具有双室模型的特性而工作组认为最好使用尿素清除的单室模型。因此工作组主要讨论通过采集血液测定尿素清除的方法。为了排除患者体积和体型的影响在计算KtV时象尿素分布容积一样尿素清除量最好用容积来表示。尿素清除量为透析器对尿素的清除率(即K单位为Lmin)和治疗时间(即t单位为min)的乘积尿素的分布容积是V单位是L。KtV可以通过正规的尿素动力学模型(UKM)或次透析前后血尿素浓度变化的百分数推算而来。提供的血液透析剂量也可通过尿素减少率(URR)来衡量。通过对RPA的“血液透析充分性的临床指南”发表前后文献的复习工作组同意RPA的结论即基于个或个血样的正规的UKM是常规检测成年或儿科患者血液透析剂量的最佳方法。在对单次透析采用单室可变容积模型定量计算尿素清除量的方法中正规的UKM最准确和全面。但是在操作上较为复杂。最近的文献建议在成年患者中仅采用种计算KtV的方法(KtV自然对数公式)和另种测定提供血液透析剂量的方法(尿素减少率)。它们分别是:①KtV自然对数公式KtV=Ln(R×t)(×R)×UFW其中Ln是自然对数R是(透析后BUN)÷(透析前BUN)t是次透析的时间用小时表示UF是超滤量用升表示W是患者透析后体重用公斤表示。②尿素减少率(URR)URR=×(CtC)其中Ct是透析后BUNC是透析前BUN。正规的尿素动力学模型正规的尿素动力学模型为制定个体化的透析方案提供了定量的方法。由于通过UKM计算KtV的公式很复杂需要使用一些计算软件。当透析中血液流速、透析液流速及透析器一定时可通过正规的UKM计算达到某一透析剂量所需的实际透析时间。正规的UKM需要准确的测定下述参数:①每周透析次的患者需要测定本周第次透析治疗前和透析后的BUN以及本周第次透析前的BUN。②本周第一次透析前和透析后的体重③准确的治疗时间即本周第一次透析治疗的准确分钟数(不是预定的透析时间或患者上机和下机之间的时间)④在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率(不只是生产商报告的体外清除率)。近期的研究显示以UKM为基础的使用周中期的透析前、透析后BUN的两标本法测定在准确性上与经典的三标本UKM类似。尿素动力学模型的优点按照要求严格操作的正规UKM是一种可重复、定量的方法对于评价血液透析充分性有一系列优点。正规UKM可用来制定个体化的血液透析方案如果应用UKM就能基于患者的特定数据如残余肾功能和NPCR计算透析剂量(KtV)。为了制定血液透析方案需要知道透析器在不同血液和透析液流速下的尿素清除率(K)。正规UKM使用生产商提供的尿素清除率(K)(通常从体外水溶液中得出)。正规UKM的计算软件会推导出在一定范围的血液和透析液流速下透析器的KoA值。为了使血液水清除率更准确的反映尿素清除容积和尿素产生(NPCR)情况尿素清除率的计算是十分重要的。正规的UKM通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积。第一个公式计算透析末的容积(Vt)。另一个公式计算次透析间期的尿素生成率(G)。计算软件重复这些公式直到找到同时满足两个等式的唯一的Vt和G值。尿素分布容积也可以通过人体测量得到。通过人体测量得到的尿素分布容积(对于正常的人体组成约为×体重)和尿素动力学得到的尿素分布容积都与患者的身高、体重、种族和年龄(仅在Waston和Chertow公式中年龄是一个变量)相关。这个值成为KtV计算中的V值。一旦有两个参数固定则治疗时间很容易通过以下公式计算:(预计的KtV)(尿素分布容积L)(K,Lmin)=治疗时间min如:()()()=min血液透析工作人员通过正规UKM计算可以找到达到预计KtV的不同治疗时间和血液流速的组合方案。因此使用正规的尿素动力学模型为调整治疗方案、使患者达到目标的血液透析剂量提供了指南。通常可以通过透析时间的变化透析器的选择或操作条件如血液和透析液流速等的调整达到预期透析剂量。残余肾功能对尿素清除的影响也应考虑在内。后者对于NPCR的精确计算也是十分重要的。中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··可能的错误工作组注意到无论使用设定的或人体测量得到的尿素分布容积都具有一些局限性并可能由于降低了KtV的准确性而损害患者。通过表面积正常图或计算得到的尿素分布容积(V)可能会低估一些肌肉发达患者的V。V的错误会导致计算所需Kt的相应错误继而发生提供血液透析剂量的不足。使用设定的透析器清除率也会引起透析剂量处方的错误。如由于生产商提供不正确的KoA或透析器复用导致的透析效率降低都会引起透析方案的明显错误。由于这种每次每次的变化设定的K可能会过高估计透析器的实际清除率(见指南总血室容积基础值的测量)。对透析器复用过程的监测不足可能会影响透析器的实际清除率(见指南最低需要的总血室容积)。如果透析工作人员不能独立计算实际提供的血液透析剂量就不能识别透析剂量的不足。如果建立对正规UKM计算错误的独立检查方法可以更好的实行对透析剂量的监测。最后血液透析充分性的指南是基于没有明显残余肾功能的假设。血液透析充分性工作组同意RPA“血液透析充分性的临床指南”中在透析方案中应考虑患者残余肾功能的观点。少数ESRD患者具有明显的残余肾功能(Kr)如果不考虑在内可能会低估实际的总透析剂量和NPCR。这是由于未计算自身肾脏对尿素的清除特别是在两次透析间期中。有人提出残余肾功能对KtV的影响可以通过简单的把一周的肾脏尿素清除率除以来计算这是不正确的。尿素动力学的单室可变容积模型计算需要提供发生在一次透析治疗周期的、反映依赖于透析器的尿素间断清除(Kt)和反映内源性持续清除(Kr)的联合作用应一起被分析。这一复杂的数学运算需要使用正规UKM的计算软件来完成。正规的UKM提供了检查透析剂量错误的机制正规的UKM需要透析前后的BUN值透析时间以及相应血液和透析液流速下的尿素清除率。大多数正规UKM计算程序假设所有的输入数据是正确的它们计算适合这些数据的唯一尿素分布容积。相比之下,通过人体测量得到的V值仅仅是对尿素分布容积的一个估计。通过尿素动力学得到的V与人体测量得到的V有时不一致这提示了可能存在血液透析技术上的问题。例如如果前者大于后者可能说明由于以下的问题导致实际透析剂量的不足:①血管通路的血流量不足②透析器的工作能力下降③血液透析治疗中透析液的流量不足④透析机的设定不正确⑤血液透析治疗提前结束⑥透析前BUN血样是在透析开始后抽取的。当通过尿素动力学得到的V大于人体测量得到的V时实际的透析剂量会小于设定剂量。如果是从尿素动力学得到的V出现错误可能源自其计算中使用的变量。较少见的是尿素动力学得到的V小于人体测量得到的V从而使实际透析剂量大于设定剂量。在某些情况下透析后BUN浓度不正确的降低从而使尿素动力学得到的V偏小:①透析后BUN的血样采自静脉血路②透析后BUN血样采自内瘘再循环很明显的地方③透析后BUN的血样采自一个V很小而透析效率高的患者(高KtV)导致尿素在体液中的分布不平衡④透析后BUN的血样被盐水稀释。有时透析工作人员会误认为高的KtV是正确的从而降低透析方案中的一些变量如透析时间或血流速。并且由于这种错误也会影响PCR的计算NPCR也将不准确便可能在饮食指导中建议降低蛋白质热量的摄入而这也是不正确的。因此血液透析充分性工作组同意RPA“血液透析充分性的临床指南”中的观点:尽管计算较为复杂通过尿素动力学计算出的尿素分布容积仍然是有用的。因为有些错误是难免的如对透析器清除率的评价、治疗时间或血BUN浓度的准确性因此固定Kt值、计算尿素的有效分布容积可以对所有潜在来源错误的附加作用进行评价。当用不同方法得到的尿素分布容积不一致时透析工作人员应警惕在实际透析剂量中可能存在错误。正规的UKM为检查透析剂量中的错误提供了最准确的方法而且对于透析的持续质量改善(CQI)提供了最大的保证。改善透析质量最佳的做法包括定期检测影响患者预后的因素及时发现并纠正透析剂量的不足。严格实施正规的UKM有助于提供最合适的透析剂量并及时分析出现的透析剂量错误。当实际的透析剂量与设定剂量不一致时正规的UKM有利于发现影响因素。因此血液透析充分性工作组推荐应用正规的UKM作为ESRD患者实行CQI项目中的一部分。正规的UKM可计算NPCR可使用尿素分布容积计算NPCR公式如下:NPCR(gkg·d)=(PCR,gd)÷(平均V)如果透析工作人员使用NPCR就可以对患者的营养状况进行纵向的分析。NPCR可用于发现哪些患者需调整饮食蛋白质摄入。并且NPCR也可帮助明确蛋白质摄入是否过高从而需要提高透析剂量(在RPA“血液透析充分性的临床指南”和NKFKDOQI的“腹膜透析充分性的临床指南”中有详细的NPCR的中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··计算和应用)。尿素动力模型的缺点正规UKM的缺点是计算上的复杂性必需使用计算工具和软件。另外一些机体参数如K和V都难于测量和监测实际治疗时间也难于确定。并且在透析单位特别是规模大的单位准确采集和处理计算所需的患者数据很耗时。尽管正规的UKM存在这些相对少的局限性工作组同意RPA“血液透析充分性的临床指南”中关于应用正规UKM必要性的建议。它是制定并实施透析方案最精确的方法。测定儿科患者的实际血液透析剂量对于儿科血液透析患者可以应用正规的采集个或个血标本的尿素动力模型计算透析剂量。尽管身体尺寸变化很大使用正规UKM计算出的KtV是准确而且可重复的。目前尚无儿科患者使用自然对数公式计算的KtV或URR与预后相关性的研究。然而对儿科患者也应该严格监测。尽管最近一些小型研究提示通过正规尿素模型或KtV的Ln公式所计算的透析剂量大体一致但工作组仍认为儿科血液透析患者的透析剂量应通过使用正规UKM计算出的KtV来评价。测定成人实际透析剂量的其他方法鉴于并非所有血液透析工作人员都有应用正规UKM计算KtV的软件血液透析充分性工作组对其他一些计算KtV的方法进行了检查。其中第二代KtV的自然对数公式是最接近正规UKM的单室可变容积模型的KtV。KtV的自然对数(Ln)公式KtV的Ln公式将透析中超滤造成的容积变化和溶质的对流也考虑在内因此在单室可变容积模型KtV值在~范围都是准确的。工作组认为对于不能或不愿使用正规UKM的透析单位这种方法是最好的替代。但是血液透析充分性工作组不推荐它作为首选的方法因为较之正规的UKM它有一些重要的局限性。首先单独KtV的Ln公式并不支持NPCR的计算。NPCR可以通过使用患者特定的参数和KtV的Ln公式得到诺模图而得出或使用一个近期发表的公式。但是还没有就这些方法进行比较分析。其次不象正规的UKMKtV的Ln公式不能对血液透析剂量进行精确、定量的分析。例如若实际的KtV过低KtV的Ln公式不能提示应如何修改透析方案(如透析时间、血液和透析液流速以及透析器选择)。尿素减少率(URR)血液透析充分性工作组承认使用URR的简易性和普遍性。血液透析充分性工作组认为可以用于测定透析剂量的个方法中URR是最简单易行的。此外URR与ESRD患者死亡率有统计学上的相关性。但是工作组也同意RPA“血液透析充分性的临床指南”中提到的URR的限制性。其中最重要的是较之正规的UKM和KtV的Ln公式URR并未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内。超滤时尽管确实有尿素从血液转移到了透析液中但是随对流转移的尿素并未导致血BUN浓度的降低。因此在评价透析剂量上URR比正规UKM计算的KtV准确性差。例如超滤量大(超滤量占体重的百分比)的患者其KtV比URR相同但不超滤的患者大或更多。因此在一定的URR下实际透析剂量会因超滤量不同而有很大差异。如图所示URR为时相应的单室KtV(KtVsp)在无超滤时可低至而当超滤量为体重的时可高至。图在由KtV计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响曲线源于正规尿素模型假定透析时间小时没有残肾功能尿素分布容积是体重的。Wt是指超滤丢失的透析后体生比。获得使用许可应用URR监测提供透析剂量的可能错误是困难的。因为URR和KtV存在曲线型的关系当URR大于或等于时(即目标范围)血液透析剂量中的错误很难于发现。正是存在这种非线性关系URR轻度的变化可能导致KtV明显的变化。例如假设在透析中超滤量为体重的URR由降到KtV会从降到。当应用URR时由于它不能比较由计算得出V的与经人体测量得出的V的差别导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。此外象KtV的Ln公式一样出现剂量不足时URR无法提示应如何修改治疗方案。也无法通过URR计算NPCR而且忽中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··略了残余肾功能对尿素清除的作用。因此虽然URR对于流行病学的预后研究是一个实用的工具它的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为ESRD患者实际透析剂量测定的单独方法。通过URR计算透析剂量的方法在儿科患者中没有被证实因此在这类患者中应用这种方法是有问题的。儿童的体积较小且身体内水的比例较大因此透析后尿素反弹的危险较大。从尿素降低百分比(PRU)计算出的KtV血液透析充分性工作组回顾了自RPA“血液透析充分性的临床指南”发表以来关于从PRU计算KtV的文献。PRU公式源自采用收集总透析液以及正规UKM计算出的KtV的线性关系。与更精确测定的KtV相比从PRU得到的KtV有的误差工作组认为应用从PRU计算KtV作为临床常规测定透析剂量的方法是不适当的不应使用。尿素(或溶质)清除指数和其他测定方法尿素清除指数是一种更新的血液透析充分性的表达方法但由于缺乏此方法的临床经验血液透析充分性工作组不做评价。此外还有其他有前途的方法正在研究中如直接定量测定透析中尿素的清除但是目前尚无关于其准确性和作为常规应用的可行性研究。Kt最近的研究报告URR和(或)非平衡KtV计算出的血液透析充分性与患者预后之间矛盾关系。首先以相对于体重和身高的百分位数分组URR最大和相对于体重和身高的百分位数最低者预后不佳。其次另一项报告提示URR超过时死亡的危险增高URR与死亡危险之间呈反向的j形曲线。其他研究者也有类似的发现。如果用TBW校正则反向j形曲线消失在整个曲线中都可以显示随着URR的改善患者死亡率也改善原因是TBW低者营养状况差不能通过增加透析剂量纠正。另一个原因是TBW低者尿素反弹明显接受的透析剂量比从URR测量出的透析剂量低。第三虽然黑人所接受的透析剂量比白人低但他们经校正的生存率较好。黑人Scr和白蛋白浓度比白人高。在多因素分析中这种生存差异被抵消其中Scr被作为衡量营养状况的指标。最后应用“美国肾脏资料系统”的数据检验平衡KtV、患者人体测量学指标和死亡率之间的关系在对患者个体特点和合并症进行校正后KtV和机体体积是死亡率的独立的、显著的相关因素。对这一发现的解释是营养状况是影响血液透析患者的生存独立因素它反映在人体测量学指标中它的测量类似尿素分布容积。通过尿素模型计算透析剂量例如KtV或URR用一个量(K×t)除以另一个(V可以大致反映瘦体重和营养状况)可能会得出自相矛盾的结论。例如V增加(反映营养状况改善)可能与报道的透析剂量偏低有关。这并不奇怪因为许多透析单位对于不同体重的患者所给予的透析剂量是固定的。这些发现提示由V反映透析患者的死亡率比KtV要好。支持这一假说的证据是研究发现V、体内总的水含量、体重、体重指数是血液透析患者死亡危险性的独立相关因素数值越高预后越好。因此有人建议应将KtV分解单用Kt来计算透析剂量。基于横断面研究每次透析Kt的阈值应为~L(女性)和~L(男性)。另一个理论解释了更为复杂的相互作用V不仅是预后的独立相关因素而且可以用于测定尿素和溶质的分布容积。血液透析充分性工作组认为尚没有足够的证据证明Kt可以替代KtV但是期望HEMO研究的纵向设计(它有很好的患者队列)可以检验这些复杂的问题。透析治疗的持续时间值得注意的是一些临床专家指出血液透析治疗时间(独立于KtV或URR)可以单独作为衡量血液透析充分性的一个指标延长透析时间可改善患者的生存。但是其他研究者观察到当透析剂量相同时血液透析时间与患者预后之间并无关系。值得注意的是大多数研究应用的是设定的透析时间而不是实际的透析时间。认为透析时间可以作为衡量透析充分性指标的学者认为血液透析时间的延长代表了除尿素以外其他溶质清除的增加而后者在以尿素为基础的动力学模型中并未考虑。如果使用常规的透析器(低流量)由于这些公认的尿毒症毒素比尿素的分子质量大通过弥散清除的量很少。他们还认为延长透析时间可以更好地控制影响患者预后的其他因素如血压。可以接受的理由是血液透析时间长的患者减少了由于超滤造成的并发症而且易达到理想的干体重。另外继发于高血压和(或)超容量负荷的心血管并发症减少(见指南.使患者的舒适度和依从性达到最佳状态和指南尽量减少低血压的症状)。一些工作组成员感到除了达到使用尿素动力学的单室可变容积模型计算出的实际透析剂量透析治疗时间不应低于一个阈值(<小时)。在缺乏实际数据的情况下工作组中尚存在不同意见且未达成共识。但是工作组同意透析工作人员在使用从正中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··规UKM得到的透析时间时应警惕它的潜在影响尤其在体型小伴V小的患者。如果使用尿素清除率高的透析器达到目标KtV而建议的治疗时间可能会造成患者的不适从而难以达到需要的超滤量(见指南.使患者的舒适度和依从性达到最佳状态)。例如:①患者V=L②设定KtV=③透析器尿素清除率为mlmin或Lmin结果治疗时间仅为分钟(×)。由于尿素分布在机体不同的空间在大K、小V下这么短的治疗时间会造成透析剂量不足。成年和儿科患者单室和双室模型作用的比较UKM的单室可变容积模型没有将尿素在不同液体室间的转移考虑在内(即通常定义的双室效应)。如透析器效率提高尿素从细胞外室(Kp)的转移会超过从细胞内室(Kc)向细胞外室的弥散而后者据估计为mlmin。尽管观察到了较高的Kc值但尿素从细胞向间质或血液转移的相对阻抗使得细胞内出现尿素存储的不平衡但在单室模型中未被考虑。在这个模型中(通常定义为弥散模型)血液透析结束后~分钟间质及细胞内的尿素不断向血液中释放称之为尿素的反弹。因此如果间质及细胞内的尿素室很大且未被考虑(动力学上低估V)就会高估血液透析的实际剂量。使用高K的透析器尤其是在低V的患者如儿科患者加上计算的透析时间短(增加的KtV)双室效应就会明显增加。自从RPA的“血液透析充分性临床实践指南”发表以来又发现了另外一个可造成反弹的主要因素:心排出量与血管床血流量的相对不平衡。即使尿素从细胞内向细胞外转移没有阻抗血流量较低的器官如皮肤、骨骼和肌肉可能成为尿素的贮存池。这样体液的存在于仅接受心输出量的器官中(流量与容积不平衡)。由于这些器官相对血流量少它们进入血液透析体外循环中的总尿素含量少于血流量多的器官。因此在一次血液透析中尿素在血管床中的流量与容积不平衡会导致血液灌注好而相对尿素含量少的血管床中尿素清除较多。这种尿素的不均衡分布使血液透析结束后分钟BUN浓度增高。尿素反弹的程度在成年患者差异很大。在一个近期的研究中用透析后minBUN浓度增加的百分比来表示反弹其平均值为。但有些文献报告反弹可高达单室及双室KtV有~的误差。平衡后的平均KtV(KtVequil)比单室KtV小单位。对于多数患者尿素的反弹在血液透析后min完成但也有少数患者需要~min。如上所述尿素反弹的程度与KtV有关。因此身材小、合并血液透析中低血压的ESRD患者容易过高估计反弹。由于难以预测哪个患者反弹明显以及评价尿素反弹对于计算实际血液透析剂量的影响工作组检查了双室可变容积动力学模型的可行性。尽管这个模型对定量分析透析中的尿素清除更准确而且在计算V时更准确(相对于人体测量)因此NPCR也更准确但对走透患者透析后~min采取血样是不现实的。为了解决这个问题已有可从透析前BUN浓度(C)和平衡后BUN浓度(Ceq)计算血液透析剂量的公式(Smye公式)。Ceq可以如下计算:Ceq=C×Exp(T(TTs)×Ln(CsCt)其中Ceq是平衡的透析后血尿素氮(BUN)C是透析前BUNCs是透中BUN(通常在血液透析开始后分钟采血)Ct是透析末BUNT是血液透析持续时间Ts是Cs采样时间。Exp和Ln分别是指数和自然对数得出的Ceq用于计算KtVequil。在一个使用此公式计算平衡后KtV的小型研究中其与测量的平衡后数值相比仅有的误差。此外还有一个基于前面提到的不同器官灌注、双室模型估计的平衡后的KtV(DaugirdasSchneditz公式)。假设其他所有的变量是相同的当使用静脉血管通路时尿素反弹的影响比使用动静脉内瘘时小(≤)(见指南.测定BUN标本采样的正确方法)。因此平衡后的KtV和单室KtV的数学关系取决于透析后BUN采血部位及血管通路位置。从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的KtV(artKtV)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的KtV(venKtV)大。相应的KtV计算如下:公式artKtVequil=artKtVsp(×artKtVspT)公式venKtVequil=venKtVsp(×venKtVspT)公式中T是以小时计算的透析时间t是以分钟计算的透析时间。究竟Smye公式与DaugirdasSchneditz公式哪个更准确尚不明了。但有一个报告发现后者更接近透析后minBUN血样计算出的平衡后KtV(r=)。另外DaugirdasSchneditz公式个明显的优点是仅需要个血样而Smye公式需要个血样。另外一个取个血样计算KtV的方法准确性稍差是在透析结束前分种取血测BUN以此数值替代透析后的BUN。采用中国血液净化年月第卷第期ChineseJournalofBloodPurification,December,,Vol,No··这种方法的原因是观察到透析后分钟BUN的水平与透析结束前分钟BUN的水平相差不大。使用公式计算动脉平衡后的KtV时血液透析时间对单室可变容积KtV的作用列在表中。对于任何KtVsp缩短血液透析时间会降低平衡后KtV。例如在单室模型中如果KtV为、血液透析时间由小时缩短至小时KtV下降>。机构的HEMO研究使用的是双室可变容积模型这些数据可用于评价双室模型的优缺点并明确与患者预后的关系。需要通过观察性研究评价平衡后KtV的可行性和长期有效性。对儿科血液透析患者单室可变容积模型、双室可变容积模型作为判断预后的预测因素的合理性还需要进一步的验证。应进行一个血液透析剂量对儿科透析患者预后影响的前瞻性、多中心研究。应进一步发展用透析液侧监测血液透析实际剂量的方法如在线尿素测定和清除率的直接测定并且进行与患者预后关系的前瞻性研究。指南测定方法的一致性(观点)对于同一透析单位的所有血液透析病人应采用同一种方法测定血液透析剂量。原理在血液透析单位内对所有病人采用相同方法测定血液透析剂量有助于加强测定步骤的一致性而且可以对同一病人不同时期、不同病人乃至不同血液透析单位间进行比较。因此血液透析充分性工作组督促监察机构或血液透析单位的类似机构对所有病人采用正规、统一的血液透析实际剂量测定方法。当然也不排除对部分或所有病人使用一些辅助的检测方法。例如正规UKM测定频率较少,部分工作组成员认为每月测定URR可作为其的补充。当然也不反对其他模型方法的测定。但是对于每一血液透析单位来讲应采取一致且可比的透析充分性测定方法。如果一个血液透析单位使用了多种方法测定透析充分性应记录每个病人使用的方法并且同一病人使用的方法应一致。如果没有这种一致性无法对某一病人进行纵向的比较(本文编辑:王丽萍)尿素清除的双室效应会降低单室尿素动力学的准确性一些仅通过单室模型计算透析剂量的患者实际透析剂量可能偏低。因此血液透析充分性工作组建议应用平衡KtV的测量特别是对于KV较大的患者。由于Daugirdas公式被证明是正确的使用KtVequil是非常方便的。应用双室尿素模型来计算透析剂量是有用的辅助手段特别是对于尿素反弹危险性较高的患者然而血液透析充分性工作组不赞成在成年人使用双室尿素模型替

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