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补钾.doc

补钾

wingli0109735
2011-01-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《补钾doc》,可适用于自然科学领域

补钾本身是有原则的:无尿一般不补不可静脉推注严重低钾时补钾应先快后慢最快每小时gKCL一般每小时补钾本身是有原则的:无尿一般不补不可静脉推注严重低钾时补钾应先快后慢最快每小时gKCL一般每小时g注意补钾过快造成的高钾血症。gKCL可使血钾暂升高mmolL补gKCL可使血钾暂时升高mmolL但不久还可下降不能操之过急每日g为宜注意补Mg补钾最好用生理盐水最好不用葡萄糖溶液否则可能会使血清钾更低。当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大!用微泵补钾容易控制速度,比较安全!口服的KCL溶液吸收好,而且安全,所以低钾患者能够口服补钾的尽量选择口服!补钾后还需要一定的时间才能达到细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天!其实对于危重病患者的补钾我们往往会遇见这样的情况:那就是患者血钾非常低甚至低于mmolL以下此时是需要快速提升血钾浓度至相对安全的水平而危重病患者胃肠道可能又不能使用常规补钾(%浓度)需要带入大量液体这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入%氯化钾g氯化钾在~小时内泵入~小时复查血钾而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾受浓度限制小(因为对血管刺激小)而速度才是至关重要的。gKClh相当于mmolh这是允许的补钾速度(<mmolh)。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时可以从深静脉泵入%氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。安全补钾的关键不是浓度而是速度<MMOLh(华盛顿内科手册第版)。而具体的方法应当遵循以下原则:重度缺钾(血钾小于mmolL)应首选静脉补钾尤其建议深静脉采用静脉灌注泵。浓度最高不超过千分之。最常用KCLg-gml(千分之-)速度不超过mmolH(gH)。由于浓度较高应该进行持续心脏监护和测定血浆钾,避免严重高钾血症和或心脏停搏如无条件开放中心静脉尽管高浓度钾对静脉刺激极大权衡利弊仍应进行外周补钾浓度最高不超过千分子速度同上。最多就是静脉炎了。注意:此时仍应强调控制输入速度必须应用微泵。速度同前述。血钾接近正常以后补钾以口服为主静脉为辅。口服和静脉同时进行。浓度超过的KCl溶液直接刺激浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛形成静脉炎最终导致静脉血栓形成同时由于局部高浓度K离子的刺激患者的痛感强烈。因此无论在国内还是国外的医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过的K溶液也就是说外周最高浓度是。一般来说国内除ICU以外基本上外周静脉补钾都使用的氯化钾溶液补充速度虽然慢一点但是安全系数则要高得多且不容易出现纠纷(国内的医疗环境安全第一无奈阿)。口服补钾:%的KCL每次ml每日-次。可以加入到橙汁中改善口感宜加用胃黏膜保护剂减少高浓度的钾对对胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜烂出血。枸橼酸钾(ml瓶g枸橼酸钾含钾mmol)mltid。不建议口服补达秀因补达秀补钾较KCL慢。对于口服补钾的一个认识误区就是口服补钾不会引起高钾血症所以口服补钾同样要注意监测血钾。还可以灌肠补钾但应用较少。可用生理盐水mlKCLml保留灌肠保留时间最好在分钟以上次天(间隔时间小时)。危重病例不宜灌肠补钾(为什么?)观察是否存在其他问题是否有稀释性的低纳血症查血气纠正代谢性碱中毒补钾的同时补点镁。关于补钾所用液体:补充KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重,症状加剧,特别是洋地黄化病人注意很多人喜欢用极化液补钾这个时候先不要加用胰岛素以免进一步减低血钾水平。配液选择:稀释氯化钾应选择盐水尽量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液因为葡萄糖进入体内后会增加胰岛素的分泌从而促使钾离子向细胞内转移而加重低钾血症。配液浓度、补液速度:常规补钾原则是浓度不大于、速度不大于滴分钟、见尿补钾但是严重低钾患者应具体对待笔者认为补液的浓度和速度不是主要问题关键在于单位时间内的入量多少浓度高时减慢滴速同样是非常安全的应该具体灵活掌握方法。给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度以防患者自己随意调节滴速而造成危险。特殊患者补钾:如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么办?这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾按常规方法补钾肯定有矛盾解决这一矛盾的唯一办法就是提高氯化钾溶液浓度而减慢输入的速度最好方法是采用"微量泵"控制输液可用mL盐或糖水加氯化钾mL以~mLh速度给药既控制了液体量又补充了钾。对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应该考虑控制液体的入量因为大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而增加钾的排出不利于低血钾的纠正此时采取“微量泵补钾”技术不失为一选择方法。大多数低钾血症者并不是主任所说的"主要是细胞内缺钾,"而实际上是细胞外缺钾,细胞内外钾的浓度差为:,细胞外钾的功能是巨大的,所以补钾的初期功能是补充细胞外的钾,本人曾建议有关教材编著专家修改有补钾的相关规则,可能会挽救很多因低钾而死亡的病人,本人曾"违规补钾"成功抢救过两例因低钾心跳停止的病人,如果严格按书本来做的话病人早死了,我也不知书本上的规则是怎么得来的,估计是少数专家凭空想象制定的曾见过北京复兴医院有用药物原液直接泵入的做法譬如说利多卡因、多巴胺等。而在阜外医院进修ICU时见过他们在心脏体外循环术后用KCl的不过常用的还是KClml一小时泵完补钾。对此我的理解是:重要的是见尿补钾补钾时应密切观察尿量>mlh。对于胃肠道功能许可应首先考虑或配合静脉途径补钾。补钾关键是速度和匀速而不是浓度。外科教材上早就写明:每小时最大量mmolL约合gKCl。静脉补钾的途径:<时可选用外周静脉而>时应考虑应用中心静脉以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。高浓度补钾最好能在ICU中或严密监测下进行。我们的经验是KClml一小时匀速泵完补钾根据低钾的程度来决定是补g还是g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。鉴于目前的医患关系及医疗环境建议大家在普通病房特别是家属在场时还是谨小慎微点好。一、关于钾的代谢、消化道内的正常代谢:成人每日摄取钾盐g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收胃内有少量K穿过胃黏膜细胞小肠(主要是回肠)吸收摄入K量的其余左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制:①肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运②直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入③K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透入血机制是通过细胞旁短路吸收。在各种消化液中小肠液和血浆K浓度近似唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为L,正常情况下消化液中的电解质几乎全部重吸收再加上摄入的电解质消化道每日约交换Kmmol左右(空肠以上部位以排K为主回肠段以吸收K为主)。消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。、钾在消化道内的吸收钾摄入之后不停的被吸收吸收量与摄入量固然成正相关但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。有资料证明进食K后数小时当中血K浓度变化并不大并未见血K显著增高的现象这虽然与肾脏进行排K调节有关其中也可能存在着一种肠道吸收K的缓调节机制进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大但对病员总是比较安全的其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时消化道总体吸收功能常受影响因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐可以直接影响K的吸收高血钾时肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸收。(以上引自A)正常人从食物中摄入的钾在mmol变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好血清钾浓度不会改变:当每日摄入钾在mmol时经过天后尿排出钾才开始减少此时体内缺钾已达mmol左右当每日摄入钾mmol时尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少但仍较摄入的钾多这种情况甚至能够持续天之久。(引自B)二、关于补钾:、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等都可引起钾丢失应口服钾盐预防低钾。(引自B)、大部分低钾血症的病人血K浓度在mmolL之间这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。(氯化钾:mmolg枸橼酸钾:mmolg醋酸钾:mmolg)。(引自A、B)、若不能口服或缺钾量很大时需静脉滴注补钾。(引自B)需注意:①无尿一般不补钾除非血钾明显降低(日无尿血钾上升mmolL)。(引自B)②常规静脉补钾方法是氯化钾g加入生理盐水ml静滴若氯化钾浓度过高因输液时静脉疼痛病人常不能接受若需增加补钾量又不能大量补液时可同时加谷氨酸钾(mmolg)ml于同一液体中静脉滴入。(引自B)③补钾速度过快可发生高钾血症因输入的钾需经过小时细胞内外才能达到平衡,小时才能经肾排出一般补钾速度的限度为mmolh(心脏术后出现心律失常)凡血钾低于mmolL应再补充高浓度钾溶液成人可在半小时内滴入氯化钾~g一般心律失常可以获得纠正。(引自A、B、D)④若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情表示体内缺钾程度太重补钾量应大速度也应加快极限浓度可提高到KCl但必须有心电图监护观察。(引自A)⑤病情严重又限制补液时可以在严密监视下提高浓度达mmolL此时需选用大静脉或中心静脉插管(心脏手术)术前、术后大量利尿往往低血钾比较多见一般应经深静脉补钾浓度~不等依据血钾情况而定。(引自C、E)A《钾的代谢和临床》冯连文主编页B《水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理》张树基罗明绮页C《内科学》第五版页D《心脏血管外科学》第二版兰希纯主编页E《心脏外科学》吴清玉主编页CVP的正常范围:CMHO。影响因素:病理因素:)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎)降低:失血,脱水,外周血管张力减退神经体液因素:)升高:交感兴奋,抗利尿激素肾素和醛固酮分泌增加)降低:低压感受器作用增强药物因素:)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素)降低:应用扩血管药,心衰用洋地黄后其他因素导致CVP增高:)PEEP,正压通气)缺氧性肺血管收缩,肺水肿高血压的病理生理改变如果影响到上面的一些因素,可能导致CVP改变

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