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王行宽教授诊治慢性肾衰经验

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王行宽教授诊治慢性肾衰经验
·!"#·中国中医急症 !$$% 年 % 月第 #" 卷第 % 期 &’()*+ ,-.+ !$$%/ 012+ #"/ 31+ % 王行宽教授诊治慢性肾衰经验 王小娟 # 薛 青 ! 王 莹 ! 中图分类号:4!%5+ 6 文献 标识 采样口标识规范化 下载危险废物标识 下载医疗器械外包装标识图下载科目一标识图大全免费下载产品包装标识下载 码:, 文章编号:#$$% 7 8%9:;!$$% <$% 7 $!"# 7 $# 【关键词】 慢性肾衰 王行宽 经验 #湖南中医学院第一附属医院 ;长沙 %#$$$8 < !中山大学附属第五医院 ;广东珠海 9#$$$5 < 现国家标准《中医临床诊疗术语》所称的“慢性肾衰”其内涵 与现代医学所称的“慢性肾功能衰竭”相同。本病发病机制复 杂,治疗棘手,预后较差。王行宽教授为著名中医急症专家,在 本病的诊治方面颇具特色。现介绍如下。 ! 肾虚并瘀毒蕴结为慢性肾衰的基本病机 王教授认为慢性肾衰系本脏或他脏疾病,终而累及于肾,肾 体受损,脏真衰竭,命门之火不足,阴精不化,气化无权,五液失 司而引起的危证。肾之脏真损伤,可导致肾络瘀血,使之失于封 藏固摄。脏真受损,肾络既失肾精之濡养,又失肾气之温煦而萎 弱,则络中血流不畅,易生瘀阻;瘀则水湿难以蒸化,其浊者难以 下输膀胱、排出体外,如是变生湿浊之毒 ;“溺毒”<,由肾络而逆 渗入于血分,随血运行,浸淫脏腑,毒害五体,进一步耗气、伤阴、 损血,甚则逆变,上犯脑神;另一方面肾之封藏固摄无力,肾精久 泄,精不生血,故现气血亏虚之证;病久或阴损及阳,或阳损及 阴,而呈阴阳俱损之候。一般而言,肾衰早、中期以肾之气阴亏 虚为多见,晚期则以阴阳两虚,甚则肾阳衰败为主,临证时须因 人而异,不能一概而论。对于“溺毒入血”证,王教授多采用标本 同治法,以六味地黄丸补肾益精,合犀角地黄汤凉血散血为主, 加黄芪补气,生大黄、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等清泄溺 毒。 " 肝郁证贯穿于慢性肾衰的始终 王教授认为,长期精神紧张,可通过植物神经系统引起肾脏 相应的病理改变;慢性肾衰系集躯体疾病、心理和社会因素“三 维”一体的典型心身疾病。肾病既久,肝阴血亏损,水不涵木,肝 用过度,肝失疏泄,气机郁滞;反之,若肝气久郁,气郁化热生火, 亦可暗耗肝阴,下竭肾水,即所谓“母病及子”、“子病及母”,此为 肾肝并治之由。王教授认为,肾之开合功能,不仅取决于肾之气 化,而且与肝的疏泄功能密切相关。慢性肾衰患者由于病程长、 病情重、医疗费用昂贵等诸多因素易产生焦虑、忧伤等悲观情 绪,故肝郁多贯穿于慢性肾衰的全过程。针对慢性肾衰而言,主 要以疏肝、平肝、养肝、清肝等为用,临床中“难循一法”,“唯求应 机”,根据辨证可选择柴胡、羚羊角、钩藤、石决明、白蒺藜、珍珠 母、牡蛎、天麻、生地、白芍、炒山栀、丹皮等。 # 急则治标,甚者独行 王教授认为,慢性肾系疾病损害日久,水湿化毒,浊毒瘀血 内阻,壅塞三焦,可导致肾之脏真衰竭,故浊毒、瘀血是导致慢性 肾衰的重要病理因素之一;溺毒酿生于肾,逆渗肾络而蕴藏于营 血之中。当患者症状以浊毒、瘀血等邪实证候为主时,则遵循“急 则治标”、“甚者独行”的治则,暂不宜补肾,而以清泄血中溺毒为 主,方选犀角地黄汤合半夏泻心汤或黄连温胆汤加减;慢性肾衰 日久或久服清热凉血、激素类药均可致脾胃受损,使其丧失分清 泌浊和转输水谷精微之能,故在此过程应注意辅用健运脾胃之 品。治疗慢性肾衰多应用补肾泄毒之剂,补肾之药多走下焦,以 滋腻者居多,常妨碍脾胃之健运,同时药物的吸收转化亦有赖于 中焦的运化输布,故在诊治慢性肾衰的过程中,始终顾护胃气, 注重调燮中焦,又为王教授施治特色之一。王教授喜用紫苏叶与 黄连相伍,寒温并用,苦辛通降,以平和湿浊内干、肺胃上逆之 气,与黄连、黄芩、大黄、干姜、附子相配,以温补脾阳,既清肺胃 之热,又温脾寒,使热毒清,湿浊化,胃气复生,饮食能进,正气得 助,则病有转机之望。 $ 缓则治本,间者并行 肾病日久,损伤肾阴,则髓海空虚,精不生血;水不涵木,则 肝阳上亢,甚则化火生风;肾水亏耗,则心阴失济,神不内守,甚 则神志昏愦;木火刑金,则肺气更虚;肾阳损伤,命门之火衰微, 则膀胱气化不利,水气内聚,脾阳失煦,运化失常致湿浊内停。久 之,肾阴阳两虚,脏腑功能失调,水湿浊毒停积体内,浸淫全身。 故慢性肾衰日久必以肾损为本,罹及他脏为标,而补肾是治本之 计。王教授主张此阶段宜在调理中焦脾胃功能的前提下,采用补 肾益精、补气生血之法,方选六味地黄汤合五子衍宗丸、当归补 血汤为主方,并在此基础上配以平肝潜阳、清肺利咽之品,如马 勃、山豆根、白重楼、金荞麦等及凉血泄毒药对症治疗,此即“缓 则治本”,“间者并行”之谓。 % 其 它 慢性肾衰一般病程长、起效慢,而久病多瘀、久病多郁;此 外,脏腑功能失调,气机不利可致瘀血内停;水湿热毒阻滞,血行 不畅亦可生瘀。因此,王教授认为活血化瘀也是治疗慢性肾衰的 重要一环,祛瘀宜分清寒热虚实,分别选用黄芪、当归、赤芍、桃 仁、红花、丹皮、川芎、丹参、泽兰、蒲黄等。慢性肾衰日久浊毒滞 留,而研究表明大黄在改善慢性肾衰患者的氮代谢、抑制血小板 聚集、抑制蛋白分解方面有明显的作用,能保护残存肾单位,防 止肾衰进展,故大黄也是王教授治疗慢性肾衰必不可少之药。 总之,王教授认为慢性肾衰其病位在肾与血,罹害肝、脾、 心、肺诸脏,故其病本在肾,其末在肺,其制在脾,疏泄在肝,溺毒 蕴藏在血,治当辨虚实寒热、标本缓急,权衡应变。此诚为经验之 谈。 ;收稿日期 !$$" 7 $= 7 #! < ·名医精粹·
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