图一 蝶鞍和蝶鞍旁区的解剖 图一 蝶鞍和蝶鞍旁区的解剖。这个冠状切面显示了垂体及其邻近重要神经和血管。垂体的两侧是海绵窦（阴影），海绵窦内有颈动脉，动眼神经，滑车神经，外展神经以及三叉神经最初的两个分支。视交叉在垂体的正上方。 图二 垂体的解剖。这个垂体的矢状切面显示了下丘脑，垂体柄和蝶鞍内的垂体。垂体前叶，又称腺垂体，由三部分构成：远部，残留的中间部和结节部。垂体后叶，又称神经垂体，由下丘脑的正中隆起，漏斗柄和神经叶共三部分组成。位于视上核和室旁核某些较大的神经元向神经叶伸出突触，通过神经叶，在适当的刺激下，这些神经元可以分泌催产素和加压素进入体循环。 表一 评价下丘脑———垂体功能低下的诊断性试验 甲状腺 血清TSH,T3RU,T4 TRH兴奋试验（测量血清TSH,PRL,GH） 肾上腺 血清皮质醇（8 a.m.） 血浆ACTH（如果血清皮质醇水平低） CRH兴奋试验（测量血清ACTH） 性激素 血清睾酮（男性），雌二醇（绝经期前闭经的女性） 血清LH,FSH GnRH兴奋试验（测量血清LH,FSH） 血清PRL 生长激素 血清生长调节素C和生长曲线（儿童和青年人） 生长激素兴奋试验（生长激素释放激素，精氨酸，可乐定，心得安，左旋多巴， 胰岛素——低血糖试验，运动试验） 图三 一个垂体腺瘤病人的Gadolinium增强的核磁成像。这为29岁的女病人以停经，泌乳和血清泌乳素升高为主要临床表现。注入造影剂后，早期垂体强化显示的低密度影为腺瘤（箭头）。 表二 依据内分泌功能的垂体腺瘤分类 不分泌激素的腺瘤（包括分泌α亚单位的腺瘤） 催乳素过多 生长激素过多 促肾上腺皮质激素过多 卵泡刺激素/黄体生成素过多 促甲状腺激素过多 多种激素过多 表三 垂体腺瘤的类型和发病率 类型 发病率% 生长激素细胞腺瘤 15.1 密集颗粒型 7.1 稀疏颗粒型 8.0 催乳素细胞腺瘤 28.0 密集颗粒型 0.5 稀疏颗粒型 27.5 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 13.8 内分泌功能活跃型 8.1 静息型 5.7 促甲状腺激素腺瘤 0.4 卵泡刺激素/黄体生成素腺瘤 4.4 裸细胞腺瘤 24.7 非瘤样细胞型 17.4 瘤样细胞型 7.3 多激素分泌腺瘤 13.4 生长激素/催乳素细胞腺瘤 5.2 嗜酸性干细胞腺瘤 2.5 泌乳生长素细胞腺瘤 1.4 其他 4.3 总和 100 表四 依据影像学特征的垂体瘤分类 0级 腺瘤位于垂体内，直径〈1cm，蝶鞍正常 1级 腺瘤位于垂体内，直径〈1cm，蝶鞍区可发现局灶突起或其他微改变 2级 腺瘤位于蝶鞍内，直径 >1cm，蝶鞍扩大，无侵蚀 3级 弥漫性腺瘤，直径 >1cm，蝶鞍扩大，局灶侵蚀/破坏 4级 侵蚀性腺瘤，直径 >1cm，广泛骨结构破坏，“幻影”蝶鞍 鞍上延伸 只延伸到鞍上池 延伸到第三脑室隐窝 延伸到整个第三脑室前部 图四 一个垂体大腺瘤病人的核磁成像。该病人为60岁男性，主要表现为头痛和严重视力丧 失。注入Gadolinium造影剂后，在冠状面的像T1上可见一侵蚀性大腺瘤，向上生长 显著并占据第三脑室。该腺瘤没有明显的两侧生长，故经蝶窦入路后成功切除。 图五 经鼻/经蝶窦入路切除垂体瘤。经唇下切口作鼻粘膜切除后，置入双瓣窥具暴露蝶骨， 去除蝶嘴和蝶窦粘膜（A上）。咬开蝶鞍底部，打开硬脑膜，微型刮匙切除肿瘤（A中 下）。肿瘤切除后，如果术中发现脑脊液瘘，可用身体其他部位的筋膜堵塞瘘口。该筋 膜置入蝶鞍内抵住鞍隔。一片明胶海绵以及与筋膜同时取出的皮下脂肪用来充填蝶鞍 并将筋膜固定（B）。牵开器取出后，复位鼻中隔，用浸有消毒油膏的鼻塞填充鼻腔。 必要时鼻塞可抵住蝶嘴，固定脂肪填充物。齿龈粘膜一般愈合较好，予三根可吸收线 反结缝合。(详细步骤见Ref38a.) 图六 暴露前颅底。暴露环状窦前的硬脑膜并在蝶鞍前方凿开颅骨，可暴露单纯鞍上肿瘤。 横行切开硬脑膜，于尾部闭合环状窦，这样就可以在切除环状窦，暴露鞍上池的同时 避免损伤垂体。 图七 从下方暴露斜坡。置入窥具应能较好的显露斜坡。若肿瘤尚未侵蚀斜坡腹侧骨板，可 用高速钻头凿开，侵蚀斜坡腹侧骨板的肿瘤亦可被切除。 图八 从侧下方暴露海绵窦。以标准方式打开侧颅板并延长至颈动脉沟后，海绵窦即可暴露。 冠状切面显示的是去除的骨板与颈内动脉和颅神经的解剖关系。去除海绵窦上方的骨 板后，先用11号刀片刺坡硬脑膜，再用小鳄鱼弯剪剪开。肿瘤的海面窦内部分可用小 刮匙切除
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