局部解剖学重点

局部解剖学 教 案 局部解剖学 教 案 绪论，下肢前面浅层结构 【学习内容】 一、股前内侧区浅层结构 （一）大隐静脉great saphenous vein 内踝前方→股骨内侧髁的后方→隐静脉裂孔 旋髂浅静脉 腹壁浅静脉 5属支 阴部外静脉 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 ​ 大隐静脉曲张 ​ 大隐静脉穿刺或切开常选部位 （二）腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph nodes 10～13个，呈“T”型排列，分纵横两群。横群：腹股沟韧带下方，收集腹前壁下部、臀部、会阴部、肛门、外生殖器和子宫底等结构的淋巴。纵群：大隐静脉近端的两侧，为腹股沟下外、内侧浅淋巴结，收集足、小腿内侧及大腿浅部的淋巴 （三）皮神经概况 股外侧皮神经 股神经前皮支 隐神经 闭孔神经皮支 足背外侧皮神经 腓浅神经→足背内侧、中间皮神经 （四）阔筋膜broad fascia 阔筋膜增厚→髂胫束，临床上常用以缝合或修补体壁薄弱和缺损 阔筋膜缺口→隐静脉裂孔（卵圆窝），筛筋膜 阔筋膜发出3个肌间隔： 外侧肌间隔（较强） 内侧肌间隔（较薄） 股后肌间隔（薄弱） 二、小腿前区浅层结构 （一）皮神经概况 隐神经（L2、3）：小腿内侧 腓浅神经（L4，S1、2） 足背皮神经（内侧到外侧）：隐神经、趾背神经、足背内侧皮神经、足背中间皮神经及足背外侧皮神经 （二）深筋膜的有关结构 小腿深筋膜在踝关节附近增厚，形成支持带以约束有关的肌腱。 伸肌支持带：小腿横韧带、小腿十字韧带 腓骨肌支持带 屈肌支持带：分裂韧带 【小结】一、阴股沟皮瓣 下肢皮肤内侧（特别为股内侧）较薄，皮脂腺较多；外侧和后部较厚。大腿前、内侧皮肤面积较大，位置隐蔽，因此股前部和内侧区为皮瓣理想的供区之一。以阴股沟皮瓣为例： 1．皮瓣范围 会阴部与股部之间的沟称阴股沟。该皮瓣前达耻骨结节平面；后达肛门中点平面；内侧男性达阴囊根部，女性达大阴唇外侧，可供范围约15×8 cm。 2．皮瓣的特点 （1）供区皮肤薄而柔软，绝大部分无毛，具有一定弹性，皮脂腺丰富，皮肤湿润，尤以阴囊（阴唇）外区更佳。 （2）供区血管神经丰富。 （3）部位隐蔽，切取后供区可直接缝合。 3．皮瓣的动脉 （1）阴部外动脉：起于股动脉； （2）阴唇（阴囊）后动脉：平肛门起于会阴动脉； （3）闭孔动脉皮支。 二、大隐静脉的临床应用解剖 1．大隐静脉位于下肢内侧皮下，是人体最长的静脉，因缺乏肌肉的保护，是人体易曲张的静脉之一。因曲张的静脉压迫皮肤的血供，常引起皮肤溃烂，而需将静脉结扎抽出。在结扎或抽出大隐静脉时要将其根部5个属支一并结扎，以防复发。 2．大隐静脉与深静脉间有丰富的交通支，切取其一段作为桥接物（如桥接冠状动脉）不会影响下肢浅层的静脉回流。 3．大隐静脉穿刺、切开术常选的部位 （1）股三角内、腹股沟韧带中、内1/3交界处或耻骨结下外方3～4 cm处股隐点。 （2）内踝前方。 股前内侧区、小腿前外侧区和足背 【学习内容】一、股前内侧区 （一）股前内侧区肌群 1. 缝匠肌sartorius 起→髂前上棘，止→胫骨体内侧面的上部 作用：屈并外旋大腿，协助屈小腿且使小腿稍微内旋 神经支配：股神经 2．股四头肌quadriceps femoris 股直肌：起→髂前下棘和髋臼上缘 股中间肌：起→股骨体前面 股内侧肌：起→股骨粗线的内侧唇 髌韧带→止于胫骨粗隆 股外侧肌：起→股骨粗线的外侧唇 作用：伸小腿，股直肌尚能协助屈髋关节 神经支配：股神经 3．股内侧肌群（内收肌群） 浅层：股薄肌、长收肌、耻骨肌 深层：短收肌、大收肌 起→闭孔周围骨面 各肌止点如下： 耻骨肌pectineus：止→小转子，股骨粗线处 长收肌adductor longus：止→股骨粗线中分 股薄肌gracilis：止→胫骨内侧面上部 短收肌adductor brevis：止→股骨粗线上分 大收肌adductor magnus：腱膜止→股骨粗线全长，圆腱止→内收肌结节 收肌腱裂孔→腱膜与圆腱之间 作用：内收和外旋大腿 神经支配：闭孔神经 （二）股三角femoral triangle 腹股沟韧带 — 上界 境界 长收肌的内侧缘 — 内侧界 缝匠肌的内侧缘 — 外侧界 前壁：阔筋膜 后壁：髂腰肌、耻骨肌、长收肌（外侧→内侧） 内容（navel）：股神经、股动脉、股静脉、股管等（外→内） 1．股鞘femoral sheath 长约3～4cm，是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。 外侧格：容纳股动脉 中间格：容纳股静脉 内侧格：形成股管 2．股管femoral canal 为一漏斗形间隙，下端为盲端，上端借股环femoral ring开口于腹腔。内含有疏松结缔组织、淋巴管和1个淋巴结。 前界：腹股沟韧带 后界：耻骨肌及其筋膜 内侧界：陷窝韧带 外侧界：股静脉 腹部脏器通过股管突出至股部形成股疝。股疝从腹股沟韧带的深面下降到股部，直达卵圆窝的上部。由于卵圆窝为阔筋膜上的一个弱点，因此股疝可以由此突至皮下。 示股鞘与股疝 ​ 还纳股疝需扩大环口时，只能向前或向内切开扩大。 ​ 行股疝手术时，要注意闭孔动脉的变异。正常时，该动脉起于髂内动脉，异常时可起于腹壁下动脉（中国人出现率达17.95%），经过陷窝韧带的内面，故向内切开陷窝韧带扩大股环时，有可能引起动脉损伤而造成大出血。 ​ 股疝与腹股沟疝的主要区别：前者在腹股沟韧带下方突至皮下，而后者在腹股沟韧带的上方突出。 3．股动脉femoral artery 髂外动脉（腹股沟中点腹股沟韧带的深面）→股动脉→股三角→收肌管→收肌腱裂孔→腘动脉 ​ 股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，也是临床上急救压迫止血和穿刺的部位。 主要分支有：（1）腹壁浅动脉superficial epigastric a.：穿筛筋膜向上行，越过腹股沟韧带浅面，分布于腹前部的皮肤。 （2）旋髂浅动脉superficial iliac circumflex a.：穿筛筋膜或阔筋膜，行向髂前上棘，供养邻近的皮肤。 （3）阴部外动脉external pudendal a.：分浅支和深支，行向外阴部，供养外生殖器皮肤和有关结构。 （4）股深动脉deep femoral a.：在腹股沟韧带下方约3～5cm处发出，在股动脉的后面于股内侧肌与内收肌之间下行。 ①旋股外侧动脉：经股直肌深面行向外方，分出升支及降支。升支供养阔筋膜张肌、臀上部及髋关节。降支分布于股前外侧，向下可达膝关节附近。 ②旋股内侧动脉：向内侧行走，又分深浅两支，分布于股内侧部，最后转向股后部。 ③穿动脉：约3～4支，分别称为第1、2、3、4穿动脉，穿过内收肌群的附着处进入股后部。 （5）膝降动脉：在股动脉下端发出，穿内收肌管的前壁下降，供养股内侧肌及膝关节。 4．股静脉femoral vein 在股三角位于动脉的内侧，往下渐渐移于动脉的后方。 ​ 至股三角尖端，股动脉在前，股静脉居后，其深面还有股深动脉和股深静脉。若股三角尖端受到枪伤或刀戳，可损伤此四条血管，造成大出血。 5．股神经femoral nerve（L1~4） 肌支：支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌 皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经（伴大隐静脉） ​ 本室研究发现在股部，隐神经常先行于动脉外侧，再下行于动脉前方，最后下行于动脉的内侧。以后穿出收肌管，在小腿内侧与大隐静脉伴行。大多数位于静脉后方，也可位于静脉的前方或深面。 （三）收肌管adductor canal（缝匠肌下管） 长约15～17cm，为位于股部中1/3段内侧的三角形肌间隙。 前壁：缝匠肌及其深面的腱膜 外侧壁：股内侧肌 后壁：长收肌及大收肌 上口：接股三角尖 下口：内收肌腱裂孔 内容：股A.、股V.、隐神经、股N.股内侧肌肌支、膝降动脉，股A.位于股V.的前内侧，隐神经位于股A.的内侧。 （四）闭孔血管神经束 1．闭孔动脉obturator a.：从髂内动脉发出后，经闭膜管分布于股内侧部。分支比较细小且分散。 2．闭孔神经obturator n.（L2~4）：经闭膜管出骨盆后，分为前、后两支 前支：短收肌前面，支配长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及膝关节 后支：短收肌后面，支配闭孔外肌和大收肌 皮支：分布于股内侧部皮肤。 二、小腿前外侧区和足背 （一）小腿前外侧区肌群 1．小腿前肌群 起于胫骨外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜。 胫骨前肌tibialis anterior：止→第1楔骨及第1跖骨底，背屈足、内翻足 mu长伸肌：止→mu趾远侧骨底，伸mu趾、背屈足、足内翻 趾长伸肌：4束肌腱分别以趾背腱膜止→2~5趾的中间和远侧趾骨，伸2～5趾，助足背屈及外翻 第三腓骨肌：止→第5跖骨底背面，背屈足及外翻。 神经支配：腓深神经 2．小腿外侧肌群 起于腓骨外侧面，外翻足，协助足跖屈。 腓骨长肌：止→第1跖骨底及第1楔骨外侧 腓骨短肌：止→第5跖骨粗隆 神经支配：腓浅神经 （二）足背肌 有mu短伸肌和趾短伸肌，由腓深神经支配，可伸1、2、3、4趾。 ​ 在活体上，有的人足背肌的肌腹显得特别隆起而柔软，切勿误以为是腱鞘囊肿。 （三）胫前动脉和足背动脉 1. 胫前动脉anterior tibial artery：自小腿骨间膜上部穿入小腿前部，立即发出胫前返动脉向上参加膝关节动脉网的组成。 走行：本干与腓深神经伴行，胫骨前肌与趾长伸肌之间→位于胫骨前肌与mu长伸肌之间（在小腿中部）→mu长伸肌与趾长伸肌之间（在踝关节上方）→向下续于足背动脉 2. 足背动脉 （四）腓总神经common peroneal nerve 经腘窝外侧缘→腓骨小头下外方→穿过腓骨长肌深面→分为腓浅神经和腓深神经两个终末支 1．腓浅神经superficial peroneal n.：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配这两个肌；本干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。 2．腓深神经deep peroneal n.：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。 ​ 腓总神经在腓骨小头下外方绕过腓骨颈处，位置较浅，贴骨而行，故易损伤，如此处受到外伤或使用固定器材易造成压迫该神经而使受伤。腓总神经损伤后，小腿前肌群和外侧肌群的运动障碍，表现为足下垂和足内翻（由于拮抗肌占优势）。因此，患者步行时，必须用力提高下肢，髋、膝关节屈曲过大，临床上称这种特别的步态为“跨阈步态”。感觉障碍见于小腿前外侧和足背。 【小结】一、股动脉穿刺的解剖学基础 股动脉在腹股沟韧带中点深面续于髂外动脉，通过股三角进入收肌管，出收肌腱裂孔移行为动脉。在股三角内，股动脉位置表浅，仅有皮肤、浅筋膜和阔筋膜覆盖。股动脉起始段约3～4 cm外径较粗，可达0.9 cm。它走行于股鞘的外侧部，其内侧为股静脉，外侧为股神经。操作要点： 1．穿刺部位选择在腹股沟韧带中点稍下方，动脉搏动最明显处。 2．股动脉穿刺经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘至股动脉壁，其深度约2 cm。 3．穿刺时，针头垂直或与股动脉长轴呈40°角刺入。当针尖刺入深筋膜有搏动感时，提示已触及股动脉壁，再向前稍推进即刺入动脉，此时可见鲜血涌入注射器。不可刺入过深，以免穿透动脉后壁。 二、股疝的解剖学基础 股环是腹前壁下部一个潜在的薄弱点，在腹内压增高时，腹腔内容物可通过股环，股管突出到股部（股三角的皮下）而发生股疝。股疝多见于女性，主要因女性骨盆较宽，股管较大和生育后腹肌紧张度降低等因素。 因股环较小，周围结构（除外侧壁）缺乏弹性，故股疝发生后常不易复位而出现绞窄疝。在作股环扩大时，一定要注意在内侧的陷窝韧带有无异常的闭孔动脉，该动脉的出现率为17.95%。应在手术中加以注意，防止伤及。 三、股薄肌（肌）皮瓣 股薄肌位于股内侧，是大腿内收肌群中最内侧最浅层的一块长而薄的肌，起自耻骨下支，止于胫骨粗隆内侧面。该肌皮瓣的特点： 1．位置浅表，易于切取。 2．肌腹（34.5 cm）；肌腱（14.3 cm）均较长，转移方便，活动范围较大。 3．血供丰富，肌的主要血管口径大（股深动脉发出的肌支外径2.6 mm）、蒂长64.9 mm。 4．切取后有对供应功能影响不大、切口可直接缝合、疤痕隐蔽等优点。 臀区、股后区 【学习内容】一、浅层结构 （一）皮肤和浅筋膜 皮肤厚而结实，具有丰富的皮脂腺和汗腺。 浅筋膜较发达，形成致密的脂肪垫和结缔组织隔，有弹性、耐摩擦。皮下脂肪女性明显多于男性。 （二）皮神经 臀上皮神经superior clunial n.（L1～3）：3支，分布于臀上部的皮肤 臀内侧皮神经medial clunial n.（S1～3）：3支，分布于臀内侧部皮肤 臀下皮神经inferior clunial n.：2～3支，分布于臀下部的皮肤 二、深筋膜（臀筋膜）遮盖于臀大肌和臀中肌的表面，发出许多纤维隔伸入臀大肌的肌束内，因此臀大肌的纤维显得很粗，臀筋膜不易从肌肉表面剥离下来。 三、臀大肌gluteus maximus 起→髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面 止→臀肌粗隆和髂胫束 神经支配：臀下神经 作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，防止骨盆前倾，对维持直立姿势有重要意义。 四、臀大肌深面的结构 （一）骶结节韧带和骶棘韧带。与坐骨大切迹，坐骨棘和坐骨结节围成坐骨大、小孔。 （二）梨状肌piriformis 起→骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。 止→股骨大转子的后上缘 作用：使大腿外旋。梨状肌上、下孔内有许多重要的神经血管经过。 表面投影：由髂后上棘至尾骨尖连线中点与大转子间作一连线，梨状肌在此线上下2 cm范围内。 （三）出入梨状肌上孔的结构 臀上神经：行于臀中肌与臀小肌之间，与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。 臀上动、静脉：臀上动脉发自髂内动脉，分浅、深两支，浅支行于臀大肌和臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供应邻近的结构。 臀上静脉：臀上动脉伴行，注入髂内静脉。 （四）出入梨状肌下孔的结构 坐骨神经sciatic nerve：臀大肌深面→经坐骨结节与大转子之间稍内侧→股后区 股后皮神经：于臀大肌的掩盖下降至股后区 臀下动脉：发自髂内动脉，供应臀下部及股后上部的结构及坐骨神经干 臀下静脉：与臀下动脉伴行，汇入髂内静脉 臀下神经：支配臀大肌 闭孔内肌神经：支配闭孔内肌 阴部内动脉：发自髂内动脉，绕过骶棘韧带，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，分支供应会阴部及外生殖器。 阴部内静脉：与同名动脉伴行，入盆后汇入髂内静脉。 阴部神经：与阴部内动、静脉伴行，分支分布于会阴部肌肉和皮肤。 （五）臀中肌、臀小肌 臀中肌：起→髂骨背面，止→股骨大转子尖端，受臀上神经支配。外展髋关节；前部纤维收缩内旋大腿，后部纤维收缩外旋大腿。 臀小肌：起止、神经支配及作用同臀中肌 （六）外旋髋关节的小肌肉 闭孔内肌：起→闭孔膜内面，穿经坐骨小孔，跨髋关节后方，止→股骨大转子窝，受闭孔内肌神经支配。该肌腱上、下各附有一小肌，分别称上、下孖肌。 股方肌：起→坐骨结节，止→股骨大转子，受骶丛分支支配。 闭孔外肌：起→闭孔膜外面，向后上方经髋关节囊的下方，止→股骨大转子窝，受闭孔神经支配。 （七）髋关节周围的血管吻合 髋关节周围有闭孔动脉、旋股内、外侧动脉，臀上、下动脉、穿动脉等组成吻合。 臀部十字吻合：位于臀大肌深面，大转子和股方肌附近 两侧→旋股内、外侧动脉 上部→臀下动脉 下部→第1穿动脉 （八）股骨头的血液供应 闭孔动脉髋臼支 旋股内侧动脉、旋股外侧动脉的关节支 滋养动脉 ​ 当股骨颈在关节囊内骨折时，可损伤上述血管，以致股骨头血供不足，引起股骨头坏死或骨折不愈合。 （九）股后肌群（腘绳肌） 均起于坐骨结节，受坐骨神经支配，可屈膝、伸髋；当屈膝关节时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半膜肌和半腱肌能使小腿轻度内旋。 股二头肌：长头起→坐骨结节，短头起→股骨粗线，止→腓骨头 半腱肌：止→胫骨上端内侧面 半膜肌：止→胫骨内侧髁的后面 【小结】 一、股骨干骨折移位的解剖学基础 股骨为人体最长的管状骨，骨干后方有粗线，此线为手术整复骨折端对位的标志，围绕骨干周围有3群纵行强大的肌肉，故股骨干骨折后，由于肌肉的牵引，都有缩短的趋势。所以股骨干骨折后，常用牵引方法进行治疗。 1．股骨干上1/3处骨折 上段由髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外展外旋髋关节的小肌群的牵拉，产生屈曲、外展和外旋移位；下段受内收肌群，股前肌群和股后肌群的牵拉，向上，向内移位。所以治疗时，须将下肢牵引，且置于外展40°和屈髋位，以便使上下两段对好。 2．股骨干中1/3骨折 骨折上段移位与上1/3骨折基本相同。下段受内收肌群及股前、后肌群牵拉，常有骨折端重叠，上段在前，下段在后。因股骨粗线有较多肌肉止于其上，骨片不易完全分离，也可以不出现骨折重叠，受内收肌群的牵拉呈现凸向外的成角畸形。牵引治疗时，屈髋和外展程度可减少到25°。 3．股骨干下1/3骨折 下段因受腓肠肌的牵拉向后倾，有时可刺伤腘血管。治疗处理时，应使膝关节屈曲，借以松驰腓肠肌，减少对腘血管的压迫。 二、梨状肌综合征的解剖学基础 坐骨大孔由骨和韧带围成，伸展性很小，梨状肌通过其中，将该孔分隔为梨状肌上孔和梨状肌下孔，梨状肌下孔通过的血管神经较多且较集中，通过的神经以坐骨神经为主，因坐骨神经与梨状肌的解剖关系密切，故因该肌病变，如肿胀、出血、肥厚或瘢痕化等可压迫坐骨神经而引起病人的腰腿痛，称梨状肌综合征。可用坐骨神经通道扩张术治疗梨状肌综合征，行扩张术时坐骨神经外侧无重要结构，内侧有臀下动、静脉应特别注意。 腘窝、小腿后区和足底 【学习内容】 一、小隐静脉 足背静脉弓的外侧份→经外踝后方→小腿后面→腘静脉 二、皮神经 股后皮神经：臀大肌下缘（股骨大转子与坐骨结节之间）→沿股后正中线垂直下降→终支于腘窝处浅出 腓肠内侧皮神经：由胫神经发出→腓肠肌内、外侧头之间→与腓神经交通支合成腓肠神经（在小腿中部） 腓肠外侧皮神经：由腓总神经发出→在腘窝外侧角穿出→发出腓神经交通支 腓肠神经：腓肠内侧皮神经+腓神经交通支→腓肠神经（在小腿中、下1/3处），伴随小隐静脉下行，经外踝与跟腱之间，行向足背外侧缘，改名为足背外侧皮神经。 ​ 据本室研究：腓肠神经合成部位81.3%在小腿下1/3处，14.3%在小腿中1/3处。 三、腘窝的深筋膜（腘筋膜） 为阔筋膜的一部分，厚而致密，腘窝内感染脓肿不易向浅层扩散，往往给诊断带来困难。腘窝脓肿向上可以沿着血管、神经束蔓延至收肌管或股后区、臀区，向下可通向小腿后区。 五、腘窝popliteal fossa （一）位置和境界 上外侧界：股二头肌 上内侧界：半腱肌和半膜肌 下内侧界：腓肠肌的内侧头 下外侧界：腓肠肌的外侧头 底：股骨的腘平面、膝关节囊后部（腘斜韧带）、腘肌及其筋膜（由上向下） 顶：腘筋膜。 （二）内容 胫神经：沿正中线下行→自腘窝上角到下角→腓肠肌深面 ①皮支：腓肠内侧皮神经，穿腘筋膜到浅层，与小隐静脉伴行。 ②肌支：到邻近的腓肠肌内、外侧头，比目鱼肌，腘肌； ③关节支：到达膝关节 腓总神经：沿股二头肌腱的内侧下行→腓骨颈的外侧 ①腓浅神经 ②腓深神经 ③皮支：腓肠外侧皮神经 ④关节支：支配膝关节 腘动脉：位置最深，收肌腱裂孔→腘窝→降至腘肌下缘→胫前动脉、胫后动脉。 ①表面投影：由腘窝上角内侧一横指处到腘窝下角的连线 ②膝关节支：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉 ③腘静脉：与腘动脉伴行，共同包于一个血管鞘中。位于动脉的浅面，收纳小隐静脉和与腘动脉各分支伴行的静脉。 ​ 腘动脉上段紧贴股骨腘平面；当股骨下部骨折向后移位时，易伤及腘动脉。 淋巴结：沿腘血管两侧腓列（约4～5个） 六、膝关节周围的血管吻合 膝降动脉 旋股外侧动脉降支 膝上内侧动脉 膝上外侧动脉 膝中动脉 膝下内侧动脉 膝下外侧动脉 胫后返动脉 胫前返动脉 ​ 腘动脉所发的关节支与小腿动脉的关节支之间侧支吻合不丰富，代偿功能不良，故临床施行腘动脉结扎时，下肢血供不足的情况较常发生。 七、小腿后区 （一）小腿后肌群 分浅、深两层，共7块肌肉，均受胫神经支配。 腓肠肌：内、外侧两头，起于股骨内、外侧髁后面，使足跖屈和屈膝 浅层 比目鱼肌：起于腓骨上端后面和胫骨比目鱼肌线，使足跖屈 跖肌：起自股骨外侧髁及膝关节囊后方 腘肌：起→股骨外侧髁，止→胫骨比目鱼肌线上方的骨面，屈膝并内旋小腿 趾长屈肌：起→胫骨后面，止→第2～5趾的末节趾骨，屈第2~5深层 趾，跖屈足，协助足内翻 胫骨后肌：起→胫腓骨后面及小腿骨间膜，止→舟骨粗隆及邻近骨面，跖屈足，足内翻 mu长屈肌：起腓骨后面，止→mu趾末节趾骨，屈mu趾，跖屈足，协助足内翻 （二）小腿后区的血管神经 胫后动脉→足底内侧动脉、足底外侧动脉两终支 腓动脉：是胫后动脉最粗大的分支 ①肌支：营养邻近肌 ②腓骨滋养 ③穿支：于外踝上方穿小腿骨间膜至小腿前面 ​ 腓骨滋养动脉于腓骨中点稍上方进入腓骨，临床上借助显微外科小血管吻合术，可将带腓动脉及其腓骨滋养动脉的游离腓骨移植到别处。但也有不同意用游离腓骨移植的，认为腓骨在支持小腿的功能方面有一定作用。 胫神经：为坐骨神经较粗大的终末支 ①腓肠内侧皮神经 ②肌支：支配腘肌、腓肠肌、跖肌及比目鱼肌 ③足底内、外侧神经：支配足底肌群及皮肤 八、踝管malleolar canal及内容物 由屈肌支持带、内踝、跟骨内侧面共同构成。 内容物（由前向后）： ①胫骨后肌腱； ②趾长屈肌腱 ③胫后动、静脉及胫神经 ④mu长屈肌腱 ​ 踝管内有疏松结缔组织，是小腿后区通向足底的重要路径。小腿或足底感染时，可经踝管相互蔓延。踝后区的外伤、出血或肿胀均可压迫踝管的内容物，引起踝管综合征。 九、足底 （一）浅层结构 1．皮肤：坚厚致密，汗腺多，负重较大的部位，角化层形成胼胝。 2．浅筋膜：较厚，含有大量的脂肪组织，并有致密的结缔组织（纤维束）将皮肤与跖腱膜紧密相连。 （二）深筋膜 足底深筋膜可分浅、深两层。浅层又分内、中、外3部分，两侧部稍薄，中间部最厚形成跖腱膜。深层为覆盖在骨间肌表面的骨间跖侧筋膜。 足底腱膜plantar aponeurosis 呈三角形，其尖向后，附着于跟骨结节，向前分裂成五束，终于1～5趾。该腱膜具有保护足底血管、神经和加强足底纵弓的作用。跖腱膜向深部发出两个筋膜隔，分别附着于第1、5跖骨，将足底分为3个间隙，即内、外侧间隙和中间隙。 （三）足底肌群 足底肌与手肌在配布与层次上大同小异，分为外侧、中间、内侧3群，也可分为4层： 1．足底第1层肌： ①mu展肌：足底内侧神经支配，mu趾外展。 ②趾短屈肌：足底内侧神经支配，使2~5趾跖屈。 ③小趾展肌：足底外侧神经支配，使小趾外展。 2．足底第2层肌： ①趾长屈肌 ②mu长屈肌 ③足底方肌：足底外侧神经支配，协助趾长屈肌屈趾。 ④蚓状肌：4条小肌，足底内、外侧神经支配，伸2~5趾。 3．足底第3层肌： ①mu短屈肌：足底内侧神经支配，屈mu趾。 ②mu收肌：有斜、横两头,足底外侧神经支配，内收mu趾，斜头还能屈mu趾。 ③小趾短屈肌：足底外侧神经支配，屈小趾。 4．足底第4层肌： 骨间跖侧肌3条，足底外侧神经支配，内收第3～5趾。 （四）足底的血管神经 1．足底内侧神经：走在mu展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟内。 ①皮支：分布于mu侧三个半趾跖侧的皮肤 ②肌支：支配外展mu肌、mu短屈肌、趾短屈肌和第1蚓状肌 2．足底外侧神经：由踝管通向足底，先走在第1、第2层足底肌肉之间，后经趾短屈肌与小趾展肌之间的足底外侧沟内。 ①皮支：分布于小趾侧一个半足趾跖侧的皮肤 ②肌支：支配除足底内侧神经支配的以外的足底肌肉 3．足底内侧动脉：分布于足底内侧的肌肉、关节及皮肤。 4．足底外侧动脉：至第5跖骨底处发支至小趾，主干转向内侧，经mu收肌斜头与骨间肌之间，至第1跖骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓。自弓的凸侧发出4条趾底总动脉行于跖骨间隙。趾底总动脉前行至跖趾关节附近，各分为2支趾底固有动脉，供应1～5趾的相对缘。 【小结】一、腓肠神经 重要的周围神经损伤超过20 mm以上时，因其张力过大而不能直接作端—端吻合，此时需用神经移植体来桥接，腓肠神经和隐神经等皮神经常被用作神经移植体。 1．腓肠神经的形态 腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经）与腓神经交通支（腓肠外侧皮神经）吻合而成的为89%，其吻合部位常在小腿下1/3，由腓肠内侧皮神经直接延续为腓肠神经者占9%。腓肠神经位于跟腱外侧者为94%，在小隐静脉外侧者为64%。 2．腓肠神经作为神经移植体的优点 ①位置浅表，解剖位置较恒定，易寻找； ②神经移植体有恒定的血供； ③切取后对供区的感觉丧失较小。 二、腓骨的临床解剖 1．腓骨颈外侧有腓总神经经过，腓骨颈处骨折或手术，下肢石膏固定或小腿外侧较长时间受压等均可引起腓总神经损伤，表现马蹄内翻足。 2．腓骨移植体 腓骨为细长管状骨（成人腓骨均长为 34 cm），较为坚固，有恒定的血供（约90%的腓骨有一个滋养孔而大多数都位于腓骨中1/3部），位置浅表，易于切取，既可作四肢骨缺损的修复，又可作其它部支撑固定之用。腓骨切取长度应在1/2以下，切取部位宜在踝关节上方10cm以上。 面部浅层结构 【学习内容】 一、皮肤 面部皮肤有一定的天然皮纹，作手术切口时应考虑皮纹的方向和皮下血管、神经及面肌纤维的走向，一般不宜作垂直切口。 二、浅筋膜 睑部皮下组织少而疏松，水肿在此部显现最早。 浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。 三、面肌 面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。眼周围肌：眼轮匝肌 口周围肌：口轮匝肌、提上唇肌、颧肌、笑肌、提口角肌、颊肌、降口角肌和降下唇肌 四、腮腺 （一）腮腺咬肌筋膜 腮腺鞘 咬肌筋膜 ​ 腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔深入到腺实质，将腮腺分隔成许多小叶。当腺体炎症时常引起剧痛，化脓时可使腮腺小叶成为独立散在的小脓灶。所以在诊断时，不能单纯依靠波动感作为化脓的指征，在切开排脓时，须注意引流每一脓腔。 ​ 腮腺鞘的浅层致密，深层薄弱且不完整，腮腺脓肿易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。 （二）腮腺parotid gland 腮腺的毗邻： 上缘：邻颧弓、外耳道和颞下颌关节 下缘：达下颌角； 前缘：邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面； 后缘：邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份 ​ 由于腮腺紧邻外耳道，所以腮腺脓肿常可蔓延至外耳道和中耳，反之外耳道感染亦可扩散至腮腺。 ​ 腮腺肿胀可压迫耳垂使其移向外上方，此为腮腺肿胀特有的体征。腮腺深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。 ​ 腮腺床：由腮腺深面的茎突诸肌及颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。 ​ 腮腺乳头：腮腺管开口于与上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的粘膜隆起，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。 （三）穿经腮腺的血管、神经 纵行者：颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经 横行者：上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支 ​ 当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。 五、咬肌masseter 六、血管、神经及淋巴 （一）血管 面动脉：起自颈外动脉→穿经下颌下三角→在咬肌止点前缘处进入面部→经口角和鼻翼外侧至内眦→内眦动脉 面静脉：起自内眦静脉→伴行于面动脉的后方→与下颌后静脉的前支汇合（下颌角下方）→注入颈内静脉 眶下动脉：与眶下神经伴行→经眶下孔到面部 下颌后静脉：在腮腺内，颞浅静脉+上颌静脉，前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。 颈外动脉：至下颌颈平面分为上颌动脉、颞浅动脉两终支 ​ 在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可触及面动脉的搏动，面动脉供血区出血时，可压迫此点止血。 （二）神经 1. 三叉神经在面部的分支 眶上神经 眶下神经 颏神经：下颌部手术时，颏孔为麻醉的部位之一 2.面神经 第1段：1.0～1.5cm，茎乳孔→入腮腺以前 第2段：腮腺内段。上、下两干→颞、颧、颊、下颌缘、颈5组分支 第3段：穿出腮腺以后的部分，呈扇形分为五组分支，支配面肌 ​ 正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时两者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。 （三）淋巴 下颌下淋巴结、颏下淋巴结、颧淋巴结、下颌淋巴结 【小结】 一、腮腺手术与面神经损伤的应用解剖 1．腮腺手术中要注意其邻近的结构、穿行于其中的血管和神经，以及深面的颈内动、静脉，舌咽神经，迷走神经和舌下神经共同形成的“腮腺床”。其中最重要的是注意保护面神经。 2．保留面神经的方法 面神经分支在腮腺内形成丛，当腮腺切除时，一般采用两种方法保留面神经，以免损伤之。 ①先寻找面神经主干。由于面神经第一段从茎乳孔穿出位于腮腺深面，尚未进入腮腺，故从外耳道下方剥离腮腺鞘达乳突前方，可显露面神经主干。再由此向远端分离其分支比较完全彻底。 ②沿其终支向近端分离，寻其主干。先在咬肌前缘与下颌体下缘相交处找到面血管，在血管的浅面，沿下颌体下缘找出面神经的下颌缘支，然后沿此支向后上深入腮腺追踪面神经主干，再分离其他分支而切除腮腺。不管采取何种方法，都不应使面神经离开基床。 3．面神经损伤后的临床表现 为面肌瘫痪的临床表现。若主干损伤，则 ①伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦； ②发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出； ③因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。若面神经某一支损伤，则表现为部分面肌瘫痪。 二、三叉神经的临床应用解剖 面部的感觉由三叉神经分布，三叉神经痛是面部疼痛的原因之一。三叉神经阻滞既能用于三叉神经痛的诊断和治疗，又能用于耳鼻喉科、眼科及口腔科手术的麻醉。 1．面部麻醉的进针点 眶上神经、滑车神经阻滞，在眶上缘中间偏内侧摸出切迹，此处多数有压痛，距正中线约2.5 cm,垂直进针。眶下神经阻滞时用手摸到眶下孔，有压痛，刺入点在鼻翼旁0.5 cm。穿刺时用左手示指触扪眶下孔以指引针尖方向，约刺至1.5～2.0　cm 即到达眶下孔边缘，刺及眶下神经时，病人产生由鼻翼向上唇的放射痛。然后再向外、上、后方40～50°角进针0.3～0.5　cm，注入麻药。 2．三叉神经痛的压痛点 三叉神经痛的病人，发病支在神经穿孔处有压痛点，即眼神经在眶上孔、上颌神经在眶下孔和下颌神经在颏孔处。 颅顶部 【学习内容】 一、额顶枕区 前：眶上缘 后：枕外隆凸、上项线 两侧：借上颞线与颞区分界 层次：皮肤→浅筋膜(皮下组织) →帽状腱膜及枕额肌→腱膜下疏松结缔组织→颅骨外膜 1．皮肤 ①含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位； ②具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。 2．浅筋膜 前组：滑车上动、静脉、滑车上N和眶上动、静脉和眶上N 外侧组：颞浅动、静脉、耳颞N以及耳后动、静脉和耳大、枕小N 后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区 3．帽状腱膜epicranial aponeurosis 前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。 4．腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙），移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。头皮撕脱伤也多沿此层分离。 5．颅骨外膜：严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。 二、颞区 层次：皮肤→浅筋膜→颞筋膜→颞肌→颅骨外膜 1．皮肤 颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕亦不明显。 2．浅筋膜 血管和神经可分为耳前和耳后两组 耳前组：颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行。 耳后组：耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。 3．颞筋膜 4．颞肌：起→颞窝和颞筋膜深层→经颧弓深面→止于下颌骨的冠突 ​ 颞肌附着牢固，手术时不易剥离，所以行下颌骨切除时，可将喙突剪断保留。 ​ 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用颞区入路。 5．骨膜：与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。 ​ 颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿；而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。 【小结】 一、颅顶部软组织的临床应用解剖 1．软组织感染或外伤后的表现及处理 感染和外伤涉及不同层次，临床表现不同，处理要求也不一样。皮肤和皮下组织结构致密，感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。腱膜下组织结构疏松，因此腱膜下的感染则很易扩散，出血易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上眼睑皮下。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。当头皮裂伤伴有帽状腱膜横向断裂时，因枕额肌的收缩，创口裂开较大。缝合头皮时，应将腱膜仔细缝合，以减少皮肤张力，有利于创口愈合。 2．头皮血管神经走行特点 供应头皮的动脉主要来自颈外动脉的分支，它们都是由下而上呈放射状走向颅顶，一方面，当颅顶软组织创伤出血时，单一部位的压迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；另一方面，颅顶手术时，切口应与血管、神经平行。如需做皮蒂切开时，蒂部应位于下方。颅顶皮肤的神经分布、来源不同，且互有重叠，因此应同时进行相邻的神经干阻滞麻醉，才有良好效果。由于神经末梢在皮下组织层分布丰富，浸润麻醉应注入皮下组织层内。 二、颞浅动脉的临床应用解剖 1．由于颞浅动脉的位置恒定而浅表，是临床常用的摸脉点和压迫止血点。2．在颌面部恶性肿瘤患者，还可经该动脉逆行插管化疗。熟悉颞浅动脉、上颌动脉和颈外动脉三者之间的位置关系，有助于顺利进行逆行插管术。颞浅动脉与颈外动脉一般呈一直线，但少数可呈一定角度(120°～170°)，尤其在老年人因颞浅动脉多迂曲，常与颈外动脉之间呈一定角度。也有的颞浅动脉发自上颌动脉。颞骨颧突根部上缘与颈总动脉分叉点(在体表约平甲状软骨上缘)之间的距离，平均为8.7cm，是决定插管长度的重要标志。 3．颞浅动脉顶支的管径和长度，都适合在颅内、外搭桥术中使用。 三、颅内、外静脉的交通及其临床意义 1．面静脉途径 一方面面静脉经眼静脉直接与海绵窦交通，另一方面借面深静脉经翼丛，进而与海绵窦相交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩可促使血液逆流。因此，在两侧口角至鼻根连线所形成的三角区内，若发生化脓性感染，易循上述途径逆行至海绵窦，造成颅内感染，故此区有面部“危险三角”之称。 2．导静脉和板障静脉途径 在头皮内直穿颅骨行走的导静脉将头皮静脉与颅骨板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通连，使颅内外静脉直接交通。导静脉无瓣膜，正常时可以平衡颅内、外静脉的压力。若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此腱膜下间隙被认为是颅顶部的“危险区” 。 颈部层次结构、颈前区（舌骨上区） 【学习内容】 一、颈部层次结构 （一）皮肤和浅筋膜 颈阔肌、浅静脉、颈横神经和面神经颈支等 1．浅静脉 颈前静脉：颈静脉弓、颈前正中静脉 颈外静脉：下颌后静脉后支+耳后静脉（下颌角附近） ​ 颈外静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流，当上腔静脉血回流受阻时，可致颈外静脉怒张。 ​ 颈外静脉穿深筋膜处，静脉与深筋膜彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。 2．神经 颈丛皮支 枕小神经：勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上 耳大神经：沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行 颈横神经：从胸锁乳突肌后缘中点横行向前 锁骨上神经：3支，在锁骨上缘处浅出 面神经颈支：支配颈阔肌 （二）颈筋膜及筋膜间隙 1．颈筋膜：分为浅、中、深3层 浅层（封套筋膜）：围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌形成鞘；在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘 中层（气管前层）：又称气管前筋膜或内脏筋膜，于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，并在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。 深层（椎前层）：又名椎前筋膜，位于椎前肌及斜角肌前面，颈交感神经干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等行经其后方。向下外方包绕腋血管及臂丛，形成腋鞘，又名颈腋管。 颈动脉鞘：颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等。 2．颈筋膜间隙 胸骨上间隙：颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3～4 cm处分为两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙。内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结及脂肪组织等。 锁骨上间隙：颈筋膜浅层在锁骨上方分为两层所形成的筋膜间隙，内有颈前静脉、颈外静脉末段及蜂窝组织等。 气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉；小儿有胸腺上部。此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。 咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；位于咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，内有淋巴结及疏松结缔组织。 椎前间隙：位于脊柱颈部与椎前筋膜之间 二、舌骨上区 下颌下三角（2） 颏下三角（1） (一)舌骨上肌群：上提舌骨，并可使舌升高，如舌骨固定，可拉下颌骨向下，协助张口。 二腹肌：起→乳突切迹，止→下颌骨二腹肌窝。前腹为三叉神经支配，后腹由面神经支配。 下颌舌骨肌：位于二腹肌前腹的深面，由下颌舌骨肌神经支配。 茎突舌骨肌： 在二腹肌后腹的上方，由面神经支配。 颏舌骨肌：位于下颌舌骨肌的上方，由舌下神经支配。 ​ 二腹肌后腹是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。 ​ 所有位于颈动脉三角内与面部及颅内相通的结构皆经过二腹肌后腹：其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉，迷走神经、副神经和舌下神经，以及颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经及舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。 (二)下颌下三角submandibular triangle（二腹肌三角） 下颌骨下缘 境界 二腹肌前腹 二腹肌后腹 下颌下腺 面动脉（二腹肌后腹深面） 舌下神经 舌神经 下颌下神经节 下颌下淋巴结 深面→面动脉 内下方→舌下神经 上内侧→舌神经 上方→下颌下神经节 周围→下颌下淋巴结（4～6个） (三)颏下三角submental triangle 位于左、右二腹肌前腹与舌骨体之间。颏下三角浅面有皮肤、浅筋膜及颈筋膜浅层；深面为两侧下颌舌骨肌及其筋膜，亦称为口膈oral diaphragm。口膈的深面为舌下间隙。 【小结】 颈丛阻滞麻醉术的应用解剖 1．颈浅丛的阻滞麻醉 颈浅丛主要是4条皮神经，从胸锁乳突肌后缘中点附近穿出深筋膜，向上、下和横行分布于颈部的皮肤。所以颈浅丛阻滞麻醉进针点在胸锁乳突肌后缘中点，沿胸锁乳突肌深面分别向颅侧和尾侧注射麻药。 2．颈深丛的阻滞麻醉 颈深丛主要由肌支和膈神经组成。 (1)穿刺部位和方向 取仰卧位，头转向对侧，摸及乳突和第6颈椎横突，自乳突尖至第6颈椎横突前结节（颈动脉结节）连一直线，沿此线点出颈2、3、4横突，乳突尖下方1.5 cm为颈2，胸锁乳突肌中点为颈4，两点之间为颈3。在各点的稍后方约1.0 cm处进针，进针方向与皮肤垂直并稍向尾侧倾斜，触及横突或引出针感时即可注药。也可以在第6颈椎横突处颈深处注射10 ml的麻药，用手轻压使麻药向四周浸润即可起麻醉作用。 (2)穿刺层次 皮肤、浅筋膜、颈阔肌、深筋膜、椎前肌及其筋膜、颈椎横突。 (3)注意事项 由于颈丛的毗邻关系复杂，特别是颈椎椎孔大，横突短，颈深丛阻滞麻醉易误入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉。此外，颈深丛麻醉常可累及膈神经引起呼吸困难，可累及喉返神经引起声音嘶哑；或波及颈交感干出现Horner综合症。如将麻药注入血管（椎动脉等）可引起毒性反应，刺穿椎动脉后可引起血肿。一般颈深丛慎用双侧麻醉，特别是截瘫病人。 颈前区（舌骨下区） 【学习内容】舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角。 一、舌骨下肌群 胸骨舌骨肌：位于颈部正中线的两侧，由颈襻支配 肩胛舌骨肌：位于胸骨舌骨肌的外侧，由两个肌腹组成，由颈襻支配 胸骨甲状肌：位于胸骨舌骨肌的深面，与甲状腺紧密相贴，由颈襻支配 甲状舌骨肌：位于胸骨舌骨肌深面，胸骨甲状肌的上方，由舌下N支配 二、颈动脉三角carotid triangle（肩胛舌骨肌舌骨三角） （一）境界和层次 位置：胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。 毗邻： 浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜浅层 深面：椎前筋膜 内侧：咽侧壁及其筋膜 （二）内容 颈内静脉及其属支 颈总动脉及其分支 末3对脑神经及其分支：舌下N、副N、迷走N 三、肌三角muscular triangle（肩胛舌骨肌气管三角） （一） 境界和层次 境界：颈前正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。层次： 浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、颈横神经以及颈筋膜浅层 深面：椎前筋膜 （二）内容 1．甲状腺thyroid gland 气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上；因此，吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，据此可触诊甲状腺。 位置： 两侧叶→喉下部和气管上部的前外侧 上极→平甲状软骨中点 下极→至第6气管软骨 峡→第2～4气管软骨环的前方 毗邻： 前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜 侧叶的后外侧：颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干 侧叶的后内侧：邻接喉与气管、咽与食管以及喉返神经等 ​ 当甲状腺肿大时，如向后内方压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑；如向后外方压迫交感干时，可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂）及眼球内陷等。 动脉与喉的神经： 甲状腺上动脉（→喉上动脉）与喉上神经（→内、外支） 甲状腺下动脉与喉返神经（→喉下神经） 甲状腺最下动脉（10%） ​ 左、右喉返神经入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。 甲状腺的静脉：甲状腺上静脉、甲状腺中静脉、甲状腺下静脉 ​ 两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。在峡下做低位气管切开术时应注意止血 2．气管颈部 3．食管颈部 【小结】 一、气管切开术的临床应用解剖 1．体位和部位 气管切开术在气管颈段施行，其安全三角为：上界平环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖向颈静脉切迹。由于颈部活动范围大，能向前后左右运动，运动时颈的长度和颈部各器官的位置都会有所改变。头转向一侧时，气管亦转向同侧，而食管却移向对侧。所以，常规施行气管切开术时，头应严格保持正中位置，并尽量后仰，使气管接近体表，以利手术的进行。否则，颈部器官移位，容易误切其它器官（特别是食管）。切开部位以第3、4软骨环较好，此处位置比较表浅，距皮肤表面约1.0～2.0cm。 如果切口偏高，切开第1、2软骨环，插管时有可能压伤气管上方的环状软骨，造成喉狭窄。如果切口太低，当颈前屈时，切口可能缩入胸部，也可能误伤由胸部进入颈根部的大血管。 2．术中注意点 气管切开时应把气管前筋膜与气管一并切开，不宜分层切，这是由于胸腔内是负压，如果先切开气管前筋膜，打开了气管前间隙，空气可由气管前筋膜的切口进入前纵隔，引起纵隔气肿。甲状腺峡一般遮盖第2～4气管软骨环，如果妨碍暴露气管，可与气管分离后将峡部推开，必要时可沿中线切开，但因甲状腺血液供应十分丰富，切开时要注意彻底止血。气管后邻食管，因而切口不宜过深，以免刺透气管伤及食管。气管颈部下端的两侧靠近胸膜顶，当用手指检查切口下端的气管旁组织时要留意不要撕破胸膜顶，以免造成气胸。胸骨上切迹的筋膜间隙内，常有静脉跨过，有时可能有甲状腺最下动脉存在，它经气管前方由下往上行向甲状腺，这些血管如存在时，常位于气管下份的前方，因此低位气管切开时，要加以注意。 二、甲状腺次全切除术的应用解剖 1．切口部位及层次 在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切开皮肤、浅筋膜及颈阔肌，沿颈正中线分离颈深筋膜浅层。由于舌下神经由舌骨下肌群的下部入肌，故应在上部横断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，再进一步分离甲状腺假被膜（囊），显露甲状腺。 2．甲状腺的止血部位 甲状腺的血液供应十分丰富。有左、右侧甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，有时还有一支甲状腺最下动脉。由于甲状腺上动脉与喉上神经喉外支在距腺的上极1.0 cm处相分离，所以结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，但在少数(15%)情况下，神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支之间，此时应在囊内甲状腺上极以下结扎甲状腺上动、静脉，以免伤及喉上神经外支而致声音低钝，呛咳等。而甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后方有复杂的交叉关系，因此应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免伤及喉返神经，引起声音嘶哑。 甲状腺中静脉是一支比较粗而短的血管，常因在甲状腺手术中剥离甲状腺假被膜(囊)时被撕裂。撕裂后由于血管回缩，造成止血困难，故必须在剥离甲状腺之前，予以双重结扎并切断。 3．保留甲状旁腺 甲状腺手术的主要并发症之一是误伤和误切甲状旁腺，造成甲状旁腺功能低下。避免的方法是熟悉甲状旁腺的位置，减少损伤和切除的可能。在手术中，尽管可以以甲状腺下动脉进入甲状腺处为依据，即在动脉的上及下方2.5～3.0cm处，寻找上、下甲状旁腺，但寻找和辨认仍然比较困难。因此，临床常在己切除的组织中仔细寻找甲状旁腺，将其重新植入体内，或对甲状腺采取楔形切除方法，以减少切除甲状旁腺的可能。 胸锁乳突肌区、颈外侧区 【学习内容】 一、胸锁乳突肌区 （一）胸锁乳突肌sternocleidomastoid 起点：胸骨头→胸骨柄前面，锁骨头→锁骨内1/3上缘； 止点：乳突外面及上项线外侧1/3 神经支配：副神经及第2、3颈神经前支 （二）颈丛cervical plexus（C1～4） 位置：胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面 分支：皮支、肌支和膈神经 神经点：胸锁乳突肌后缘中点，有4条皮神经浅出，此点是颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处 （三）颈襻ansa cervicalis（C1～3） 由上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处、颈动脉鞘浅面合成。 颈襻上根：舌下神经降支（C1），沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行 颈襻下根：C2～3，沿颈内静脉浅面(或深面)下行 （四）颈动脉鞘及其内容 颈内静脉、迷走神经贯穿全长 鞘的下部：颈总动脉居后内侧，颈内静脉位于前外方，迷走神经行于二者之间的后外方 鞘的上部：颈内动脉位于前内侧，颈内静脉经其后外方，迷走神经行于二者之间的后内方 浅面：胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹，颈襻及甲状腺上、中静脉 后方：甲状腺下动脉横过 左侧：胸导管弓，隔着椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等 内侧：咽和食管、喉与气管、甲状腺侧叶和喉返神经等 （五）颈交感干cervical part of sympathetic trunk 位置：脊柱两侧，椎前筋膜后方 内容：颈上、中、下交感神经节及其节间支 颈上神经节→梭形，最大，位于第2、3颈椎横突前方 颈中神经节→较小，位于颈动脉结节平面，但不恒定 颈下神经节→多与第1胸神经节融合成颈胸神经节，位于第1肋颈的前方 二、颈外侧区 境界：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区 分区：被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝） （一）枕三角occipital triangle（肩胛舌骨肌斜方肌三角） 1．境界和层次 位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘之间。 浅面：皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层 深面：椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及中、后斜角肌等。 2．内容及毗邻 副神经：自颈静脉孔出颅→经二腹肌后腹深面→颈内静脉前外侧→在胸锁乳突肌上部的前缘穿入 副神