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肝硬化.ppt

肝硬化

lion1983zyj
2010-12-26 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝硬化ppt》,可适用于自然科学领域

第章肝硬化第章肝硬化长海医院消化内科 金震东概述概述肝硬化的定义肝硬化是指由多种病因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、再生并诱发肝纤维化与结节形成导致肝功能减退并引起门静脉高压等各种临床症状。流行病学特征我国常见疾病和主要死亡病因之一全世界平均发病率为万发病高峰年龄在~岁男女比例约为~: 病因病因病毒性肝炎(virushepatitis)所致肝硬化占以上,以乙型病毒性肝炎为最多,肝硬化患者HBsAg阳性率。HBV与HCV重叠感染。从肝炎至肝硬化短至数月长达年。寄生虫感染(parasiticinfection)血吸虫性肝纤维化华支睾吸虫 酒精中毒(alcoholicpoisoning)酗酒(每日摄入乙醇g达年以上)欧美酒精中毒是主要病因()国内仅左右,但有上升趋势。胆汁淤积(cholestasis)肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻肝脏淤血(livercongestion)缩窄性心包炎慢性右心衰竭BuddChiari综合征肝小静脉阻塞性病遗传、代谢疾病(Heredityandmetabolicdisease)铜沉积引起的肝豆状核变性(Wilson病)铁过多引起血色病(hemochromatosis)α抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症其他病因长期服用某些药物反复接触某些有毒化合物自身免疫营养障碍少数病因不明的隐原性肝硬化病理分类病理分类小结节性肝硬化(micronodularcirrhosis)结节大小相等直径<mm纤维间隔较窄均匀大结节性肝硬化(macronodularcirrhosis)结节大小不一直径>mm纤维间隔粗细不等大小结节混合性肝硬化(mixedmicronodularandmacronodularcirrhosis)上述两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类不完全分隔性肝硬化(incompleteseptalcirrhosis)肝小叶被纤维包围形成结节纤维间隔向小叶延伸不完全分隔小叶再生结节不明显病因分类病因分类病毒性肝炎肝硬化酒精性肝硬化代谢性肝硬化代谢性肝硬化铁代谢紊乱:血色病。铜代谢紊乱:肝豆状核变性。α抗胰蛋白酶缺乏症(αantitrypsindeficiency)糖原累积病IV型(TypeIVglycogensis)半乳糖血症(Galactosaemia)酪氨酸代谢紊乱症(Tyrosinosis)胆汁淤积性肝硬化自身免疫性肝硬化毒物和药物性肝硬化隐原性(cryptogenic)肝硬化发病机制发病机制肝硬化是如何发生的?病理过程?肝细胞坏死、结节再生受肝细胞生长因子(HGF)等细胞因子调控纤维结缔组织增生细胞外基质(ECM)胶原过度沉积细胞外基质组成胶原:肝脏储脂细胞(Ito细胞)产生,分为型肝脏有I、III、IV、V、VI型非胶原糖蛋白:纤维连结蛋白、层粘连蛋白等蛋白多糖:有硫酸乙酰肝素、硫酸软骨素及透明质酸等临床表现临床表现代偿期(compensationstage)失代偿期(decompensationstage)代偿期(Compensationstage)代偿期(Compensationstage)代偿期症状:乏力、食欲减退恶心、上腹胀肝区隐痛等体征:肝脏肿大肝区触痛失代偿期肝功能减退的临床表现全身症状消化系统出血倾向与贫血内分泌失调门静脉高压症(portalhypertension)门静脉压力超过正常值(mmHg)肝硬化时肝内门静脉血流受阻导致门静脉压力增高引起充血性脾肿大、腹水、侧枝循环建立继发食管胃静脉曲张。侧支循环建立与开放(compensatorycirculation)食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘着的部位,有侧支循环建立。肝脏的临床特征肝脏的临床特征早期:触及肿大的肝脏质硬、边钝、表面尚平滑晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛腹水(ascites)腹水(ascites)基本因素门静脉高压肝功能不全腹水产生机制门脉高压血清白蛋白降低肝淋巴液生成过多继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋腹水形成学说腹水形成学说早期泛溢学说(overflowtheory)即钠水贮留在前腹水形成在后此类腹水利尿药效果极佳。晚期充盈不足学说(underflowtheory)腹水形成在前钠水贮留在后肝静脉阻塞在前和门静脉高压是始动因素继发性钠水潴留是维持因素。诊断诊断实验室检查(Laboratoryinvestigation)肝功能检查(liverfunctiontest)胆红素:高胆红素血症前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳酶学检查(enzymelabeledcompoundassay)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)r谷氨酰转移酶(rGT)碱性磷酸酶(ALP)凝血酶原时间(prothrombintime,PT)正常值:秒反应肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍,与肝细胞受损程度正相关。早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正肝纤维化的检测(hepaticfibrosisdetection)III型前胶原氨基末端肽(PIIIP)升高主要反映活动性肝纤维化IV型胶原肝纤维化时IV型胶原升高两者相关性较好层粘连蛋白(Lamiuin)升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性透明质酸(hyaluronicacid,HA)肝纤维化时合成增加脯氨酰羟化酶(prolylhydroxylase,pH)肝硬化时血清pH增高定量肝功能试验(quantitationliverfunctiontest)定量肝功能试验(quantitationliverfunctiontest)吲哚菁绿试验(indocyaninegreentest)静注ICGmgkg后在血浆中与白蛋白及α脂蛋白相结合迅速被肝脏清除。计算注射后min潴留率正常值上限为肝硬化时清除率降低失代偿期患者的潴留率明显增高(约在以上)。氨基比林呼气试验(amidopyrinebreathtest,ABT)氨基比林在肝脏内去甲基后产生的CO反映肝脏对该药的代谢率可作为评价肝微粒酶活性的一个指标。口服C氨基比林后收集min的呼气进行核素测定肝硬化时排泻率降低与PT时间有相关性。色氨酸耐量试验(tryptophanetolerancetest)静注色氨酸后由肝细胞代谢测定空腹与静注后总色氨酸(T)与游离色氨酸(F)量肝硬化时FT比值异常。腹水检查(asciticexamination)腹水为淡黄色的漏出液如并发腹膜炎时则透明度降低比重增高细胞数增多利凡他实验阳性细菌培养有时阳性。如革兰阴性杆菌感染腹水鲎溶解物试验(limuluslysatetest)可阳性。渗出液与漏出液鉴别要点渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重<>Rivalta阴性阳性渗出液与漏出液鉴别要点渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液凝固性不自凝自凝蛋白总量<gL>gL有核细胞记数<×L>×L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性、淋巴细胞细菌检查无有其他系统检查(othersystemexamination)造血系统内分泌系统其他系统检查(othersystemexamination)造血系统内分泌系统造血系统(hemopoieticsystem)脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数必要时作骨髓检查疑及DIC时应作凝血消耗因子试验内分泌系统(endocriniumsystem)雄激素减少雌激素升高肾上腺皮质功能减退继发性醛固酮增多血清T、T降低及rT增高肝性糖尿病时血糖升高晚期肝功能衰竭时血糖降低。肝性脑病时可作血氨测定肝肾综合征时应作肾功能检查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时应作相应抗体等免疫学检查。影像学检查(imageologyexamination)超声波检查计算机体层摄影术(CT)磁共振成像(MRI)食管钡剂X线检查内镜检查影像学检查(imageologyexamination)超声波检查计算机体层摄影术(CT)磁共振成像(MRI)食管钡剂X线检查内镜检查超声波检查(ultrasonicexamination,US)肝硬化代偿期可见肝脏肿大回声致密。失代偿期肝脏表面凹凸不平回声增粗或结节状改变。门脉高压者可见门静脉主干内径增宽>mm脾静脉内径>mm脾大。CT肝硬化代偿期肝脏肿大晚期肝脏缩小肝门扩大和纵裂增宽左右肝叶比裂失调。肝脏密度降低增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大。磁共振成像(MRI)影象与CT相似不需要造影剂、多平面成象。确定门静脉分流形、有无静脉曲张优于CT食管钡剂X线检查(esophagusbariummealexamination)食管钡剂X线检查(esophagusbariummealexamination)胃镜下食管静脉曲张(endoscopy)肝活组织检查(biopsy)肝活组织检查(biopsy)诊断肝硬化的金标准细针GG安全但无法获得汇管区病理。采用GTruCut活检针最佳出血倾向为禁忌表Childplug分级表Childplug分级项目ABC血清胆红素(mglL)<~>血清白蛋白(gL)>~<腹水无易控制顽固营养状态良好尚可差鉴别诊断鉴别诊断肝肿大之鉴别肝肿大之鉴别如原发性肝癌所致肝肿大肝硬化合并肝癌所致肝肿大早期鉴别困难!脾肿大鉴别脾肿大鉴别特发性门静脉高压所致脾肿大慢性粒细胞性白血病所致脾肿大腹水之鉴别腹水之鉴别女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别消化道出血的鉴别消化道出血的鉴别非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡应激性溃疡胃癌食管癌食管溃疡肝性脑病昏迷的鉴别肝性脑病昏迷的鉴别与其他疾病引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病治疗治疗代偿期治疗原则力求稳定病情消除病因减少各类并发症发生一般治疗失代偿者应基本卧床休息恢复期可作力所能及的工作饮食要求高热量、高蛋白、足量维生素及限制钠的摄入。药物治疗抗纤维化药物:青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E、维生素E、干扰素。小分子物质和基因治疗:反义寡核苷酸、核酶和基因导入等是未来抗纤维化药物治疗的主要措施。药物治疗“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物失代偿或并发症之治疗失代偿或并发症之治疗黄疸消胆胺熊去氧胆酸S腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗腹水治疗腹水治疗限钠、限水少至中量腹水每日钠盐限g以下中至大量腹水每日钠盐g以下顽固性腹水每日钠盐g以下腹水量大治疗后月未见消退尿钠<mmolh,尿钠尿钾<,为顽固性腹水。水摄入量应限每日~ml稀释性低钠血症(血钠<mmolL)者应限制每日摄水量ml以内。纠正有效血循环量不足补充清蛋白腹水浓缩回输治疗性放腹水腹腔颈内静脉分流术利尿剂应用利尿剂应用具体对待循序渐进、联合用药、综合治疗。首选安体舒通和氨苯喋啶,疗效不佳加用襻利尿剂如:速尿丁尿胺。剂量因人而异从小、中剂量开始,逐渐增大。肝性胸水肝性胸水右侧多其次为双侧偶单发左侧。仅有肝性胸水而无腹水腹水患者并有胸水其性质与腹水基本同源处理原则上与腹水处理类同原发性腹膜炎原发性腹膜炎腹腔内无原发感染病灶病原菌经血、淋巴、肠壁或女性生殖系统进入腹腔而引致的腹膜炎。有发热、腹痛及腹部压痛症状但无肌卫。腹水白细胞>mm多形核白细胞>。腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好肝肾综合症肝肾综合症肝功能衰竭时突发性急性肾功能不全表现为少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠和低尿钠。发生与血管活性物质生成代谢紊乱、内毒素血症及全身血液动力学改变有关通常肾脏无严重器质性病变。预后差死亡率高早期预防有着重要意义。食管、胃底静脉曲张破裂出血肝性脑病脾功能亢进脾功能亢进末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少。骨髓像显示巨核细胞增多少数伴成熟障碍。最佳治疗是脾切除术并有门脉高压者可作脾肾分流术肝移植手术肝移植手术血清总胆红素>μmolL白蛋白<gL凝血酶原时间延长时,考虑换肝手术。预后预后不可逆的病变早期肝纤维化时可望一定程度逆转与下述因素有关酒精性血吸虫病性预后较好病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳低蛋白血症白蛋白(<gL)者愈后差顽固性腹水食管静脉曲张破裂反复出血PT延长者预后较差

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